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    #16
    Es mag seltene Fälle geben, in denen das geht.
    Aber wenn die nächste sichtbare Metastase sehr nah an der alten liegt, gibt es auch bei Cyberknife Grenzen der Strahlentoxizität. Liegt sie hingegen weiter weg und die Strahlenfelder würden sich demnach nicht überlappen , muss man sich dringend fragen, warum die ganze Region dazwischen nicht von Tumorzellen berührt worden sein soll. Das Lymphsystem sieht etwa aus wie ein Angelnetz. Weiter hinten liegende Knoten können nur über die Stränge bis dorthin erreicht worden sein.

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      #17
      Zitat von M Schostak Beitrag anzeigen
      Metastatische Absiedelungen gehen vom Primärtumor aus und nicht aus anderen Metastasen.
      Metastasen metastasieren nicht. Das ist ja eine Hypothese, welche von Prof. Hölzel, dem ehemaligen Leiter des Münchner Tumorregisters stammt. Aber, lieber Herr Schostak, ist diese Hypotheke inzwischen auch bewiesen?

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        #18
        "Bewiesen" ist ein hartes Wort. Nur Ausnahmen beweisen die Regel.

        Aber ja, es gibt aus den letzten Jahren eine Reihe von Arbeiten, die die klonale Herkunft lethaler Metastasen aus dem Primärtumor zeigen:
        Brocks et al.: Intratumor DN methylation heterogeneity reflects clonal evolution in aggressive prostate cancer; Cell Rep 2014;
        Haffner et al: Tracking the clonal origin of lethal prostate cancer J Clin Invest 2013;
        Gundem et al: The evolutionary history of lethal metastatic prostate cancer, Nature 2015
        u.v.m.

        Im übrigen passt das auch zur klinischen Erfahrung. Lymphknotenmetastasen bestehen oft ewig und entwickeln sich, wenn überhaupt, nur lokal. Auf der anderen Seite zeigen sich bei sehr aggressiven Tumoren oft rel. früh nach der Primärtherapie sichtbare hämatogen entstandene Fernmetastasen. Solche frühen Metastasen sind bereits vor der Therapie vom Primärtumor angelegt und waren im präoperativen Staging leider NOCH nicht zu sehen.

        Die klonale Theorie (an die ich glaube) erklärt auch sehr gut, warum eine Radikale Prostatektomie bei High Risk-Karzinomen auf lange Sicht besser die Entwicklung von Fernmetastasen verhindert als eine Strahlentherapie.
        Letztere dauert einfach viel länger: 3 Monate Neoadjuvanz, 2,5 Monate RTX, ev. 2 Jahre Adjuvanz = 5,5 - 29,5 Monate Therapiedauer bei Stahlen vs. 2,5 Stunden (!) bei der OP.
        In der ersten Zeit der Strahlentherapie, bis endlich eine für die Tumorzellen lethale Strahlendosis erreicht ist, kann der hochaggressive Tumor leider munter weiter streuen.

        (Zelefsky et al: Metastasis after radical prostatectomy or external Beam Radiotherapy for Patients with clinically localized Prostate Cancer: A comparision of clinical Cohorts adjusted for Case Mix. JCO 28, 2010).

        Es handelt sich bei der Zelefsky-Arbeit um einen Vergleich von zwei Gruppen (insgesamt 2380 Patienten !), bei dem man möglichst passende Patienten einander gegenüber gestellt hat (d.h. Case-Match) Nach 8 Jahren hatten die bestrahlten High Risk-Patienten in 9,5%, die radikal operierten nur in 3,8% Metastasen, also ein Unterschied von 5,7% zu Gunsten der Radikalen Prostatektomie. Zelefsky ist übrigens Strahlentherapeut. Ob er sich dieses Ergebnis so gewünscht hat?

