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SBRT for oligometastatic recurrence

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    SBRT for oligometastatic recurrence

    Nachdem ich vor kurzer Zeit ein kleines Review zur Frage der Behandlung oligometastatischer Erkrankung bei Primärdiagnose eingestellt hatte, bleibt noch die Frage offen, ob solch ein Vorgehen, d.h. lokale Therapie einzelner bei der Rezidivdiagnostik gefundener Metastasen, Sinn macht. Auch in dem ersten Review wurde diese Frage schon von Betroffenen aufgeworfen, und ich hatte darauf hingewiesen, dass ein Primärstadium bzw. die Rezidivsituation unterschiedlich zu handhaben sind. Glücklicherweise ist mir dazu kürzlich ein gut gemachtes Review meines Freundes Allen Edel über den Weg gelaufen, welches ich versucht habe zu übersetzen, damit wir für den Rezidivfall auch ein paar Vorstellungen haben, wie wir uns verhalten könnten, und natürlich auch warum.

    Hier also die Übersetzung, das Originalreview, mit interessanten Kommentaren erschien wieder mal im Infolink[1]:


    "Obwohl die Theorie der Existenz eines vorübergehend stabilen oligometastatischen Stadiums beim Prostatakrebs mehr als 20 Jahre alt ist, bleibt es unklar, ob die Anwendung einer Strahlentherapie (oder auch anderer Formen gezielter Behandlung) einen kurativen oder die Progression verzögernden Vorteil hätte, wenn in der Rezidivdiagnostik nur wenige Metastasen erkennbar wären. Alle diesbezüglichen Studien dazu waren bisher sehr kleine Einzelinstitutsstudien, bei denen eine Randomisierung, eine Kontrollgruppen, und auch eine grundsätzlich einheitliche Behandlung fehlte. Ost und Kollegen haben viele vorhandene Daten in einer Meta-Analyse[2] zusammengeführt, wobei sie sich auf diejenigen Patienten konzentrierten, bei denen nur wenige Metastasen im Rezidivstadium mit SBRT [Stereotactic Body Radiotherapy, z.B. mittels CyberKnife] behandelt wurden. Hier die Daten:

    Insgesamt konnten 119 Patienten aus sechs Studien mit den folgenden Eigenschaften identifiziert werden:
    • Bei Rezidivdiagnostik wurden nicht mehr als drei Metastasen nach einer zuvor durchgeführten radikaler Behandlung identifiziert.
    • Gefunden wurde: eine Metastase bei 72% der Patienten, zwei bei 19% Prozent und drei bei 9%
    • Insgesamt wurden 163 Metastasen diagnostiziert
    • Die mittlere Zeit von zwischen Lokaltherapie und Rezidivdiagnose betrug 4,7 Jahre


    Die Metastasen waren zu 60% Lymphknotenmetastasen, zu 36% Knochenmetastasen und zu 4% viszerale Metastasen
    Der Nachweis der Metastasen erfolgte bei 77% der Patienten über ein Cholin-PET/CT, bzw. bei 20% über ein FDG-PET/CT und nur bei 3% der Patienten durch eine nicht näher spezifizierte MRT Bildgebung.

    Der durchschnittliche PSA Wert bei Diagnose lag bei 4,0ng/ml, mit einer Verdopplungszeit von 5,6 Monaten.
    Eine adjuvante ADT [Testosteronentzugstherapie] wurde in der Hälfte der Fälle über einen mittleren Zeitraum von 2 Monaten durchgeführt.
    Patienten, deren ADT im Vorlauf länger als 12 Monate durchgeführt wurde, wurden ausgeschlossen. Ebenso diejenigen, deren ADT bei Rezidivdiagnose weitergeführt wurde.
    Als Primärtherapie wurde eine radikale Prostatektomie (RPE) in 18%, eine Strahlentherapie (RT) in 25% und eine Kombination aus RPE und Salvage-RT in 57% der Fälle angewandt.

    Die mittlerer Nachbeobachtungszeit nach SBRT Behandlung der Metastasen betrug 3 Jahre:
    • In dieser Zeit wurden bei 61% der Patienten Fernmetastasen festgestellt, mit einem entsprechenden progressionsfreien Überleben von 31% nach 3 Jahren, und 15% nach 5 Jahren.
    • Die mittlere progressionsfreie Überlebenszeit für Fernmetastasen betrug 21 Monate.
    • 70% der Patienten hatten drei oder weniger Metastasen zum Zeitpunkt der Progression.
    • Die mittlere Zeit bis zur Einleitung einer palliativen ADT betrug 28 Monate.
    • Etwa die Hälfte der Patienten erhielt eine zweite SBRT Behandlung.


