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Thema: More than 3 percent of men on active surveillance for prostate cancer may have mets

  1. #1
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    More than 3 percent of men on active surveillance for prostate cancer may have mets

    Mehr als 3 Prozent auf aktive Überwachung für Prostatakrebs von Männern kann Metastasen haben

    [1] New York, NY, den 11. April, 2016: Radikale Behandlungsmethoden wie Operation und Bestrahlung bei lokal begrenztem Prostatakarzinom können erhebliche Nebenwirkungen verursachen. Die aktive Überwachung (Active Surveillance – AS) wird bei Patienten mit klinischen niedrigrisiko Erkrankung zunehmend als Therapie Option akzeptiert, bei der ihre Lebensqualität erhalten bleibt. Trotz enger Überwachung, entwickelt sich jedoch in einer kleinen Anzahl von Patienten unter aktiver Überwachung eine metastatische Erkrankung. Etwa 3% der Patienten unter aktiver Überwachung hatten nach einer mittleren Beobachtungszeit von 7 Jahren nach der Diagnose Metastasen. Dieses Risiko stieg auf von 3% auf 10% bei Patienten mit Gleason-Score (GS) 7 Anteilen, entsprechend einem Forschungsbericht, veröffentlicht im Journal of Urology®.

    Das PSA gestützte Screening hat die frühzeitige Diagnose und Behandlung von Prostatakrebs verbessert. Derzeit haben etwa 40% der neu diagnostizierten Patienten eine niedrigrisiko Prostatakrebs Erkrankung, gekennzeichnet durch ein Gleason-Score von ≤6 mit einem PSA Wert von ≤10ng/ml. Die aktive Überwachung ist eine Therapieform zur Behandlung von Prostatakrebs mit niedrigem und niedrig-mittlerem Risiko, entwickelt, um die Nebenwirkungen durch Überdiagnose und/oder Übertherapie zu reduzieren.

    Die Forscher am Sunnybrook Health Sciences Centre der University of Toronto führten eine prospektive Kohortenstudie ab dem Jahr 1995 durch, um die Risikofaktoren für eine Metastasierung bei Patienten unter aktiver Überwachung zu beurteilen. "Dies ist eine detaillierte Analyse von dreißig Patienten, die zunächst mit aktiver Überwachung behandelt wurden, was gedacht war um niedrigrisiko Erkrankungen zu behandeln, die aber eine Krankheitsprogress bis schließlich zur Metastasierung erlitten", erklärt Laurence Klotz, MD, FRCS(C), Professor für Chirurgie an der Universität von Toronto . "Wir berichteten zuvor schon einmal von 5 solcher Patienten. Der vorliegende Bericht basiert jetzt auf einer wesentlich größeren Gruppe mit längerer Nachbeobachtungszeit, was eine günstige Gelegenheit für die Risikoanalyse darstellt."

    Von den 980 Patienten die untersucht wurden, hatten 211 (21,5%) eine Erkrankung mit mittleres Risiko, 109 (11,1%), ein Ausgangs PSA Wert von >10ng/ml und 133 (13,6%) eine Gleason-Score 7 Erkrankung. Die Forscher analysierten die klinischen und pathologischen Korrelate der Patienten, die letztendlich Metastasen entwickelt hatten. Der mittlere Beobachtungszeitraum betrug 6,3Jahre (im Bereich von 0,2 bis 20.2Jahren).

    Die Forscher bestätigten, dass eine aktive Überwachung (AS) bei Patienten mit geringem Risiko und in ausgewählten Patienten mit mittlerem Risiko, insbesondere solche mit GS 6 und PSA von mehr als 10ng/ml sicher erscheint. Eine Metastasierung hat sich bei 3% (30 von 980) der Patienten entwickelt. Von den 980 Patienten wurden 211 mit mittlerem Risiko eingestuft. 15 starben an Prostatakrebs und 4 wegen anderen Ursachen. 11 Patienten mit Metastasen lebten noch zum Ende der Studien Beobachtungszeit. Metastasen in Knochen entwickelte sich bei 18 Patienten (60%) und in den Lymphknoten in 13 Fällen(43%). Das Risiko der Metastasierung stieg auf 10% Prozent (13 von 133) bei Patienten mit Gleason-Score 7 Erkrankung.

