Uro-onkologischer Jahresauftakt Sachsen-Anhalt 2016

[WernerE]

Moin Uwe,

mein Reden... dann kann man aber so früh man will die Diagnose und die Behandlung durchführen. Die zu dem Zeitpunkt nicht sichtbaren Metastasen werden den PSA wieder steigen lassen. Also Aufschub, aber keine Heilung. Bitte lies Dir die 3 Zeilen über meinem letzten Beitrag durch. Das sollte eigentlich ein Zitat sein. Hat wohl nicht funktioniert, weil ich nur den Text darstellen wollte und nicht den ganzen Beitrag von Andy.

Viele Grüße

WernerE

[RolandHO]

Ja Werner, genau diese Frage kam mir auch sofort in den Sinn, und ich bin zu der gleichen Überlegung gekommen wie du.
Für mich ist das Problem ganz aktuell, da ich nun bei 0,9 ng/ml stehe (nächste Woche neueste Werte) und vor der
Entscheidung: wann denn nun PSMA PET/CT am sinnvollsten?

In der von Andi (auch von mir herzlichen Dank für diese wunderbare Arbeit) eingestellten Vortragsfolie (s. #32) sieht man
(durch scharfes Hinsehen), dass die sehr erfolgreichen Patienten Nr. 2,3,4 einen AnfangsPSA-Wert von 4,?; 2,?; bzw 1,? hatten.
Hier scheint also das Glück vorzuliegen, dass diese Patienten tatsächlich nur den einen befallenen LK hatten, der behandelt wurde.
Während Patient Nr. 5 auch nach Behandlung des einen gefundenen LK bei PSA 1,? weiter ansteigenden PSA hatte, also bei ihm offensichtlich
- noch - nicht alles gefunden wurde.

Muss man das so sehen?

Gruß
Roland

[uwes2403]

Moin Werner und Roland.

ist das aber nicht die Crux bei jeder Bildgebung ? Man weiß doch nie sicher, ob alles entdeckt wurde - allerdings: was nicht sichtbar ist, macht wohl i.d.R. absehbar auch keine Probleme.
Ist ja auch schon was...

Grüße

Uwe

[Hvielemi]

HalloRoland,
Wichtiger als der PSA-Wert beim PET dürfte die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit sein.
Ein hochaggressives Geschehen wird man kaum mit ein paar Schnitten
kontrollieren können, während ein über die Jahre sich langsam verdoppelnder
PSA-Verlauf sehr wohl durch eine Lymphadektomie gebremst werden könnte.
Das steht so nicht in dem Vortrag, ist lediglich meine Einschätzung.
Siehe dazu aber die Bemerkungen im Vortrag zur Aussicht auf Erfolg
bezogen auf Gleasonscore und Anzahl gefundener Metastasen.

Nich zu verachten ist auch das Operationsrisiko, wie die Angehörigen
von Patient 6 erfahren mussten:

- Sekundäre retroperitoneale Lymphandeneltomie, PSA 0.07ng/ml
- 2014 PSA Anstieg mit Nachweis LK-Metastasen im tertiären vorbestrahltem Bereich
- Erneute Lymphandektomie 2015
- Exitus am 8. Postoperativem Tag durch fulminate LE (Lungenembolie)

Carpe diem!
Konrad


@Uwe
Wenn man was im Pet heute nicht sieht, ist damit keine Aussage gemacht,
ob man das nicht in einem Jahr sehe. Auch hier kommt es mehr darauf
an, ob man einen aggressiven Krebs habe, oder eben nicht.
Im Ersten Fall wird es wenig sinnvoll sein, an den gesehenen Knoten
rumzuschnippeln. Da sind systemische Ansätze angesagt.

Ich hatte zwei Jahre nach dem ersten PSMA-PET eine vollkommen andere
Metastasenpopulation, als das erste mal. Die erste Generation wurde durch
die AHT ausgelöscht, bis auf eine Einzige [4]. Wohl von der aus ging eine
weitere, raschere Metastasierung vor sich. Faustgross zwar, aber im
etsten PET noch nicht mal zu ahnen. Das ist in diesem Thread allerdings
irrelevant, da ohnehin gute Heilungsaussicht bei Lymphadektomie nur
für GS7 und weniger bestehe.

[Harald_1933]

Erfreulich, dass sich Dank Andis umfassender Informationen nun eine lebhafte Diskussion entwickelt hat. Das war und ist doch genau das, was ein so gelungenes Symposium im Sinne von Professor Schostak ausloesen sollte. Ich erinnere mich noch lebhaft an Experimente mit MR-Spektroskopie, um verdaechtige Areale aufzuspueren. Ist inzwischen schon laengst Vergangenheit, obwohl es immerhin schon hiess #kontrollwuerdiger Knoten#.