    Die Progressionsfreiheit der lokal behandelten Metastasen betrug 93% nach 3 Jahren und 92% nach 5 Jahren und war signifikant höher bei höherer SBRT Dosierung. Progress trat im Mittel nach 18 Monaten auf, wenn keine begleitende ADT eingesetzt wurde, und nach 25 Monaten mit einer begleitenden ADT. Diese Differenz ist aber statistisch nicht relevant.

    Das Gesamtüberleben betrug 95% nach 3 Jahren und 88% nach 5 Jahren

    Die späte Grad 2 gastrointestinale Toxizität betrug 3%, ohne Beschreibung höherer Toxizitäten.

    Beurteilung:
    Die auf die Metastasen gerichtete SBRT Behandlung hat eine ausgezeichnete Wirkung auf die Beseitigung der spezifischen Metastasen, auf die sie gerichtet war, mit bemerkenswert geringer Toxizität. Doch konnte das die Progression nicht stoppen, außer in 15 Prozent der Patienten, zumindest nach 5 Jahren, und vermutlich in weniger Fällen, wenn man eine längere Nachverfolgungszeit berücksichtigen würde. Die Frage die daraus resultiert ist, hat die Behandlung das Krebsgeschehen verlangsamen können, so dass viele zusätzliche Monate und vielleicht Jahre des Überlebens, insbesondere des symptomfreien Überlebens, daraus resultieren? Schließlich waren wir ja auch froh, ein paar Monate zusätzliche Überlebenszeit durch die neuesten Medikamente wie Xtandi, Zytiga und Jevtana zu generieren. Für fast 2 Jahre gab es keine Fernmetastasen bei diesen unter genauer Beobachtung stehenden Patienten, und selbst dann, war die metastatische Last niedrig. Auch gab es fast kein Toxizitätsrisiko. Sollte die routinemäßige SBRT Behandlung von oligometastatischen Rezidivstadien die neue Standardbehandlung werden?

    Das ist eine sehr schwer zu beantwortende Frage, auch mit den gepoolten Daten aus dieser Studie. Das Problem ist, dass wir nicht wissen, was geschehen wäre, wenn die untersuchten Patienten nicht lokal behandelt worden wären. Hatten diese Patienten vielleicht nur einen langsamen Krankheitsfortschritte, oder erschien dies nur so, weil sie so eng mit fortgeschrittener Bildgebung ab einem sehr frühen Zeitpunkt beobachtet wurden (lead-time bias / Vorlaufzeit Verzerrung)?"


    To be continued...
    Who'll survive and who will die?
    Up to Kriegsglück to decide

    #2
    Hallo Andi,

    Du legst den Finger in die Wunde. Mit genau diesem Problem schlage ich mich z.Z. herum. Eine einzige Knochenmetastase, LWK2, wurde als aktiv festgestellt. Hält Zytiga die Entwicklung auf oder lieber eine lokale Bestrahlung?
    Nun ja, die Entscheidung ist noch nicht gefallen.
    Allerdings ist die herrschende Meinung gegen lokale Behandlungen, wenn metastasiert. Aber eine Überlegung ist es schon Wert, solange die summierte Strahlenbelastung mich nicht umbringt bzw. die Knochenmarksreserven auffrist.

    Das gleiche gilt natürlich auch für viszerale Metastasen. Die einen behandeln die Lebermetas lokal, die anderen lehnen das ab (keine belastbare Studienlage). Aber Lebermetas unbehandelt, bringen einen ziemlich schnell um.

    Herzliche Grüße

    MalteR

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      #3
      Bei der Oligo.Knochenmetastasierung geht (Kongress DGU 2015) aber der Trend doch stark zur gezielten Bestrahlung.
      Gerade weil in diesem Falle die Nebenwirkungen absolut minimal sind und das Schlimmste, was passieren kann ist, das
      es nicht genutzt hat .........
      ----------------------------------------------------------
      Meine Kommentare stellen keine verbindliche Auskunft dar,
      sondern spiegeln meine PERSÖNLICHE Meinung und Erfahrung
      wider und können keine direkte Beratung und Behandlung
      vor Ort ersetzen

      Gruss
      fs
      ----------------------------------------------------------

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        #4
        hierzu auch interessant die von Andi hier im Januar eingestellten links
        zu Vorträgen von Dr. Kwon (in #33) und Dr. Wenz (in #37)
        Meine Werte grafisch bei myprostate: hier
        PSA Verlauf unter Metabloc und Metformin: hier #253

        Kommentar


          #5
          Hallo FS,

          und wie sieht das aus, wenn 5 Lymphknotenmetastasen per PSMA-PET-CT gefunden worden und nur 3 behandelbar sind?