    Patienten bei denen Gleason 4 Anteile bei der diagnostischen Biopsie gefunden wurde haben ein erhöhtes Risiko für eine mögliche Metastasierung, wenn sie mit einem anfänglichen konservativen Ansatz behandelt werden. "Die Anwesenheit von Gleason 4 Anteilen bei der diagnostischen Biopsie korreliert mit einem drei bis vierfach erhöhtem Risiko für die Entwicklung von Metastasen", so Dr. Klotz. "Diese Patienten sollten mit Vorsicht eine aktive Überwachung angeboten bekommen. Eine weitergehende Bewertung mit einer Magnetresonanztomographie (MRT) und/oder genetischen Biomarkern erscheint verstärkt angeraten, wenn die aktive Überwachung als Therapie Option von diesen Patienten [mit GS 7 Anteilen] gewählt wird."

    "Die Forscher könnten etwas überoptimistisch, was die Sicherheit der aktiven Überwachung angeht, sein - insbesondere bei Patienten mit Gleason 7 Erkrankung", sagt Michael O. Koch, MD, Vorsitzender der Abteilung für Urologie an der Indiana University School of Medicine. "Da die mittlere Beobachtungszeit nur 6,3 Jahren betrug, nimmt die Zahl der Patienten mit Gleason 7 Erkrankung, bei denen sich Metastasen entwickeln werden wahrscheinlich noch weiter zu. Momentan erscheint die aktive Überwachung für diese Gruppe von Patienten kein guter Rat zu sein."

    "Die beschriebene Rate von 3% [Metastasierung bei niedrigrisiko Erkrankung] ist ein Best-Case-Szenario, und es ist sehr wahrscheinlich, dass viel mehr Männer eine metastatische Erkrankung hatten", bemerkte Joel B. Nelson, MD, Professor und Vorsitzender der Abteilung für Urologie an der Universität von Pittsburgh Medical Center. "Aktive Überwachung erscheint offenbar sicher bei Männern, die keine Progression erleiden. Die Aufgabe ist es jetzt eine Fehleinschätzung der Krankheit als “langsam fortschreitend“ zu vermeiden, wenn dies nicht zutrifft, und Progression zu erkennen, bevor es zu spät ist."


    Eigene Anmerkungen:
    Eine schöne, ehrliche Untersuchung des Verlaufs von AS Patienten, allerdings aus Sicht der Zeit – 1995! Die heutigen Diagnosemethoden sind dank multiparametrischen MRT und anderen Verbesserungen, sicher besser geeignet AS Patienten herauszufiltern, die weniger geeignet erscheinen. Letztendlich muss man sich aber immer klar darüber sein, das ein Restrisiko bestehen bleibt. Ich hatte diese Woche im Bericht aus Magdeburg einen Vortrag von Prof. Gigerenzer in Bezug auf die eigene Risikokompetenz eingestellt, die hier eine praktische Anwendung finden könnte?!

    3% Risiko mit einem GS:6 und PSA ≤10ng/ml doch noch Metastasen zu entwickeln erscheint hoch, 97% Sicherheit diese nicht zu entwickeln klingt da vielleicht etwas freundlicher – obwohl der gleiche Sachverhalt gemeint ist. Auch muss man sich klar darüber werden, dass Metastasierung noch nicht zwangsläufig Tod durch Prostatakrebs bedeutet! Gerade beim Prostatakrebs ist die Progression oft erfreulich langsam, und das allgemeine Todesrisiko kann altersabhängig trotz metastasierter Erkrankung deutlich signifikanter erscheinen.

    Bei der Risikoabwägung muss auch berücksichtigt werden, dass man nicht alle dieser 3 bis 10% der AS Patienten hätte durch frühzeitige lokale Therapien heilen können, da es leider immer Fälle gibt, wo schon bei Primärdiagnose eine versteckte Metastasierung besteht, obwohl das Risikoprofil dies nicht prognostiziert!

    Eine sehr gute Übersicht über die eigenen Chancen bei PCA Diagnose ist auf den Seiten des MSKCC vorhanden, schaut euch das mal an!