        Grüße

        MS

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          #19
          Polyklonale Metastasierung durch Metastasen

          Die Studie von Gundem et al: The evolutionary history of lethal metastatic prostate cancer, Nature 2015 wurde vor kurzem hier im Forum in der Kommentierung von Prof. Schlomm, Martini Klinik Hamburg vorgestellt.
          Hier nochmals der Link zur Kommentierung von Prof. Schlomm:

          In seiner Kommentierung geht Prof. Schlomm davon aus, dass durch die Gundem Studie der endgültige Beweis erbracht wurde, dass auch Metastasen metastasieren.
          "..dass metastastische Zellen zwischen einzelnen Metastasen ausgetauscht werden bzw. einzelne Mestastasen den Ursprung für weitere Tochtermetastasen darstellen."
          Er interpretiert die Arbeit von Gundem et al als Beweis für eine polyklonale Metastasierung durch Metastasen und zwar so wohl in lymphogener als auch hämatogener Aussaat.

          Die Gundum Studie lässt diesen Schluß tatsächlich zu.

          The Evolutionary History of Lethal Metastatic Porstae Cancer, Gundem G. et al; Nature 2015 April 16
          "Metastasis-to-metastasis spread was found to be common, either through de novo monoclonal seeding of daughter metastases or, in five cases, through the transfer of multiple tumour clones between metastatic sites."
          Eine Metastasierung von Metastase zu Metastase wurde also in dieser Studie häufig gefunden.

          Man muss also wohl zur Zeit davon ausgehen, dass für beide Theorien
          (1) Metastasen metastasieren nicht
          und
          (2) Metastasen tragen umfangreich zur weiteren Metastasieung bei,
          Belege durch Studien vorliegen.

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            #20
            Metastasen aus Metastasen

            Dass es Metastierung aus Metastasen gibt, zeigt die Praxis.

            Im PSMA-PET von 2012 hatte ich etliche Metastasen im
            pelvinen Bereich. Die oberste dieser Knoten wird in [4]
            gezeigt. Die PSA-Verdoppelungszeit betrug damals knapp
            zwei Monate.

            Eine einzelne Zelle braucht etwa 30 Verdoppelungszyklen,
            um zu etwa einer Milliarde Zellen heranzuwachsen und damit
            klinisch nachweisbar zu werden. Der Zeitpunkt der
            Metastasierung lag also etwa 60 Monate vor dem Bild,
            bzw. ungefähr vier Jahre vor der RPE in einer Zeit, als das
            PSA-Signal des Krebses noch irgendwo in den Nullkommanulls
            lag.

            Nun wurden in der Folge durch die ADT alle damals im PET
            sichtbaren pelvinen Läsionen ausgelöscht, bis eben auf jene
            in [4]. Beim nächsten PET 2015 war dann ebendiese Metastase,
            zum Monster herangewachsen, die unterste in einer langen Kette,
            bis hinauf zum Schlüsselbein.
            Diese neuen Metastasen weisen eine Verdoppelungszeit von
            gerade mal einem halben Monat aus, was bei 30 Verdoppelungen
            15 Monate macht seit der 'erfolgreichen' Einnistung der Zellen in
            die entsprechenden Lymphknoten.
            Zu diesem Zeitpunkt hatte ich schon mehr als zwei Jahre
            lang keine Prostata mehr.

            Fazit:
            Die jüngeren und mittlerweile auch kastrationresistente
            Metastasen sind aus der Metastase [4] heraus gestreut worden.

            Ein solches Geschehen trifft wohl nur besonders aggressive
            Krebse, z.B. GG5, aber es gibt sie offensichtlich.


            Carpe diem!
            Konrad
            Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

            [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
            [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
            [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
            [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
            [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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              #21
              Zitat von Marc G Beitrag anzeigen
              Man muss also wohl zur Zeit davon ausgehen, dass für beide Theorien
              (1) Metastasen metastasieren nicht
              und
              (2) Metastasen tragen umfangreich zur weiteren Metastasierung bei,
              Belege durch Studien vorliegen.
              sehr guter Kommentar zu meiner mißverständlichen Formulierung!

              Ich meinte aber gar nicht, ob aus Fernmetastasen andere Fernmetastasen entstehen können (innerhalb der Knochen, Leber- und Lungenmetastasen). Dieses Zitat dazu war wohl falsch, denn daran glaube das auch; Dazu passen die Biopsien von CRPC-Mets (ASCO 2015), die sich histologisch mehr und mehr vom Primärtumor entfernen.
              Die Hochtechnologie kann wohl in der Tat alles Mögliche beweisen....