          Und natürlich ein herzliches Danke an Andy für den interessanten Bericht.

          Viele Grüße

          WernerE

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            #6
            Das hängt von der Lokalisation ab ... ich habe Patienten, die sich dann, weil sehr jung, für eine
            operative Entfernung der LK entschieden haben ... und eine gewisse Zeit Ruhe hatten
            (habe da zB einen 50jährigen im Auge mit Gleason 8, 6 Jahre durch Lokaltherapien
            Hormontherapiefrei - das ist aber sicher nicht regelhaft so)
            Die stereotaktische Bestrahlung zielt auch mehr auf einzelne Knochenmetastasen ab, welche eigentlich
            immer zu behandeln sind.

            Generell muss beim oligometastasierten Patienten immer sehr, sehr individuell, maßgeschneidert und mit Fingerspitzengefühl
            agiert werden. Es gibt hier keine fest gefahrenen Routen ("Hat bei meinem Nachbar auch funktioniert" o.ä.)
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            Meine Kommentare stellen keine verbindliche Auskunft dar,
            sondern spiegeln meine PERSÖNLICHE Meinung und Erfahrung
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            vor Ort ersetzen

            Gruss
            fs
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              #7
              Mein lieber Malte,
              ja, sicher, das ist ein fortwährendes Problem für Patienten, die nach erfolgloser Primärtherapie überlegen, wie es denn weiter gehen könnte. Ich muss aber hier warnen, nicht jede Rezidivsituation kann und sollte als oligometastastisch angesehen werden – da bestimmt leider oft Wunschdenken das Vorgehen.

              Wie du weißt, bin ich mit deinem Schicksal besonders verbunden, und freue mich natürlich, wenn du jetzt einen Weg mit Abiraterone/Dexamethasone und Prof. Baum gefunden hast, der Sinn macht. Da hatten wir ja in der Vergangenheit auch schon mal unterschiedliche Ansichten.

              Chemoembolisation der Leber… da fällt mir eine Geschichte ein: Im Wartebereich von Prof. Vogl (UK Frankfurt/M), bei dem ich wegen der MRT gesteuerten Biopsie war, traf ich eine Familie aus Australien, die genau dies wegen HCC (Hepatocellular Carcinoma) hat durchführen lassen. Ich unterhielt mich mit ihnen – sie setzten so viel Hoffnung in diese Therapie. Auf Nachfrage erklärte mir Prof. Vogl die Vorgehensweise und bot mir auch an, dass an meiner Prostata durchzuführen, wenn sich ein Lokalrezidiv bestätigen sollte. Bei Leberkrebs ist es wohl zwischenzeitlich ein bewährtes Verfahren, aber bei PCA? Wie bekannt, war die Biopsie negativ, und ich musste mich nicht entscheiden – uff.


              Roland,
              danke für die Ergänzung und die passenden Links! Schön, dass meine Beiträge doch gelesen werden, und man sich sogar daran erinnert! Da habe ich oft Zweifel.

              Dr. FS,
              denke auch, dass hier vorrangig Knochenmetastasen gemeint sind. Das man diese eigentlich gut und frühzeitig bestrahlen könnte, ist aber auch noch nicht Standard! Da muss man schon sehr aufdringlich werden, um eine asymptomatische Knochenmetastasen behandelt zu bekommen. Ja, ich berichte aus eigener Erfahrung!

              Interessant ist auch, dass wohl gerade die Hochdosis-Einzeitbestrahlung hier Vorteile hat. Die Wirkung auf Zellulärer Ebene ist etwa anders, als bei normaler Fraktionierung. Offensichtlich kommt es nur bei Hochdosisbestrahlung zu einem Abscopal Effekt. Man kann diesen Effekt eventuell auch noch weiter verstärken. Zum Einstieg vielleicht das Review von Finkelstein (Combining Immunotherapy and Radiation for Prostate Cancer)

              Werner,
              die Behandlung von verdächtigen Lymphknoten kann hilfreich sein. Ob operativ oder durch Strahlentherapie, das muss man im Einzelfall prüfen. “Nicht behandelbar“ ist halt auch immer relativ. Der eine Arzt wird es so sehen, ein anderer vielleicht anders. Bevor ich das ganz aufgebe, würde ich sicher eine Zweit- oder Drittmeinung einholen.


              In Kürze dann Part-2 von Allens interessantem Review...
              Who'll survive and who will die?
              Up to Kriegsglück to decide

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                #8
                Lieber LowRoad

                danke für die Ergänzung und die passenden Links! Schön, dass meine Beiträge doch gelesen werden, und man sich sogar daran erinnert! Da habe ich oft Zweifel.
                q.e.d.

