Hormontherapie vor oder nach Bestrahlung ?

[KatrinRo]

Guten Tag

Ich (selbst Ärztin) wende mich vertrauensvoll an die User dieses Forums.

Es geht um einen Vater, Alter 63:



Zusammenfassend besteht ein Prostatakarzinom (Stadium 3b; Gleason Grad 5+4), ED 2015 mit erfolgter radikaler Prostataektomie (nicht nervenschonend) im Januar 2016. Der Resektionsrand war histologisch positiv, zudem waren die operativ entfernten Lymphknoten (2/20) positiv.


Der postoperative aktuelle PSA Wert liegt bei 0,2.


Mittlerweile wurde in Braunschweig ein PSMA-PET-CT durchgeführt, wobei sich positive Lymphknoten-Metastasen sowie ein Lokalbefund im Operationsgebiet zeigt. Der Therapievorschlag seitens Prof. Hoffmann, Strahlentherapie Klinikum Braunschweig ist eine Bestrahlung sowie eine begleitende Hormontherapie (Rezeptorblockade + LHRH Analoga für 12 Monate).

Der Therapievorschlag seitens Prof. Schostak, Uniklinik Magdeburg ist eine Bestrahlung und erst im Anschluss eine, wenn dann Androgenrezeptorblockade.

Der Therapieweg des Prof. Schostak ist uns sympathischer, da zum einen der Effekt der Bestrahlung besser beurteilt werden kann und im Falle einer guten Wirkung die Hormontherapie doch noch verzögert werden kann, sodass im Falle eines Rezidivs (ja nicht unwahrscheinlich bei der Tumoraggressivität) mehr Behandlungsspielraum vorhanden ist. Zudem besteht eine kardinale Grunderkrankung sodass mit der Gabe von LHRH Analog sowieso aufgepasst werden muss.

Jedoch spricht gegen diesen Weg eventuell, dass nur durch eine jetzige Kombination von Rezeptorblockade und Bestrahlung der Tumor noch egalisiert werden kann und im Nachhinein nicht mehr, denn ganz egal wie weit nach der Bestrahlung die Hormontherapie beginnt - kurativ wirkt diese nie.

Die Entscheidung ist und bleibt schwierig und ich hoffe auf Kommentare, Meinungen und Erfahrungen... Vielen Dank

[LowRoad]

Welcome to the club nobody wants to be a member of

Katrin,
die "Beurteilbarkeit einer Therapie" ist kein klinisch relevanter Endpunkt, denn er korreliert nicht mit den eigentlichen therapeutischen Zielen wie dem Überleben (krankheitsspezifisch oder allgemein) oder dem Auftreten von Komplikationen wie Schmerzen ect.! Ich wiederhole diesen Sachverhalt hier seit Jahren gebetsmühlenartig – aber erfolglos. Die einzig zulässige Frage ist, mit welcher Therapiesequenz und/oder Kombination ist bei der vorliegenden Situation die Überlebenszeit bei akzeptabler Lebensqualität zu optimieren?

Der Betroffene Mann ist mit 63 Jahren relativ jung für so eine Erkrankung. Dann noch ein T3b-N1 Stadium, also Samenblasen- und Lymphknotenbefall zusammen mit einem Gleason 5+4 ist schon ein harter Schlag.

Die Samenblase stellt eigentlich keine Erweiterung der Prostata dar, ist eher anderem Gewebe zuzuordnen. Das erklärt, dass T3b Stadium, je nach Fortschritt, oft wie T4 Settings verlaufen. Hier gibt es nichts zu verschenken. Dazu gibt es eine schöne (retrospektive) Studie aus Frankreich, die die kombinierte adjuvante-RT + ADT ei T3b Situationen favorisiert:



Figure 2. Estimated biochemical no evidence of disease (bNED) survival in 199 patients at stage pT3bN0 according to adjuvant treatment.


Erschwerend kommt bei dem "VATER" noch hinzu, dass er befallene Lymphknoten aufweist, und zwar relativ viele – leider auch kein gutes Zeichen. Nevertheless ist auch hier eine kombinierte RT+ADT angeraten, wie beispielsweise durch die GTUAG-AFU16 Studie gezeigt werden konnte. Der allseits bekannte Dr. D'Amico schreibt dazu in Medscape:

”Within that context, six months of an LHRH agonist, as prescribed in the GETUG study, will likely become the preferred option for men with a rising PSA following surgery, with the proviso that the PSA become undetectable following radical prostatectomy as in the GETUG study," Dr. D'Amico said.

Aber selbst wenn ihr alle Register zieht, was ich zur Verbesserung der Überlebenszeit befürworten würde, dann sollte klar sein, dass die Wahrscheinlichkeit einer Heilung leider relative gering erscheint.

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen der ADT sind zu berücksichtigen, aber behandelbar. Ich würde, neben den erforderlichen Medikamenten, eine entsprechende Ernährung entlang einer mediterranen Diät, zusammen mit sportlicher Aktivität empfehlen. Selbst unterstütze ich das mit 850mg Metformin/Tag, auch ohne Diabetiker zu sein.

Eine gute Entscheidung wünsche ich euch und - VIEL GLÜCK!

[Georg_]

Hallo Katrin,

dass eine Bestrahlung durchgeführt werden soll ist ja wohl entschieden. Dann sollte der behandelnde Strahlentherapeut entscheiden wann und wie lange Hormontherapie gemacht werden soll.