=I am not perfekt, but I am a limited edition=
(gesehen auf einem T-shirt beim Strandwandern)

Gruss aus Khao Lak

[LowRoad]

Liebe Freunde und Weggefährten,
viel Dank für eure lieben Worte! Ja, ich habe viel Aufwand in die Berichterstattung gesteckt, da ich hier über einen Kongress berichten durfte, wo die Docs mal ihren relativierenden Laien-Sprech abgelegt hatten. Nicht wissend, dass ein Spion unter ihnen weilte wurde Klartext geredet, kompakt, nicht beschönigend und zielgerichtet. Direkt bekommt man das alles noch gar nicht so mit, aber wenn man sich die Videos ein paarmal anschaut, fällt doch immer mehr auf, was der Vortragende vermitteln wollte – das habe ich dann versucht im Bericht herauszustellen. Offensichtlich aber nicht immer mit der Deutlichkeit, die erforderlich wäre.

@WernerE,
in Dr. Wawroscheks Präsentation ist vielleicht ein Statement untergegangen, der als Schlüsselinformation für die Intention der Salvage Lymphadenektomie dienen könnte:

… Das sind im Endeffekt alles bei der Primärtherapie übersehene Lymphknoten…

Nach einer operativen Entfernung der Prostata (RPE) kann es wegen unterschiedlicher Gründe zu Rezidiven kommen:

• Verbliebendes gutartiges Prostaatgewebe
• Verbliebendes malignes Tumorgewebe
• Lokoregionale Lympknotenmetastasen, die unbehandelt geblieben sind
• Weiter entfernte Lymphknotenmetastasen
• Knochenmetastasen, die bei Primärdiagnostik nicht nachweisbar waren
• …
• Kombination von oben aufgezählten Möglichkeiten

Steigt der PSA Wert nach Operation an, herrscht natürlich große Angst bei den Patienten, das ist soweit verständlich. Nur allzu gerne lassen sie sich dann dazu überreden, dass man doch erst mal abwarten sollte, denn es könnte sich ja um den ersten Fall (verbliebendes gutartiges Prostaatgewebe) handeln, der zwar durch steigende PSA Werte gekennzeichnet ist, wo der PSA Wert dann irgendwo in einen flachen Verlauf übergeht. Das wird ja hier auch immer und gerne von unserem Forumsurologen empfohlen. Das kann gut gehen, muss aber nicht! Wenn's nicht passt, hat man die Chance auf Heilung deutlich reduziert!

Ist malignes Tumorgewebe zurückgelassen worden, steigt der PSA Wert eher mit gleichbleibender Verdopplungszeit an. Üblicherweise als exponentielles Wachstum bezeichnet, wobei mir das eher nach quadratischer Zunahme aussieht?! Hier würde eine frühe Salvage-Strahlentherapie (sRT) der Prostataloge helfen. Je früher umso besser!

Haben Tumorzellen durch Lecks in der Prostata den Weg zu den benachbarten Lymphknoten gefunden, können sie dort solide Absiedlungen bilden, die aber vorerst nicht weiter aktiv metastasieren. Hier schlägt die Stunde der Operateure. Wartet man zu lange, dann mutieren diese Absiedlungen aber doch zu aktiv metastasierende Zellen, und es kann zu lymphogener und/oder hämatogener systemischer Metastasierung kommen – dann ist Heilung Geschichte! Deshalb der abschließende Hinweis von Dr. Wawroschek, früh zu intervenieren, und das PSMA-PET/CT auch schon mal bei PSA 0.5ng/ml anzudenken.

...Was leider oft beobachtet werden kann ist, dass ein Patient beispielsweise einen langsamen PSA Anstieg auf 1ng/ml postoperativ hat – man wartet ab, macht kein PET. Erst wenn es dann zu einem schnellen PSA Anstieg auf vielleicht 3 bis 4 innerhalb eines halben Jahres kommt, wird ein PET gemacht. Die zeigt dann eher viele und schwer zu erreichende Metastasen. Solche Patienten heilt man operativ nicht mehr!