                Die Worte quod erat demonstrandum (lat. für „was zu zeigen war“), im Deutschen meist gleichgestellt mit „was zu beweisen war“, schließen traditionell einen logischen oder mathematischen Beweis ab, häufig in der abgekürzten Form q. e. d.
                Winfried

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                  #9
                  SBRT for oligometastatic recurrence – Part-II

                  “Einige [Forscher] vertreten die Theorie, dass es eine Art von langsam metastasierendem Prostatakrebs gibt, welcher in solchen Studien selektiert würde – in dieser Prostatakrebs Rezidivsituation mit nur wenigen Metastasen wäre es demnach nur ein Merkmal dieser besonderen Art, und die damit verbundene langsame Progression wäre nicht durch die lokale Behandlung der Metastasen verursacht. Beispielsweise haben wir ja auch in der CHAARTED Studie beobachten können, dass eine metastasierte Erkrankung mit relativ wenigen Metastasen anders auf Docetaxel und ADT reagiert, im Vergleich zu einer weitreichenden Metastasierung. Eine andere Studie[3] konnte zeigen, dass es eine MikroRNA gibt, die zwischen dem oligometastatischem Typ und der polymetastatischen Erkrankung unterscheiden könnte. Das deutet auf einen speziellen Phänotyp hin, der einer oligometastatischen Behandlung besonders zugänglich sein könnte. Wenn sich das bestätigt, werden wir vielleicht irgendwann in der Lage sein, Biomarker zu identifizieren, um Patienten zielgerichtet therapieren zu können.

                  Auf der anderen Seite konnte kürzlich festgestellt werden[4], dass Krebs sich oft von Metastase zu Metastase verbreitet, was die Hypothese stärken würde, dass die Behandlung von oligometastatischen Rezidiven in praktisch allen Fällen zumindest teilweise wirksam sein könnte. Um herauszufinden, welche Annahme nun eher zutrifft, würden klinische Studien erforderlich sein. Fast alle Studien mit SBRT bei oligometastatischer Metastasierung sind sehr klein, und haben in Europa stattgefunden. Ich habe keine Kenntnis von einer entsprechenden geplanten klinischen Studie in den USA. Es gibt nur wenige Phase II Studien: aus Spanien[5], Deutschland[6], Kanada[7] und Belgien[8].

                  Da die meisten der erfassten oligometastatischen Läsionen in den Beckenlymphknoten gefunden wurden, gibt es eine besondere Möglichkeit der Behandlung. Dabei wird das gesamte Becken mit den darin befindlichen Lymphknoten, und nicht nur einzelne bildgebend positive Knoten, behandelt. Dies wurde in etwa 40% der Fälle durchgeführt, denn es könnten Mikrometastasen im Becken Lymphsystem vorhanden sein, die für eine Bildgebung noch zu klein sind. Dieses Gebiet wird in der Regel nicht während der primären Strahlentherapie oder während der adjuvanten oder salvage Strahlentherapie [nach RPE] behandelt. Es könnte in einigen Fällen möglich sein, wenn die vorherige Strahlentherapie nicht zu großräumig durchgeführt wurde, oder sie vor langer Zeit erfolgte, und anatomische Überlegungen dies erlauben. Bei neueren Analysen von Rusthoven[9] und Abdollah[10] fand sich ein Überlebensvorteil, wenn die ganze Beckenregion bestrahlt wurde (Bestrahlungsart war nicht spezifiziert), aber Kaplan[11] konnte bei solchem Vorgehen keinen Nutzen finden. Die Salvagebestrahlung des gesamte Beckenbereiches mit einer SBRT bei rezidivierenden Patienten mit positiven Lymphknoten muss, um ausreichend valide Rückschlüsse ziehen zu können, noch an einer ausreichenden Zahl von Patienten erkundet werden.