              In diesem Thread begann es aber mit Lymphnotenmetastasen und daraufhin ging es (für mich) um die Frage, wann und von wo die ERSTE Fernmetastase angelegt wird.

              Wir haben das Thema mehrfach in verschiedenen Runden, u.a. mit Schlomm ausführlich, aber in einem anderen Kontext diskutiert. Es ging darum, dass es entgegen der Epstein-Aussage (Keine Metastasen bei Gleason 6) wohl doch mal einen Patienten mit Gleason 6 Tumor und lethalen Fernmetastasen aus einem nachgewiesenem klonalen Ursprung im Primärtumor gab.
              Ich habe diese Ergebnisse so interpretiert, dass die ERSTE Fernmetastase generell hochwahrscheinlich vom Primärtumor ausgeht. Das würde bedeuten, dass sich aus Lymphknotenmetastasen bei fehlender primärer hämatogener Streuung eigentlich keine Fernmetastasen entwickeln können. Das habe ich mit meiner Aussage oben gemeint. Die pathophysiologische Erklärung: Lymphknoten haben im Gegensatz zur Prostata extrem wenig eigene Blutgefäßversorgung (aber natürlich sehr viele Lymphbahnen rundherum). So ein aggressiver Tumor hat es einfach viel leichter, über die demgegenüber riesigen venösen Ablusswege der Prostata selbst hämatogen zu streuen, als über die winzigen Gefäße im Fettgewebe rund um die Lymphknoten.

              Bevor sich die Metastasen schließlich in der Bildgebung zeigen, könnten vielleicht zirkulierende Tumorzellen im Blut (CTCs) helfen. Größere Untersuchungen mit CTCs gibt es allerdings bisher v.a. bei Kastratiosresistentem Tumor und leider nur sehr wenig Daten rund um die primäre Therapie. Deshalb bleibt es wohl bei den meisten Patienten Spekulation, ob ihr Tumor zu diesem Zeitpunkt bereits hämatogen unterwegs ist oder nicht. Die bereits vorhandenen Untersuchungen zu CTCs im Rahmen der primären Therapie stammen alle aus den letzten 2 Jahren und sind überhaupt nicht konklusiv. Da werden wir noch warten müssen, bis sich zeigt, ob wir was damit anfangen können und wenn ja, welche biologische Aktivität sich bei welcher Anzahl von CTCs entfaltet. In Magdeburg untersuchen wir freie DNA im Rahmen der primären Therapie. Deren biologische Bedeutung ist naturgemäß noch unklarer, deshalb kann ich sicher noch lange nichts dazu sagen...

              herzliche Grüße

              M. Schostak

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                #22
                Zitat von M Schostak
                Es ging darum, dass es entgegen der Epstein-Aussage (Keine Metastasen bei Gleason 6) wohl doch mal einen Patienten mit Gleason 6 Tumor und lethalen Fernmetastasen aus einem nachgewiesenem klonalen Ursprung im Primärtumor gab.
                Der Zytopathologe Professor Dr. med. Alfred Böcking hatte mir gegenüber einmal eingeräumt, dass auch ein peridiploider Tumor schon Metastasen ausgelöst haben kann, was allerdings die seltene Ausnahme ist. Jeder Tumor und jeder Mensch reagiert wohl leider letztlich nicht nach Schema.

                "Es braucht Mut, aufzustehen und zu sprechen. Es braucht aber auch Mut, sich hinzusetzen und zuzuhören"
                (Winston Churchill)

                Herzliche Grüße

                Harald

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                  #23
                  Zum Verlauf der Metastasierung hat LowRoad einen interessanten Beitrag gepostet:


                  Dazu schreibt er:
                  Was auch interessant ist, welchen Weg die Metastasierung geht. Nahm man bis vor einigen Jahren noch fest an, dass die Metastasierung beim Prostatakrebs vom Indextumor über die Lymphknoten in die Knochen und letztendlich in die Organe stattfindet, so erkennt man heute, dass es hier ein komplexes miteinander und durcheinander unabhängiger Prozesse gibt. Ja, es findet sogar eine Rückmetastasierung in die Prostata statt!

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