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Thema: SBRT for oligometastatic recurrence

  1. #11
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    Radiation Extends PFS in Recurrent Oligometastatic Prostate Cancer

    CHICAGO - Eine hochdosierte, präzise Strahlentherapie zur Behandlung von ein bis drei metastasierten Läsionen verlängert signifikant das progressionsfreie Überleben (PFS) im Vergleich zur alleinigen Beobachtung bei Männern mit rezidivierendem Prostatakrebs [nach primärer Therapie mit kurativer Intention]. Dies geht aus einer prospektiven Phase-2-Studie hervor.

    "Es existiert eine Hypothese, dass die ersten wenigen Absiedelungen den Weg für weitere Metastasen ebnen könnten. Wenn wir alle nachweisbaren Krankheitsherde früh genug behandeln könnten, wären wir möglicherweise in der Lage, eine langfristige Kontrolle zu erreichen oder im besten Fall Patienten mit einer frühen metastasierenden Erkrankung zu heilen.“

    "Wir haben festgestellt, dass die stereotaktische ablative Bestrahlung - manchmal als SBRT bezeichnet - bei oligometastatischem Prostatakrebs nach 6 Monaten signifikante Vorteile hinsichtlich der Progressionsfreiheit bietet…"

    Studiendesign:
    Die Studie "Beobachtung versus stereotaktischer ablativer Bestrahlung bei oligometastatischem Prostatakrebs" (ORIOLE) untersuchte 54 Männer mit ein bis drei metastasierten Läsionen mit einer Größe von ≤5cm, die randomisiert entweder für eine SBRT oder einer abwartende Beobachtung für 6 Monate ausgesucht wurden. Sechsunddreißig Männer wurden der SBRT-Gruppe zugeordnet, und die übrigen 18 Patienten wurden dem Beobachtungsarm zugeordnet.

    SBRT ist eine Form der hochpräzisen Krebstherapie, die in nur einer oder wenigen Behandlungssitzungen wesentlich höhere Strahlendosen in das Tumorvolumen einbringt.

    "Unser primärer Endpunkt war das Fortschreiten der Krankheit nach 6 Monaten", stellte Phillips fest. Die Progression wurde definiert als:

    • ein Anstieg des PSA Wertes um >25% gegenüber dem NADIR, zumindest aber um ≥2ng/ml;
    • Nachweis neuer Metastasen durch konventionelle Bildgebung;
    • Verschlechterung der Symptome im Zusammenhang mit metastasiertem Prostatakrebs; oder
    • Einleitung einer Hormontherapie aus irgendeinem Grund.


    Nach 6 Monaten hatten:

    • 19% der Patienten im SBRT-Arm kein Fortschreiten der Erkrankung erlebt, verglichen mit
    • 61% im Beobachtungsarm


    "dies ist klinisch sehr vielversprechend", stellte Phillips fest.

    Zusätzlich wurden 35 der 36 mit SBRT behandelten Männer zu Studienbeginn und erneut nach 6 Monaten einer experimentellen Bildgebungstest (PSMA-PET) unterzogen. Phillips erklärte, dass PSMA in Prostatakrebszellen stark exprimiert wird; Mithilfe eines Radiotracers können Ärzte Läsionen identifizieren, die bei der herkömmlichen Bildgebung möglicherweise übersehen oder unterschätzt würden.

    Patienten, bei denen alle durch ein PSMA-PET im Vorfeld erkannten Läsionen mit Strahlung behandelt wurden, wurden als "vollständige Konsolidierung" eingestuft, während bei PSMA-PET-Scans zu Studienbeginn mindestens eine zusätzliche Läsion [gegenüber klassischer Bildgebung wie CT und/oder Knochenszintigraphie] festgestellt wurde, nur eine "Teilkonsolidierung" erreicht wurde.

    Die Ergebnisse dieser Untergruppenanalyse zeigten, dass Männer, bei denen alle bekannten Läsionen im Vorfeld bestrahlt wurden, nach 6 Monate signifikant weniger neue metastatische Läsionen aufwiesen als Männer in mit einer Teilkonsolidierung. Es scheint so, als ob eine SBRT die Entwicklung neuer Metastasen auch außerhalb der von uns behandelten Gebiete verhindert ", stellte Phillips fest.
    Das PFS war bei Patienten, die eine vollständige Konsolidierung der Läsionen erreichten, fast fünfmal höher als bei Patienten, deren PSMA-PET-Scans zusätzliche Läsionen aufwiesen, fügte er hinzu.