                  Mit einer wachsenden Zahl von bildgebenden Möglichkeiten der neueren Generation von PET-Scans (zB. 11C-Cholin, 68Ga-PSMA, PET/MRI, etc.), kann es zunehmend möglich werden, fortgeschrittenen rezidivierenden Prostatakrebs mit oligometastatischer Metastasierung zu erkennen. Auch stehen immer mehr SBRT Behandlungszentren zur Verfügung, und die Behandlungen sind zeitlich kurz (in der Regel 1-3 Fraktionen), relativ preiswert, und anscheinend sehr sicher. Solange Patienten mit angemessen Erwartungen in diese Behandlung gehen, was bedeutet, dass die Behandlung die Progression verzögern könnte, aber sicher nicht heilen wird, ist es schwer, gegen die Anwendung zu argumentieren.“


                  Eigene Anmerkungen:
                  Soweit Allen Edel, der hier eine gute Zusammenfassung des Dilemmas der Rezidivpatienten beschrieben hat. Wo legt man nun seine Chips ab, auf Rot oder Grün, um eine Analogie zu bemühen. Will sagen, geht man in einer Rezidivsituation aktiv das Geschehen an, oder neigt man dem z.B. auch von Prof. Schostak so vehement vertretendem Argument, dass man dann erst bei Komplikationen, also z.B. Schmerzen, intervenieren müsste? Wer mich kennt, weiß, wohin ich tendieren würde, denn für mich ist die Evidenz einer aktiven Herangehensweise schon deutlich erkennbar, und solange es keinen Gegenbeweis gibt, werde ich mich so verhalten.

                  Zu bedenken wäre aber unbedingt, dass eine streng kontrollierte Rezidivsituation meist mit der Diagnose einzelner Läsionen einhergeht. Das ist aber nicht immer mit oligometastatischer Erkrankung gemeint! Als Anhaltspunkt kann vielleicht der Erfolgt der Strahlentherapie auf diese wenigen Metastasen angesehen werden. Fällt der PSA Wert nach Behandlung deutlich (>50%) ab, und verbleibt auch zumindest für 6-12 Monate niedrig, könnte das ein Hinweis auf eine oligometastatische Situation geben. Muss man immer wieder nachbehandeln, und es stellt sich trotzdem nur geringes Ansprechen und eine kurze progressionsfreie Zeit ein, so ist die Krankheit wahrscheinlich doch eher disseminiert (gestreut) – eine systemische Therapie erscheint dann eher sinnvoll.

                  Darüber hinaus gibt es noch ein weiteres Zeitfenster, wo gezielte Therapie einiger weniger Läsionen nützlich sein könnte. Das ist der Zeitpunkt der entstehenden Kastrationsresistenz. Diese bildet sich nicht systemisch, sondern auch erstmal nur in einzelnen Läsionen. Hier ist die Forschung aber noch deutlich weiter zurück, als bei Primär- bzw. Rezidivsituationen, womit die Evidenz dünn, die Risiken größer sind.

                  --------------------------------------------------------------------------------------------
                  [1]: Allen Edel; SBRT for oligometastatic recurrence
                  [2]: Piet Ost; Progression-free Survival Following Stereotactic Body Radiotherapy for Oligometastatic Prostate Cancer Treatment-naive Recurrence: A Multi-institutional Analysis
                  [3]: Weichselbaum et al.; MicroRNA Expression Characterizes Oligometastasis(es)
                  [4]: NATURE; The evolutionary history of lethal metastatic prostate cancer
                  [5]: NCT02192788; Phase II Study of SBRT as Treatment for Oligometastases in Prostate Cancer
                  [6]: NCT02264379; Percutaneous High-dose Radiotherapy in Patients With Oligometastases of Prostate Carcinoma (Oli-P)
                  [7]: NCT01446744; Stereotactic Ablative Radiotherapy for Comprehensive Treatment of Oligometastatic Tumors (SABR-COMET)
                  [8]: NCT01558427; Non-systemic Treatment for Patients With Low-volume Metastatic Prostate Cancer;
                  [9]: Rusthoven; The Impact of Definitive Local Therapy for Lymph Node-Positive Prostate Cancer: A Population-Based Study
                  [10]: Firas Abdollah; Impact of Adjuvant Radiotherapy on Survival of Patients With Node-Positive Prostate Cancer
                  [11]: Joshua R. Kaplan; Patterns of care and outcomes of radiotherapy for lymph node positivity after radical prostatectomy
                  Who'll survive and who will die?
                  Up to Kriegsglück to decide

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                    #10
                    Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
                    Darüber hinaus gibt es noch ein weiteres Zeitfenster, wo gezielte Therapie einiger weniger Läsionen nützlich sein könnte. Das ist der Zeitpunkt der entstehenden Kastrationsresistenz. Diese bildet sich nicht systemisch, sondern auch erstmal nur in einzelnen Läsionen.
                    Für diese Annahme liefere ich ein Beispiel:

                    Meine im PET vom Juli 2012 gesehenen Metastasen wurden im Verlaufe der folgenden AHT-Periode vernichtet, mit Ausnahme des obersten, in Bild [4] gezeigten Knotens. Dieser hat die AHT so gut wie unverändert überlebt. Somit muss von diesem aus die weitere Metastasierung stattgefunden haben. Die Filiae befinden sich ausschliesslich entlang den Lymphbahnen oberhalb dieses Knotens, bis hinauf hinters Schlüsselbein.
                    Ob allerdings die Bestrahlung dieses Knotens vor drei Jahren diese Sekundärmetastasierung verhindert hätte, oder ob diese schon damals längst unterwegs war, kann nur aufgrund der extrem kurzen Verdoppelungszeit von PSA und Volumen vermutet werden.