    Nehmen wir beispielsweise mal an Herr A.S. bekommt die Diagnose PCA,


    • hat keine Herzprobleme
    • kein Asthma und kein COPD
    • keine Thrombosen, Lungenembolien ect.
    • Hat NIE geraucht, ein normalen Blutfett- und Blutdruckwert, und keine Diabetes, keinen Schlaganfall
    • Ist 65 Jahre alt, T1c, M0, N0, GS:6, PSA:7ng/ml


    Stellen Sie sich vor, er gäbe 100 Männer wie Sie: das gleiche Alter und die gleiche allgemeine Gesundheit und der gleiche Prostatakrebs in Bezug auf Stadium, Grad und PSA Wert. Wenn keiner dieser Männer eine lokale aggressive Behandlung mit kurativer Intention erhält, was würden wir erwarten, was passieren würde:


    Selbst bei diesen relativ jungen und durchweg gesunden Patienten überwiegt die allgemeine Sterblichkeit gegenüber der PCA spezifischen Sterblichkeit um den Faktor von etwa 6! Hat der Patient Komorbiditäten wie beispielsweise:

    • Wurde schon einmal wegen Herzproblemen behandelt (Angina)
    • Mildes Asthma und kein COPD
    • Mit Venen Thrombosen, aber keiner Lungenembolien ect.
    • Hat 11-15 Zigaretten im Alter von 20 bis 42 Jahren geraucht,
    • Mittlere Blutfette
    • Leicht erhöhten Blutdruck, keine Diabetes, keinen Schlaganfall
    • Ist 65 Jahre alt, T1c, M0, N0, GS:6, PSA:7ng/ml


    Dann sieht das schon deutlich anders aus, und diese Männer haben nur geringe Nebenerkrankungen:



    Jetzt steigt das Risiko des nicht PCA assoziierten Todes auf etwa 25!

    Dabei ist noch nicht einmal berücksichtigt, dass viele (nicht alle) dieser PCA Patienten durch rechtzeitige Intervention vor dem PCA Tod bewahrt werden können.

    Wer als PCA Patient für As geeignet ist, sollte sich unbedingt eine individuellen Risikoanalyse erstellen. Ich hoffe, dafür ein paar Hinweise gegeben zu haben.

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    [1]: EurekAlert!; More than 3 percent of men on active surveillance for prostate cancer may have metastases
    if nothing's fails, it's not real life

  2. #2
    MD Weiss Gast
    Wer als PCA Patient für As geeignet ist, sollte sich unbedingt eine individuellen Risikoanalyse erstellen.
    Wieder ein sehr informativer Beitrag! Auch aus der Profisicht kann man Ihr Engagement und Sachverstand nur bewundern!

    Aber zurück, vielleicht verstehen sie jetzt etwas besser warum ich so allergisch auf pauschale Aussagen bin. In der Behandlung eines PCa gibt es kein schwarz oder weiß sondern auch jede Menge Schattierungen dazwischen. Diese individuelle Farbe zu finden kann kein Forum, auch nicht Dr. Google leisten, sondern die Ärzte ihres Vertrauens. Dies erfodert auch eine Zweit- oder sogar Drittmeinung.

    MfG

    MD Weiss

  3. #3
    Harald_1933 Gast
    Lieber Andi,

    MD Weiss hat es schon auf den Punkt gebracht, wenn er ausführt: kein schwarz oder weiß, sondern auch jede Menge Schattierungen dazwischen. Gerade weil es sich auch um das Best-Case-Szenario handelt, sollte eine individuelle Risikoanalyse erstellt werden, wenn jemand sich für AS entscheidet. Josef Dietz vom AK-Niedrigrisiko-PCa wird seine helle Freude an Deinem bemerkenswerten Beitrag in Sachen AS haben. Ich werde ihn gleich darüber informieren und hoffe, eine Reaktion zu bekommen.

    Herzliche Grüße

    Harald

  4. #4
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    Zitat Zitat von MD Weiss Beitrag anzeigen
    In der Behandlung eines PCa gibt es kein schwarz oder weiß sondern auch jede Menge Schattierungen dazwischen.
    Wenn ich in den 3,5 Jahren, seit dem ich mich mit dem Thema befassen muß, etwas gelernt habe, dann genau das.....

