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G-BA oder Leitlinie - wann zahlt die Krankenkasse?

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    G-BA oder Leitlinie - wann zahlt die Krankenkasse?

    Mein Antrag auf Kostenübernahme für ein PSMA-PET-CT wurde am 1.3. 16 von meiner Krankenkasse abgelehnt mit dem Hinweis, dass laut Gemeinsamen Bundesausschuss so eine Untersuchung für Prostatakrebskranke nicht indiziert sei.
    Nun frage ich mich, was passiert, wenn diese Untersuchung in die Leitlinie aufgenommen wird. Muss die Kasse sie dann bezahlen? Oder kann es sein, dass eine leitliniengerechte Behandlung nicht möglich ist, weil die Kasse die Kosten nicht übernimmt? Muss erst der G-BA zustimmen?

    Bestimmt kennt sich hier jemand aus damit. Ich hab leider durch Googeln keine Antworten gefunden.

    Vielen Dank im voraus!

    Detlef
    Ich schreibe als betroffener Laie. Irrtum vorbehalten.
    Meine Krankheitsdaten:
    http://de.myprostate.eu/?req=user&id=712&page=graphic

    #2
    Hallo Detlef,
    hier nur kurz zu Deiner Frage: Die Aufnahme der v.g. diagnostischen Maßnahme in der nächste Neufassung der Leitlinie, was ich sehr bezweifle, ist er dann von Relevanz wenn sich der Gemeinsame Bundesausschuss den Aussagen der Experten anschließen sollte. Die Studienlage dürfte auf jeden Fall für ein positives Votum ausreichend sein. Leider würde mir eine postive Beurteilung trotz Gleason 9, PSA sich weiter verdoppeln usw. aber PSMA-negativ,nicht helfen, also Pech gehabt.
    Schönes Wochende
    Klaus

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      #3
      Hallo Detlef,

      es ist, wie Klaus schon geschrieben hat. Welche Untersuchungs- und Behandlungskosten die GKVn zu erstatten haben, wird im G-BA entschieden, und nur dort.

      Ralf

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        #4
        Danke für die Auskünfte.
        Interessehalber: Wie läuft das in der Praxis ab? Ist es üblich, dass der G-BA kurzfristig die Leitlinienänderungen übernimmt oder kann es tatsächlich passieren, dass eine Leitlinienempfehlung vom Facharzt nicht umgesetzt werden kann, weil die G-BA die Kosten nicht bewilligt, die Kasse folglich nicht zahlt, und der Patient sich die Untersuchung evtl. nicht leisten kann?

        Schönen Sonntag!
        Detlef
        Ich schreibe als betroffener Laie. Irrtum vorbehalten.
        Meine Krankheitsdaten:
        http://de.myprostate.eu/?req=user&id=712&page=graphic

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          #5
          Ich habe die diesem thread zugrundeliegende Frage an einen Hotline-Kollegen weitergegeben, der in beiden Gremien tätig ist – dem G-BA und der Leitlinienkommission. Er schrieb mir das folgende zurück:

          Über die Bezahlung von Leistungen durch die GKVs entscheidet alleine der G-BA, unabhängig davon, was die Leitlinie empfiehlt. Allerdings ist es hilfreich für eine positive Entscheidung des G-BA, wenn eine Leitlinienempfehlung besteht.
          Ein negatives Beispiel ist der PSA-Test, der von den GKVs nur dann bezahlt wird, wenn ein Verdacht auf Prostatakrebs besteht, obwohl die Leitlinie den Test als Diagnosemaßnahme nach entsprechender Aufklärung empfiehlt.
          Hinzuzufügen ist, dass bis auf ganz wenige Ausnahmen, so wie mein Hotline-Kollege, der in beiden Gremien die Patientenseite vertritt, wenn auch ohne Stimmrecht, die beiden Gremien gänzlich unterschiedlich besetzt sind. Zur Zusammensetzung des G-BA siehe hier. In der Leitlinienkommission sitzen Ärzte – hauptsächlich Urologen, Radiotherapeuten und Radiologen. Ich bezweifele, dass der G-BA sich verpflichtet fühlt, auf Leitlinienänderungen kurzfristig zu reagieren.

          Ralf

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            #6
            Wenn die GKV dann wohl bald für nicht wirksame Methoden (siehe http://www.spiegel.de/gesundheit/dia...a-1109743.html ) nichts mehr bezahlen, dann sollte doch eigentlich für anerkannte Methoden genug Geld vorhanden sein.
            Ich schreibe als betroffener Laie. Irrtum vorbehalten.
            Meine Krankheitsdaten:
            http://de.myprostate.eu/?req=user&id=712&page=graphic

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              #7
              Lieber Detlev,

              vielleicht solltest du das Pferd von hinten aufzäumen.