                    Nein, ich gräme mich nicht, damals den vielleicht falschen Entscheid getroffen zu haben. Diese Anekdote soll lediglich verdeutlichen, dass durch Tumormassenreduktion die Wahrscheinlichkeit einer Kastrationsresistenz reduziert werde.
                    Ist die aber im PSA-Verlauf bereits sichtbar, wird der Zug schon abgefahren sein.

                    Die genetische Suche nach den Proliferationwegen ist spannendes Forschungsfeld, von dessen Ergebnissen ich nicht mehr profitieren werde.
                    Carpe diem!
                    Konrad



                    PS@LowRoad
                    Deine Beiträge lese ich stets mit hohem Interesse.
                    Ausser Anekdotisches wie oben, weiss ich aber meist nichts beizutragen.
                    So wird es Vielen gehen. Das geringe Echo bedeutet also nicht zugleich
                    Desinteresse. Bitte bleib dran, sonst liest, versteht und vermittelt niemand
                    die aktuelle Literatur.
                    Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                    [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                    [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                    [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                    [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                    [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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                      #11
                      Radiation Extends PFS in Recurrent Oligometastatic Prostate Cancer

                      CHICAGO - Eine hochdosierte, präzise Strahlentherapie zur Behandlung von ein bis drei metastasierten Läsionen verlängert signifikant das progressionsfreie Überleben (PFS) im Vergleich zur alleinigen Beobachtung bei Männern mit rezidivierendem Prostatakrebs [nach primärer Therapie mit kurativer Intention]. Dies geht aus einer prospektiven Phase-2-Studie hervor.

                      "Es existiert eine Hypothese, dass die ersten wenigen Absiedelungen den Weg für weitere Metastasen ebnen könnten. Wenn wir alle nachweisbaren Krankheitsherde früh genug behandeln könnten, wären wir möglicherweise in der Lage, eine langfristige Kontrolle zu erreichen oder im besten Fall Patienten mit einer frühen metastasierenden Erkrankung zu heilen.“

                      "Wir haben festgestellt, dass die stereotaktische ablative Bestrahlung - manchmal als SBRT bezeichnet - bei oligometastatischem Prostatakrebs nach 6 Monaten signifikante Vorteile hinsichtlich der Progressionsfreiheit bietet…"

                      Studiendesign:
                      Die Studie "Beobachtung versus stereotaktischer ablativer Bestrahlung bei oligometastatischem Prostatakrebs" (ORIOLE) untersuchte 54 Männer mit ein bis drei metastasierten Läsionen mit einer Größe von ≤5cm, die randomisiert entweder für eine SBRT oder einer abwartende Beobachtung für 6 Monate ausgesucht wurden. Sechsunddreißig Männer wurden der SBRT-Gruppe zugeordnet, und die übrigen 18 Patienten wurden dem Beobachtungsarm zugeordnet.

                      SBRT ist eine Form der hochpräzisen Krebstherapie, die in nur einer oder wenigen Behandlungssitzungen wesentlich höhere Strahlendosen in das Tumorvolumen einbringt.

                      "Unser primärer Endpunkt war das Fortschreiten der Krankheit nach 6 Monaten", stellte Phillips fest. Die Progression wurde definiert als:
                      • ein Anstieg des PSA Wertes um >25% gegenüber dem NADIR, zumindest aber um ≥2ng/ml;
                      • Nachweis neuer Metastasen durch konventionelle Bildgebung;
                      • Verschlechterung der Symptome im Zusammenhang mit metastasiertem Prostatakrebs; oder
                      • Einleitung einer Hormontherapie aus irgendeinem Grund.


                      Nach 6 Monaten hatten:
                      • 19% der Patienten im SBRT-Arm kein Fortschreiten der Erkrankung erlebt, verglichen mit
                      • 61% im Beobachtungsarm


                      "dies ist klinisch sehr vielversprechend", stellte Phillips fest.

                      Zusätzlich wurden 35 der 36 mit SBRT behandelten Männer zu Studienbeginn und erneut nach 6 Monaten einer experimentellen Bildgebungstest (PSMA-PET) unterzogen. Phillips erklärte, dass PSMA in Prostatakrebszellen stark exprimiert wird; Mithilfe eines Radiotracers können Ärzte Läsionen identifizieren, die bei der herkömmlichen Bildgebung möglicherweise übersehen oder unterschätzt würden.