    Grüße

    Uwe

  5. #5
    Harald_1933 Gast
    Josef hat mir - hier - einen Link übermittelt und meint sinngemäß, wenn vom GS die Rede ist, dass man nachfragen müsse, um welchen GS es sich im Einzelfall überhaupt handelt, nämlich um GS von 1977 oder nach ISUP 2014 gradiert. Wenn man das nicht wisse, käme man wahrscheinlich jeweils zu abweichenden Ergebnissen.

    Schließlich hat er auch noch auf die Vorträge -hier - aufmerksam gemacht, die am 11. Juni 2015 in Kassel anlässlich der 15. Ordentlichen Mitgliederversammlung des BPS gehalten wurden.

    Gruß Harald

  6. #6
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    EAU Poster Session 804:

    Metastasen und Tod nach 15 Jahren Nachbeobachtung bei Männern mit im Screening erkannten Niedrigrisiko Prostatakrebs, die mit protokollbasierter aktiver Überwachung (AS), radikaler Prostatektomie (RPE) oder Strahlentherapie (RT) behandelt wurden.

    Dieser Ansatz ist noch etwas aussagekräftiger, als die oben aufgeführte Studie, da hier, bei gleichen Voraussetzungen, AS mit den aggressiven Therapieformen Operation und Bestrahlung verglichen wird. Die Daten stammen aus der ERSPC Studie, wobei Patienten mit klarer AS Indikation (Gleason ≤6, Stadium ≤T2a, PSA ≤10ng/ml) eingeschlossen wurden. Davon wurden:

    • 223 mit AS behandelt
    • 365 operiert (RPE), und
    • 312 unterzogen sich einer Strahlentherapie (RT)


    Allerdings wurden die Patienten nicht zufällig in die drei Möglichkeiten verteilt, sondern entschieden sich nach eigenem Wunsch, oder entsprechender Beratung, was ein gewisses Verzerrungspotential, beispielsweise altersbedingt, verursachen könnte:




    Und hier die Ergebnisse nach 5, 10 und 15 Jahren:




    Berechnet man die altersbedingte Verzerrung heraus, dann sind die Daten für das Metastasenfreie- und Gesamtüberleben praktisch identisch. Wenig überraschend, wenn man die bisherigen Präsentationen zu AS betrachtet. Lediglich die ProtecT Studie aus dem Vereinigten Königreich (UK) hatte bei einem AS ähnlichen Protokoll deutlich schlechtere Daten gesehen. Dies führte dann in der Berichterstattung der Boulevardpresse zu der Einschätzung, dass AS weniger geeignet für PCA Patienten wäre – was definitiv falsch ist, da das AS Protokoll wie es in der ProtecT Studie eingesetzt wurde nicht mit dem heutzutage verwendeten AS Protokoll vergleichbar ist.

    Mein Fazit:
    Bei Niedrigrisikoerkrankung sind die drei möglichen Therapieformen AS, RPE und RT gleichwertig. Eine frühe Intervention durch RPE oder RT kann Metastasierung nicht verhindern – die Wahrscheinlichkeit ist aber äußerst gering.

    ---------------------------------------------------------------------------------

    [1]: Verbeek; Metastases and death after 15 year of follow-up in men with screen-detected low-risk prostate cancer treated with protocol based active surveillance, radical prostatectomy or radiotherapy
    if nothing's fails, it's not real life

  7. #7
    Harald_1933 Gast
    Moin Andi,

    einmal mehr vielen Dank für Deine Mühe und die Aussagekraft Deines Schlußsatzes.

    Herzliche Grüße von einem angesichts der Ergebnisse doch sehr nachdenklichen Harald.

  8. #8
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    Ich konnte nirgendwo den Unterschied zwischen Active Surveillance und Active Monitoring finden. Alle Quellen behandeln das als identisch. Ist AM = watchful waiting?

  9. #9
    Harald_1933 Gast
    Moin Martin,

    - das - gibt Dir die gewünschte Aufklärung ohne weitere Worte.

    Gruß Harald

  10. #10
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    Das erklärt (den mir bekannten Unterschied zwischen) AS und WW, aber nicht AM. Die von LowRoad zitierte Studie bezieht sich auf den Unterschied zwischen AS und AM.

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