    Die Forscher beobachteten auch 3 Monate nach der Behandlung im Vergleich zum Ausgangswert signifikant mehr Aktivität und Veränderungen des Immunsystems im SBRT-Arm, wohingegen bei Männern im Beobachtungsarm keine Veränderung des Immunsystems auftrat.

    "Dies deutet darauf hin, dass die SBRT eine systemweite Immunantwort auslöst, die in ihrem Umfang dem entspricht, was wir nach einer Impfung sehen", stellte Phillips fest. Später erklärte er Medscape Medical News, dass Strahlung die DNA in Krebszellen schädigt und beim Absterben dieser Zellen Material, einschließlich Mutationen, in das System freigesetzt wird, wodurch das Immunsystem gegen den Tumor vorbereitet werden könnte.

    In dieser Analyse zeigten Männer, die vor der SABR mindestens eine Hochrisikomutation hatten, Ergebnisse, die Männern im Beobachtungsarm entsprachen, während Männer, die keine Hochrisikomutationen hatten, mit der SABR signifikant besser abschnitten als Männer im Beobachtungsarm .

    "Das ist hypothetisch, aber es ist vielversprechend, dass es messbare Basisfaktoren geben könnte, die uns bei der Entscheidung helfen, welche Patienten von diesem Ansatz profitieren und welche mit alternativen Behandlungsstrategien besser bedient werden können", schloss Phillips.

    Ein relativ neuer Ansatz
    Bridget Koontz, MD, Duke Cancer Institute, Durham, North Carolina, stellte auf Anfrage von Medscape Medical News fest, dass die Verwendung von SBRT bei dieser speziellen Patientenpopulation immer noch ein relativ neuer Ansatz ist und die zusätzliche Verwendung von PET-Bildgebung Forschern dies ermöglichte ein besseres Verständnis der Biologie des metastasierten Prostatakrebses zu erlangen.

    "Ich denke, Sie sehen, dass durch die Behandlung aller bekannten Metastasen bei Patienten, die wirklich nur wenige Metastasen hatten, kein lebensfähigerer Tumor mehr vorhanden war. Wenn Sie also alles behandeln und nichts mehr zu verbreiten oder zu wachsen übrig ist, dann Sie werden ein erweitertes PFS sehen ", bemerkte Koontz.

    Dies ist auch der Grund, warum bei Patienten mit verbliebender Resterkrankungen die Krankheit weiter voranschritt und neue Metastasen verursachte, fügte sie hinzu.

    "Das war auch sehr interessant - es waren nicht nur die bekannten Metastasen, sondern es verzögerte zusätzliche Metastasen, sodass durch die Behandlung einer Metastase nicht neue Metastasen entstehen können", betonte Koontz.

    "Und dies ist die erste Studie, die Hinweise auf die biologische Grundlage für die Behandlung dieser Metastasen liefert - es gibt also zumindest einige Belege für die bisherige Hypothese", sagte sie.


    My take on this:
    Die Behandlung von einzelnen Läsionen, ist bei PCA Patienten, zumindest bei denen hier im Forum, eine äußerst populäre Angelegenheit. Wie auch in der Studie erkennbar, setzt das eine aussagekräftige Bildgebung, heute eigentlich immer ein PSMA-PET, voraus. Dann werden einige wenige Läsionen einer Stereotaktischen Strahlentherapie (SBRT) unterzogen. Vorteile für den Patienten können, entsprechend der Studie nur ausgemacht werden, wenn:


    • Es insgesamt nicht mehr als 3 Läsionen gibt
    • Der Krebs keine Hochrisikomutation ausweist, was auch immer man darunter versteht


    Die beschriebenen Vorteile bestehen aus einer Verzögerung der Neubildung von Läsionen, und das ist der eigentlich aufregende Sachverhalt: Ausschalten von Läsionen könnte das Fortschreiten der Metastasierung verzögern! Als Grund wird in der Studie eine Immunantwort (-> Abscopal Effect) als Ursache für möglich gehalten, da es einen irgendwie geartete Immunantwort auf die Behandlung gegeben hat. Das ist natürlich eine Idee, die ich aber noch nicht so ganz schlüssig finde, denn zurückblickend, haben die PD-1/PD-L1 Inhibitors beim Prostatakarzinom keine nachhaltige Verbesserung des Ergebnisses gebracht. In diesem Zusammenhang sind aber noch sehr viele Studien unterwegs, die in den nächsten Jahren mehr Klarheit bringen werden, ob und für wen diese Checkpoint-Inhibitors sinnvoll sein könnten.
    Schlüssiger für mich ist deshalb die deutliche Reduktion der Tumormasse, die dann auch weniger Zellen in die Lymphe bzw. Blutbahn abgibt, wodurch es zu weniger neuen Absiedelungen kommt.