Bei allen anderen Metastasierungsformen, also beispielweise Knochen, ist Heilung sowieso kein Thema mehr. Ob irgendwelche Tumorlastsenkungen, operativ, per Strahlentherapie, HiFu, Cryo oder medikamentös Vorteile bringt ist strittig. Ich denke aber schon, wobei die Intervention die Tumorlast schon sehr deutlich senken sollte. Mein Mentor, Dr. Myers, spricht von kompletter Remission, also ein PSA Wert von 0.01ng/ml. Erst dann dürfte man sich Vorteile von tumorlastsenkenden Verfahren erhoffen.

Hinweisen möchte ich noch darauf, dass ich dies als Laie skizziert habe, aus meinem Verständnis heraus, was aber weder richtig sein, noch für ein individuelles Behandlungskonzept taugen muss!

Eine zu Dr. Wawroscheks Präsentation recht gut passende Studie möchte ich dann nochmals kurz herausheben. Diese stammt von Rischke und Kollegen aus Freiburg. Hier ging es um 25 Männer die ein biochemisches Rezidiv nach RPE bekamen. 10 von 25 erhielten dann leitliniengerecht eine Salvage RT der Prostataloge. Sie erhielten dann ein Cholin-PET, das befallene Lymphknoten zeigte, die unterschiedlich per Strahlentherapie oder Operation angegangen wurden. Wichtig dabei, dass das anschließende rezidivfreie Überleben stark von der Anzahl der gefunden Knoten abhing:

• 34.9 Monate bei einem oder zwei PET positiven Lymphknoten
• 12.7 Monate, wenn mehr als zwei Lymphknoten befallen waren

Dies bestätigt sehr gut die von Dr. Wawroschek gemachten Äußerungen bezüglich der kurativen Möglichkeiten in Abhängigkeit der Anzahl der befallenen Knoten.

… “Ich muss ständig Patienten ablehnen, zur operativen Therapie. Die Patienten kommen und haben den Wunsch geheilt zu werden. Es sind in jeder Sprechstunde Patienten dabei wo ich sagen muss, ‘von dieser Art der Chirurgie profitieren sie nicht‘. Das sehen aber nicht alle Patienten, aber auch Urologen so.“

BTW: Den Wink mit dem Zaunpfahl bezüglich des nächsten Symposiums Anfang 2017 habe ich schon verstanden, aber ich würde nur zu gerne den Staffelstab weiterreichen! Bitte verlasst euch nicht darauf, dass ich so viel Energie dauerhaft in Themen stecken kann und will, die mich selbst eigentlich nicht betreffen. Im Februar 2009 erhielt ich meine Diagnose: aPSA:25, cT3a, GS:5+4, M1b (Knochenmetastasen). Von Salvage Therapien durfte ich noch nicht mal träumen! Bin aber auch noch nicht kastrationsresistent – hänge also so etwas zwischen den Welten. Diesen Zustand zu erhalten benötigt auch etwas meiner Ressourcen!

[RalfDm]

Nach einer operativen Entfernung der Prostata (RPE) kann es wegen unterschiedlicher Gründe zu Rezidiven kommen:

• Verbliebendes gutartiges Prostaatgewebe
• Verbliebendes malignes Tumorgewebe
• Lokoregionale Lympknotenmetastasen, die unbehandelt geblieben sind
• Weiter entfernte Lymphknotenmetastasen
• Knochenmetastasen, die bei Primärdiagnostik nicht nachweisbar waren
• …
• Kombination von oben aufgezählten Möglichkeiten

Hallo LowRoad,

ich habe mir erlaubt, diese schöne Übersicht in die nächste Fassung des "Ersten Rats" einzubauen, Dein Einverständnis vorausgesetzt.

Alles Gute,

Ralf

[WernerE]

Vielen Dank Andi für die nochmalige Mühe, die Du Dir gemacht hast. Ich hab`s auf jeden Fall gut verstanden. Auch, wenn es für mich nicht gut aussieht. Wohl nicht umsonst haben mir die vor einem Jahr angesprochenen Kliniken bei 3 - 5 befallenen Lymphknoten von einer Behandlung abgeraten. Dennoch werde ich nun doch noch einige Anläufe bei diversen Kliniken starten.

Viele Grüße

WernerE

[Georg_]

Ich wollte mich auch sehr für die Berichte aus Magdeburg bedanken, die ausgesprochen interessant sind. Allerdings hat mir die Aussage, dass man nach der Beseitigung von drei und mehr Lymphknoten bereits nach 12,7 Monaten mit neuen Metastasen rechnen muss einen ziemlichen Schlag versetzt. Ich dachte nach der Beseitigung der befallenen Lymphknoten wäre man aus dem gröbsten raus.