                      Patienten, bei denen alle durch ein PSMA-PET im Vorfeld erkannten Läsionen mit Strahlung behandelt wurden, wurden als "vollständige Konsolidierung" eingestuft, während bei PSMA-PET-Scans zu Studienbeginn mindestens eine zusätzliche Läsion [gegenüber klassischer Bildgebung wie CT und/oder Knochenszintigraphie] festgestellt wurde, nur eine "Teilkonsolidierung" erreicht wurde.

                      Die Ergebnisse dieser Untergruppenanalyse zeigten, dass Männer, bei denen alle bekannten Läsionen im Vorfeld bestrahlt wurden, nach 6 Monate signifikant weniger neue metastatische Läsionen aufwiesen als Männer in mit einer Teilkonsolidierung. Es scheint so, als ob eine SBRT die Entwicklung neuer Metastasen auch außerhalb der von uns behandelten Gebiete verhindert ", stellte Phillips fest.
                      Das PFS war bei Patienten, die eine vollständige Konsolidierung der Läsionen erreichten, fast fünfmal höher als bei Patienten, deren PSMA-PET-Scans zusätzliche Läsionen aufwiesen, fügte er hinzu.

                      Die Forscher beobachteten auch 3 Monate nach der Behandlung im Vergleich zum Ausgangswert signifikant mehr Aktivität und Veränderungen des Immunsystems im SBRT-Arm, wohingegen bei Männern im Beobachtungsarm keine Veränderung des Immunsystems auftrat.

                      "Dies deutet darauf hin, dass die SBRT eine systemweite Immunantwort auslöst, die in ihrem Umfang dem entspricht, was wir nach einer Impfung sehen", stellte Phillips fest. Später erklärte er Medscape Medical News, dass Strahlung die DNA in Krebszellen schädigt und beim Absterben dieser Zellen Material, einschließlich Mutationen, in das System freigesetzt wird, wodurch das Immunsystem gegen den Tumor vorbereitet werden könnte.

                      In dieser Analyse zeigten Männer, die vor der SABR mindestens eine Hochrisikomutation hatten, Ergebnisse, die Männern im Beobachtungsarm entsprachen, während Männer, die keine Hochrisikomutationen hatten, mit der SABR signifikant besser abschnitten als Männer im Beobachtungsarm .

                      "Das ist hypothetisch, aber es ist vielversprechend, dass es messbare Basisfaktoren geben könnte, die uns bei der Entscheidung helfen, welche Patienten von diesem Ansatz profitieren und welche mit alternativen Behandlungsstrategien besser bedient werden können", schloss Phillips.

                      Ein relativ neuer Ansatz
                      Bridget Koontz, MD, Duke Cancer Institute, Durham, North Carolina, stellte auf Anfrage von Medscape Medical News fest, dass die Verwendung von SBRT bei dieser speziellen Patientenpopulation immer noch ein relativ neuer Ansatz ist und die zusätzliche Verwendung von PET-Bildgebung Forschern dies ermöglichte ein besseres Verständnis der Biologie des metastasierten Prostatakrebses zu erlangen.

                      "Ich denke, Sie sehen, dass durch die Behandlung aller bekannten Metastasen bei Patienten, die wirklich nur wenige Metastasen hatten, kein lebensfähigerer Tumor mehr vorhanden war. Wenn Sie also alles behandeln und nichts mehr zu verbreiten oder zu wachsen übrig ist, dann Sie werden ein erweitertes PFS sehen ", bemerkte Koontz.

                      Dies ist auch der Grund, warum bei Patienten mit verbliebender Resterkrankungen die Krankheit weiter voranschritt und neue Metastasen verursachte, fügte sie hinzu.

                      "Das war auch sehr interessant - es waren nicht nur die bekannten Metastasen, sondern es verzögerte zusätzliche Metastasen, sodass durch die Behandlung einer Metastase nicht neue Metastasen entstehen können", betonte Koontz.

                      "Und dies ist die erste Studie, die Hinweise auf die biologische Grundlage für die Behandlung dieser Metastasen liefert - es gibt also zumindest einige Belege für die bisherige Hypothese", sagte sie.