    Ein weiterer kritischer Punkt ist, dass hier nicht gegen SOC (Standard of Care) verglichen wurde, sondern nur gegen passives Beobachten. Durch Stampede, Chaarted usw. weiß man aber, dass es, insbesondere bei Knochenmetastasen, es ratsam sein kann, wenn man upfront mit Docetaxel oder besser Abirateron therapiert.

    Die Intention der Patienten, auch hier im Forum, ist nun aber, gerade durch die SBRT auf irgendwelche Metastasen, womit der PSA Wert meist etwas abfällt, die Schwelle, bei der mit einer ADT begonnen werden sollte, zu verzögern. Ob hierbei aber das Überleben verbessert wird, geht aus der Studie eindeutig nicht hervor!

    Ich fände es viel spannender, die SBRT bei oligometastatischer Erkrankung zusammen mit einer ADT zu untersuchen, wobei die Nachbetrachtung dann aber deutlich länger als 6 Monate sein müsste. Gerne auch in Aufteilung der Metastasenart: Lymphknoten, Knochen oder gemischt.

    -------------------------------------------------------------------
    [1]: Radiation Extends PFS in Recurrent Oligometastatic Prostate Cancer; Medscape Oncology; Sep-17-2019
    [2]: The Tumor Immune Contexture of Prostate Cancer; Frontiers in Immunologogy 2019
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  2. #12
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    Du meinst wohl "ein Fortschreiten":

    "Nach 6 Monaten hatten:

    • 19% der Patienten im SBRT-Arm kein Fortschreiten der Erkrankung erlebt, verglichen mit
    • 61% im Beobachtungsarm "

  3. #13
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    Krass, der Fehler ist im englischen Original, besser man liest: https://www.astro.org/News-and-Publi...gh-dose-radiat
    Da steht es richtig.

  4. #14
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    Interessant ist auch der Schluß:
    "Finally, the trial also analyzed circulating tumor DNA (ctDNA) using an ultra-sensitive liquid biopsy test developed by Max Diehn, MD, PhD, an associate professor of radiation oncology at Stanford University. Using ctDNA, the group identified a specific mutational signature that predicted which men most benefited from SABR.
    “There is now accumulating evidence that SABR is effective for patients with oligometastatic disease, but there are currently no biomarkers that help us to determine who benefits most from this treatment. Our findings represent the first molecular marker that may predict a benefit of SABR in patients with oligometastatic disease. If additional validation of this mutational signature bears out in other cohorts, then we could potentially use it to personalize which patients with oligometastatic prostate cancer should receive SABR,” commented Dr. Diehn."

  5. #15
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    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Du meinst wohl "ein Fortschreiten":

    "Nach 6 Monaten hatten:

    • 19% der Patienten im SBRT-Arm kein Fortschreiten der Erkrankung erlebt, verglichen mit
    • 61% im Beobachtungsarm "
    Martin,
    yes, you are right, danke für die Korrektur.
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  6. #16
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    LowRoad, vielen Dank für diese Übersetzung der relevanten Aspekte dieser sehr interessanten Studie und "your take on this".
    Ich habe die Originalpublikation nicht im einzelnen gelesen, aber so wie ich Deiner Schilderung entnehme, ist es offensichtlich wesentlich für den Behandlungserfolg,
    dass der Krebs keine Hochrisikomutation aufweist.

    Habe jetzt grad meine erste Antwort entsprechend korrigiert, da ich grad gesehen habe in den Antworten von Martin, dass die Beschreibung, was eine Hochrisikomutation ist, auch einigermassen erklärt ist. Werde diese mir auch demnächst mal vornehmen.

    Tritus

  7. #17
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    Eine interessante Studie, vor allem, da hier mit einem PSMA PET/CT der Verlauf der Erkrankung beobachtet wurde und verschiedene Biomarker getestet wurden. Die Studie war gut geplant.