Georg

[MD Weiss]

Ich dachte nach der Beseitigung der befallenen Lymphknoten wäre man aus dem gröbsten raus.

Sehr geehrte Herren,

die Erwartungen in eine Lymphknotenentfernung (z.B. LKD) bei einem Rezidiv sollten sie nicht zu hoch ansetzen. Das Problem sind auch die damit verbundenen Risiken. So kommen leider nicht alle Patienten für ein solches Vorgehen in Betracht. Sie müssen dies interdisziplinär bewerten und gerade auch den internistischen Status mit einbeziehen. Bei multimorbiden Patienten oder bei ausgeprägter KHK sind sicherlich auch Grenzen gesetzt. Eine detaillierte Risiko-Nutzen Analyse sollte bei diesen Patienten vorangestellt sein. Im Zweifel wäre dann eine Strahlentherapie die bessere Option.

Wir brauchen hier mehr Daten / Studien um eine allgemeine Aussage treffen zu können.

MfG
MD Weiss

[WernerE]

@ Georg: Die 12,7 Monate sind in der Tat ernüchternd, ich hatte das aber so ähnlich erwartet, da ich bis dato keine Klinik gefunden habe, die mir zur weiteren örtlichen Behandlung geraten hat.

@ MD Weiss: Danke für die Aussage, dass im Zweifel eine Strahlentherapie die bessere Option ist. Das war mir bislang nicht so klar.

Viele Grüße

WernerE

[Hvielemi]

@ Georg: Die 12,7 Monate sind in der Tat ernüchternd, ...

Das ist relativ: Mir wäre ein Jahr ein traumhafter Therapieerfolg.

@ MD Weiss: Danke für die Aussage, dass im Zweifel eine Strahlentherapie die bessere Option ist. Das war mir bislang nicht so klar.

So klar ist das nicht.
Wie man in der Primärtherapie verschiedene Verfahren gegeneinander abwägt,
ist das auch in der Sekundärtherapie. Solange noch Aussicht auf Heilung besteht,
wird man aggressiver und mit höheren Risiken therapieren, als wenn es um Palliation geht.
Man beachte das Schicksal von "Patient 6". Der hätte wohl eine Strahlentherapie überlebt,
vielleicht nicht geheilt zwar, aber immerhin.


Carpe diem!
Konrad

[MD Weiss]

Das ist relativ: Mir wäre ein Jahr ein traumhafter Therapieerfolg.
So klar ist das nicht.
Wie man in der Primärtherapie verschiedene Verfahren gegeneinander abwägt,
ist das auch in der Sekundärtherapie. Solange noch Aussicht auf Heilung besteht,
wird man aggressiver und mit höheren Risiken therapieren, als wenn es um Palliation geht.
Man beachte das Schicksal von "Patient 6". Der hätte wohl eine Strahlentherapie überlebt,
vielleicht nicht geheilt zwar, aber immerhin.
Carpe diem!
Konrad

Exakt dies ist die Schwierigkeit. Darum können Sie keine allgemeinverbindliche Aussagen treffen, sondern müssen dies auf den Einzelfall beziehen.

Bei einem sonst gesunden 60 jährigen Patienten mit einer theretischen Lebenserwartung 10+ wird die Risikobwertung sicherlich anders aussehen als bei 75 jährigen mit allerhand Nebenerkrankungen.

MfG

MD Weiss

[Georg_]

Im Zweifel wäre dann eine Strahlentherapie die bessere Option

Vielen Dank Herr Weiss, aber wenn die Lymphknotenmetastasen mit Strahlentherapie behandelt wurden bleibt es ja offenbar doch bei den 12,7 Monaten. Die Studie von Rischke und Kollegen aus Freiburg machte zwischen Operation und Strahlentherapie keinen Unterschied, so wie Andi sie hier zitiert.

Die Nebenwirkungen einer IMRT Bestrahlung des Beckens sind teilweise erheblich.

[MD Weiss]

aber wenn die Lymphknotenmetastasen mit Strahlentherapie behandelt wurden bleibt es ja offenbar doch bei den 12,7 Monaten

Diese Zahl besitzt zwar eine gewisse Aussagekraft, um sie aber eindeutig interpretieren zu können müsste man die Studie im Detail kennen (z.B. Alterstruktur der 25 Patienten usw.).

Fakt ist, auch eine Bestrahlung geht mit Nebenwirkungen einher. In wie weit Sie also von einer Sekundärtherapie profitieren, muss, wie bereits erwähnt, auf den Einzelfall bezogen werden.

MfG

MD Weiss