              Meine GKK hat den Widerspruch, mit einer lapidaren Begründung, auch abgelehnt.
              Ich musste nun erst einmal einige Euros vorstrecken, damit eine Klage erhoben werden kann.
              Später bekomme ich den Vorschuss von meiner Restschutzversicherung wieder.
              Eine RV zahlt bei Sozialgerichtsachen nicht die Vorverhandlungen.

              Ich weiss nun nicht, ob du auch dazu bereit bist, bzw. ob du das kannst.
              Schließlich geht es um unser Leben.
              Da könnte man das vorbestellte neue Auto erst einmal auf Eis legen, oder auch die Weihnachtsgeschenke.

              Auch bei einem GS 9 ist eine PET sinnvoll, entgegen der Auffassung von Ralf.
              (Lieber Ralf, ich sehe es anders).
              Wenn ich den Prozess verliere, hat Ralf recht gehabt.
              Schauen wir mal . . . .

              Anhang:

              Auszug aus dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)
              Rechtsgrundlage
              „ Das SGB V schreibt vor, dass Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen. Nach § 12 SGB V dürfen sie „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ (Wirtschaftlichkeitsgebot). Zudem verlangt das Gesetz, dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Leistungen nachgewiesen sein müssen, bevor sie Bestandteil des GKV-Leistungskataloges werden können.
              Der G-BA erfüllt seine durch den Gesetzgeber übertragenen Aufgaben im Wesentlichen dadurch, dass er Richtlinien beschließt oder bereits bestehende aktualisiert, beispielsweise die Hilfsmittel-Richtlinie, die Heilmittel-Richtlinie oder die Arzneimittel-Richtlinie. Diese Richtlinien stehen in der Rangfolge zwar unterhalb von Gesetzen (untergesetzlicher Normencharakter), sind aber dennoch für alle gesetzlich Krankenversicherten und Akteure in der GKV rechtlich bindend. Sie gelten für die ambulante Behandlung bei niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten, Therapeuten und Psychotherapeuten sowie bei Behandlungen in Krankenhäusern und Kliniken. “

              Quelle Wikipedia


              Das ist nun keine Aufforderung für alle.
              Es kommt immer auf den Einzelfall an.


              Gruss
              hartmut
              http://de.myprostate.eu/?req=user&id=626&page=graphic

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                #8
                Lieber Hartmut,

                ich werde gespannt verfolgen, ob du deinen Prozess gewinnst!
                Wenn das von dir genannte im "Auszug aus dem G-BA" gilt:
                Diese Richtlinien stehen in der Rangfolge zwar unterhalb von Gesetzen (untergesetzlicher Normencharakter), sind aber dennoch für alle gesetzlich Krankenversicherten und Akteure in der GKV rechtlich bindend.
                ,
                dann darf deine GKK die PET-CT gar nicht zahlen (so argumentierte meine).
                Ob die Aufnahme als "Kann-Empfehlung in bestimmten Fällen" in die überarbeitete Leitlinie hilft, wie silverdollar meinte, bleibt abzuwarten. Vielleicht genehmigen sie dir die Zahlung aus Kulanzgründen ohne Rechtsanspruch. Sonst müssten sie es grundsätzlich zahlen (gleiches Recht für alle).

                "Rest"schutzversicherung klingt gut; ich weiss nicht, ob die Reste von mir versicherungswürdig sind, ist ja alles alter Kram...
                Mich befreite der PSA-Rückgang von der Frage der Selbstzahlung (oder Klage). Das kann natürlich wieder akut werden. Dann schauen wir weiter.

                Viel Erfolg!
                Detlef
                Ich schreibe als betroffener Laie. Irrtum vorbehalten.
                Meine Krankheitsdaten:
                http://de.myprostate.eu/?req=user&id=712&page=graphic

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                  #9
                  Zahlung aus Kulanzgründen ohne Rechtsanspruch.
                  du meinst sicherlich ohne präjudiz und anerkennung einer rechtspflicht bedeutung?
                  das geht nun nicht mehr. dann würde ich auf meine bisherigen kosten drauf sitzen bleiben.
                  dann darf deine GKK die PET-CT gar nicht zahlen (so argumentierte meine).
                  hier ist die medizinische anwältin anderer ansicht, zumal ich ja "nur" GS 7 habe.

                  gruss
                  hartmut
                  http://de.myprostate.eu/?req=user&id=626&page=graphic

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