Heute wird meist etwa vier Monate vor einer Bestrahlung mit einer Hormontherapie begonnen. Man hat festgestellt dass dann die Bestrahlung eine deutlich bessere Wirksamkeit hat. Es gibt dafür mehrere Erklärungsversuche, jedenfalls sind die Studien eindeutig. Wann man nach der Bestrahlung die Hormontherapie dann wieder beendet - darüber gibt es verschiedene Meinungen. Bei hohem Risiko wird meist empfohlen langfristig Hormontherapie zu machen. Ich denke, dies kann auch eine intermittierende Hormontherapie sein.

Georg

[Hermes_53]

Hallo Katrin,

die besprochene Bestrahlung ist wohl Teil der Primärtherapie. Hier dürfte wohl immer noch die begleitende Hormontherapie der bzgl der Überlebenszeit das Optimum sein. Meine übliche Quelle zum genaueren Weiterlesen ist dort:

http://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq#section/_70

Entscheiden nach sorgfältiger Abwägung solltet Ihr selber...
Gruß, Wolfgang

[HerbertK]

Hallo Katrin,

Stahlentherapien sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Folgen weiter entwickelt worde. Ich selbst habe nach RPE und Rezidiv eine bildgeführte Radiatio (IGRT) unter androgener Deprivation erfolgreich durchführen lassen. Die Radiatio wird zum Schutz derBlase bei voller Blase durchgeführt. Kontinenz ist also vorteilhaft.

Spätere invasive Eingriffe im bestrahlten Bereich können zur Bildund von Zysten und Wundheilungsproblemen führen. Deshalb ist es sinnvoll, vor der Radiatio für den Fall einer erforderlichen Biopsie eine Darmspiegelung machen zu lassen und auch etwaige Marisken oder Hämorhoiden zu therapieren und gut ausheilen zu lassen. Vielleicht kannst Du in einem Gespräch mit einem Kollegen Proktologen verifizieren, ob dieser wie auch meiner die Prognose stellt, dass mit zunehmenden zeitlichen Abstand zur Radiatio ein steigendes, generelles Risiko der Stuhlinkonzinenz besteht. Weder Urologe noch Strahlentherapeut haben von diesem Risiko vor der Radiatio berichtet.

Mehr siehe mein Profil.

Mit freundlichem Gruß
Herbert

[Urologe]

Guten Tag

Ich (selbst Ärztin) wende mich vertrauensvoll an die User dieses Forums.

Es geht um einen Vater, Alter 63:



Zusammenfassend besteht ein Prostatakarzinom (Stadium 3b; Gleason Grad 5+4), ED 2015 mit erfolgter radikaler Prostataektomie (nicht nervenschonend) im Januar 2016. Der Resektionsrand war histologisch positiv, zudem waren die operativ entfernten Lymphknoten (2/20) positiv.


Der postoperative aktuelle PSA Wert liegt bei 0,2.


Mittlerweile wurde in Braunschweig ein PSMA-PET-CT durchgeführt, wobei sich positive Lymphknoten-Metastasen sowie ein Lokalbefund im Operationsgebiet zeigt. Der Therapievorschlag seitens Prof. Hoffmann, Strahlentherapie Klinikum Braunschweig ist eine Bestrahlung sowie eine begleitende Hormontherapie (Rezeptorblockade + LHRH Analoga für 12 Monate).

Der Therapievorschlag seitens Prof. Schostak, Uniklinik Magdeburg ist eine Bestrahlung und erst im Anschluss eine, wenn dann Androgenrezeptorblockade.

Der Therapieweg des Prof. Schostak ist uns sympathischer, da zum einen der Effekt der Bestrahlung besser beurteilt werden kann und im Falle einer guten Wirkung die Hormontherapie doch noch verzögert werden kann, sodass im Falle eines Rezidivs (ja nicht unwahrscheinlich bei der Tumoraggressivität) mehr Behandlungsspielraum vorhanden ist. Zudem besteht eine kardinale Grunderkrankung sodass mit der Gabe von LHRH Analog sowieso aufgepasst werden muss.

Jedoch spricht gegen diesen Weg eventuell, dass nur durch eine jetzige Kombination von Rezeptorblockade und Bestrahlung der Tumor noch egalisiert werden kann und im Nachhinein nicht mehr, denn ganz egal wie weit nach der Bestrahlung die Hormontherapie beginnt - kurativ wirkt diese nie.

Die Entscheidung ist und bleibt schwierig und ich hoffe auf Kommentare, Meinungen und Erfahrungen... Vielen Dank

Bei Gleason 5+4, Lymphknotenmetastasen und 63 LJ. würde ich zur Bestrahlung
eine adjunvante Taxotere-Chemotherapie über 6 Zyklen empfehlen.
Einfache Hormonblockade führt oft schon innerhalb des ersten Behandlungsjahres zur Kastrationsresistenz

[Georg_]

Ich denke nicht, dass die Empfehlung falsch ist. Allerdings möchte ich darauf hinweisen, dass die NCCN Guidelines die Kombination von ADT und Docetaxel nur bei Knochenmetastasen empfehlen. Dies wenn mit der ADT begonnen wird wie bei Stampede und CHAARTED.

Version 3.2016, Seite PROS-9, Fußnote w: "High-volume disease is differentiated from low-volume disease by visceral metastases and/or 4 or more bone metastases, with at least one metastasis beyond the pelvis vertebral column. Patients with low-volume disease have less certain benefit from early treatment with docetaxel combined with ADT."

Georg

[Georg_]

P.S. Diese Empfehlung basiert auf den Ergebnissen der CHAARTED Studie:

[Urologe]

Wobei meine Erfahrung aus 15 (!) Jahren Taxanen bei Prostatakarzinom sagt, das Weichteil/Lymphknotenmetastasen
sehr viel besser darauf ansprechen als Knochenmetastasen!