    Hier ein paar Folien aus dem Vortrag auf der ASTRO:
    https://mobile.twitter.com/SeanSachd...50478186520579
    und ein Link zum Abstract:
    https://www.astro.org/ASTRO/media/AS.../2019-LBAs.pdf

    Der erwähnte Biomarker, mit dem man die Wirkung der Bestrahlung der Metastasen vorhersagen können soll, ist also die CAPP-seq. Ich traue dem noch nicht so recht, mit einem CTC-Test festzustellen, wie stark die Tumorzellen im Blut zurückgegangen sind, halte ich für nachvollziehbarer. Dies wurde in der Studie auch gemacht, die Ergebnisse sind aber noch nicht veröffentlicht.

    Wenn man in einer Studie kurzfristig zu einem Ergebnis kommen will, so verzichtet man auf ADT. Sonst läuft die Studie mindestens 10 Jahre. Als betroffener Patient kann es sinnvoll sein, Hormontherapie zu kombinieren. Ich selbst habe zuletzt mit 6 Monaten ADT kombiniert, so wie man es heute oft bei einer Salvage-Bestrahlung macht.

    Die Frage ist auch, wenn man eine metastasengerichtete Therapie mit einer Hormontherapie kombinieren will, kann man auch mit einer intermittierenden ADT kombinieren? In diesem Fall kann die wiederholte, metastasengerichtete Therapie zu jahrelangen Pausen führen, man kommt ja mit dem PSA Wert nicht so hoch, dass man mit der Hormontherapie wieder beginnen muss.

    Georg

  8. #18
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen

    Ich selbst habe zuletzt mit 6 Monaten ADT kombiniert, so wie man es heute oft bei einer Salvage-Bestrahlung macht.

    Georg
    Hallo Georg,

    dies interessiert mich, weil bei mir ja auch eine SBRT - hoffentlich - bevorsteht.

    Wie hast die die 6 Monate zeitlich in Bezug auf die SBRT aufgeteilt? 3 Monate vorher, 3 Monate danach oder anders?

    Ich wünsche dir, dass dies dir eine längere Wirkungsdauer beschert.

    Gruß
    Roland
    Meine Werte grafisch bei myprostate: hier
    PSA Verlauf unter Metabloc und Metformin: hier #253

  9. #19
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    Hallo Roland,

    ich habe etwa einen Monat vor der Bestrahlung begonnen und fünf Monate danach fortgesetzt.

    Vielleicht hast Du Dir die Studie genauer angesehen, darin wird von "subtotal consolidation" gesprochen, was ein schlechteres Ergebnis ergibt. Leider werden, so weit ich das mitbekommen habe, die PSMA Bilder nicht in den Rechner für die Bestrahlungsplanung eingespielt sondern ein eigenes Planungs-CT gemacht und damit der Bestrahlungsplan erstellt. Dabei versucht der Radiologe auf diesem CT die im PSMA PET/CT gezeigten Lymphknotenmetasten wiederzufinden und dann als zu bestrahlen zu markieren. Wenn er nicht alle findet, so bleiben diese unbehandelt und man hat eine "subtotal consolidation". Als Patient rechnet man damit natürlich nicht. In der Studie kam dies aber nur bei wenigen Patienten vor. Vielleicht kann man sich vor der Bestrahlung den Bestrahlungsplan erläutern lassen, dann weiß man, ob etwas fehlt. Es gibt natürlich auch Stellen, die so problematisch sind, dass man besser auf die Bestrahlung dieser Metastasen verzichtet. Die Dosis sollte man in jedem Fall vorher wissen und meutern, wenn diese zu niedrig ist. Sonst erreicht man keine "lokale Kontrolle".

    Georg

  10. #20
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    Danke für deine Tips und Hinweise, Georg.

    Natürlich hofft man, dass alle LK-Metastasen erwischt werden, zumindest aber die, die im PSMA zu sehen sind.
    Bei der letzten Bildgebung waren das 2 Stück, von denen eine nicht so klar war, beim F-PSMA hat
    der Nuklearmediziner diese eher nicht gesehen.

    Ich habe jetzt für den 18.11. den Termin vereinbart und bin gespannt, was rauskommt und
    ob jetzt die letztens vermutete Lungenmetastase ausgeschlossen werden kann.

    Zu dem Strahlen-Prof, bei dem ich mich im Falle SBRT behandeln lassen würde, habe
    ich einen guten Draht und kann alles mit ihm diskutieren. Er war ja auch ganz erfreut
    über die Bilder der LK-Metastasen, die ich ja auf deine Anregung hab machen lassen.

    Ob ich ADT dazunehme? Da bin ich noch nicht ganz schlüssig.

    Gruß
    Roland
    Meine Werte grafisch bei myprostate: hier
    PSA Verlauf unter Metabloc und Metformin: hier #253

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