                      My take on this:
                      Die Behandlung von einzelnen Läsionen, ist bei PCA Patienten, zumindest bei denen hier im Forum, eine äußerst populäre Angelegenheit. Wie auch in der Studie erkennbar, setzt das eine aussagekräftige Bildgebung, heute eigentlich immer ein PSMA-PET, voraus. Dann werden einige wenige Läsionen einer Stereotaktischen Strahlentherapie (SBRT) unterzogen. Vorteile für den Patienten können, entsprechend der Studie nur ausgemacht werden, wenn:

                      • Es insgesamt nicht mehr als 3 Läsionen gibt
                      • Der Krebs keine Hochrisikomutation ausweist, was auch immer man darunter versteht


                      Die beschriebenen Vorteile bestehen aus einer Verzögerung der Neubildung von Läsionen, und das ist der eigentlich aufregende Sachverhalt: Ausschalten von Läsionen könnte das Fortschreiten der Metastasierung verzögern! Als Grund wird in der Studie eine Immunantwort (-> Abscopal Effect) als Ursache für möglich gehalten, da es einen irgendwie geartete Immunantwort auf die Behandlung gegeben hat. Das ist natürlich eine Idee, die ich aber noch nicht so ganz schlüssig finde, denn zurückblickend, haben die PD-1/PD-L1 Inhibitors beim Prostatakarzinom keine nachhaltige Verbesserung des Ergebnisses gebracht. In diesem Zusammenhang sind aber noch sehr viele Studien unterwegs, die in den nächsten Jahren mehr Klarheit bringen werden, ob und für wen diese Checkpoint-Inhibitors sinnvoll sein könnten.
                      Schlüssiger für mich ist deshalb die deutliche Reduktion der Tumormasse, die dann auch weniger Zellen in die Lymphe bzw. Blutbahn abgibt, wodurch es zu weniger neuen Absiedelungen kommt.

                      Ein weiterer kritischer Punkt ist, dass hier nicht gegen SOC (Standard of Care) verglichen wurde, sondern nur gegen passives Beobachten. Durch Stampede, Chaarted usw. weiß man aber, dass es, insbesondere bei Knochenmetastasen, es ratsam sein kann, wenn man upfront mit Docetaxel oder besser Abirateron therapiert.

                      Die Intention der Patienten, auch hier im Forum, ist nun aber, gerade durch die SBRT auf irgendwelche Metastasen, womit der PSA Wert meist etwas abfällt, die Schwelle, bei der mit einer ADT begonnen werden sollte, zu verzögern. Ob hierbei aber das Überleben verbessert wird, geht aus der Studie eindeutig nicht hervor!

                      Ich fände es viel spannender, die SBRT bei oligometastatischer Erkrankung zusammen mit einer ADT zu untersuchen, wobei die Nachbetrachtung dann aber deutlich länger als 6 Monate sein müsste. Gerne auch in Aufteilung der Metastasenart: Lymphknoten, Knochen oder gemischt.

                      -------------------------------------------------------------------
                      [1]: Radiation Extends PFS in Recurrent Oligometastatic Prostate Cancer; Medscape Oncology; Sep-17-2019
                      [2]: The Tumor Immune Contexture of Prostate Cancer; Frontiers in Immunologogy 2019
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                        #12
                        Du meinst wohl "ein Fortschreiten":

                        "Nach 6 Monaten hatten:
                        • 19% der Patienten im SBRT-Arm kein Fortschreiten der Erkrankung erlebt, verglichen mit
                        • 61% im Beobachtungsarm "

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                          #13
                          Krass, der Fehler ist im englischen Original, besser man liest: https://www.astro.org/News-and-Publi...gh-dose-radiat
                          Da steht es richtig.

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                            #14
                            Interessant ist auch der Schluß:
                            "Finally, the trial also analyzed circulating tumor DNA (ctDNA) using an ultra-sensitive liquid biopsy test developed by Max Diehn, MD, PhD, an associate professor of radiation oncology at Stanford University. Using ctDNA, the group identified a specific mutational signature that predicted which men most benefited from SABR.
                            “There is now accumulating evidence that SABR is effective for patients with oligometastatic disease, but there are currently no biomarkers that help us to determine who benefits most from this treatment. Our findings represent the first molecular marker that may predict a benefit of SABR in patients with oligometastatic disease. If additional validation of this mutational signature bears out in other cohorts, then we could potentially use it to personalize which patients with oligometastatic prostate cancer should receive SABR,” commented Dr. Diehn."

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                              #15
                              Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
                              Du meinst wohl "ein Fortschreiten":

                              "Nach 6 Monaten hatten:
                              • 19% der Patienten im SBRT-Arm kein Fortschreiten der Erkrankung erlebt, verglichen mit
                              • 61% im Beobachtungsarm "
                              Martin,
                              yes, you are right, danke für die Korrektur.
                              Who'll survive and who will die?
                              Up to Kriegsglück to decide

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