PSA steigt 12 Wochen nach OP

[LowRoad]

Sollte es sich doch um ein Systemisches Rezidiv handeln, dann wäre eine frühe ADT besser als abwarten, aber das machen wir ja sowieso, wenn man die Salvage-RT mit einer Hormontherapie kombiniert! Auch deshalb hat dieser Ansatz ein besseres Gesamtüberleben zu bieten – und nur darauf kommt es an. Alles andere ist, meiner Meinung nach, 'medizinischer Füllfunk'.

[Georg_]

LowRoad, Du bist aber sehr drastisch! Die S3 Leitlinie sieht überhaupt keine begleitende Hormontherapie bei einer Salvage Bestrahlung vor.

Ich würde Hormontherapie immer erst NACH Abschluss der Bestrahlung beginnen - nur so kann frühzeitig gesehen werden, ob Bestrahlung die Herde getroffen hat

Ist hiermit ein Kontroll-MRT nach der Bestrahlung gemeint? Wie kann man dann sehen, ob die Herde getroffen wurden? Ich dachte es dauert Monate bis die bestrahlten Zellen sich teilen und absterben.

Wenn die Kosten außer acht gelassen werden, könnte man auch ein PSMA PET/CT machen. Dies zeigt Tumorbereiche unter Hormontherapie genauso gut an wie ohne ADT.

Georg

[LowRoad]

Ja Georg,
dieses Thema nervt mich manchmal, weil zwar menschlich verständlich argumentiert wird, aber doch so ganz ohne Evidenz – und da reagiere ich schon etwas allergisch drauf. Werde versuchen mich zu mäßigen…

Das solch ein Vorgehen (noch) nicht in den S3-Leitlinien enthalten ist, bedeutet nicht automatisch, dass es falsch wäre. Du hast ja selbst den Hinweis gebracht, dass es in anderen Leitlinien durchaus vorgeschlagen wird. Und in Rest-Europa und Amerika sind die Tumorzellen auch nicht anders als in Deutschland.

Darüber hinaus sei noch er Hinweis erlaubt, dass eine Salvage-RT bei PSA Werten von 0.2 bis max. 0.5ng/ml durchgeführt werden sollte. Da kann weder ein mpMRT noch ein PSMA-PET eine sichere Ausbreitungsdiagnostik bieten. Wenn es sich doch, wider Erwarten, um ein systemisches Rezidiv handelt, dann hat man mit der begleitenden ADT zur Salvage-RT nichts falsch gemacht. Diese wird nach einigen Monaten beendet, und man schaut, wie es sich entwickelt hat. Etwa 1/3 der Patienten nach einer Salvage-RT ist das Problem für immer los, ein weiteres Drittel darf sich über eine vorübergehende stabile Phase freuen, und der Rest muss leider weiter aktiv bleiben. Dann kann man möglicherweise nochmals einen oligometastatischen Ansatz in Erwägung ziehen, oder man geht halt wieder in die systemische Therapie.

[Georg_]

LowRoad,

ich bin mit allem einverstanden. Vielleicht noch ein Hinweis, dass nach der neuen Studie aus der Gruppe von Stephenson schon ab 0,1 eine Salvage Bestrahlung empfohlen wird. Dies hatte ich in diesem Beitrag vorgestellt.

Ich denke wir können froh sein, dass Urologe fs sich hier beteiligt. Er gibt immer sehr gute Informationen und Hinweise. Wir sollten daher entsprechend freundlich mit ihm diskutieren.

Georg

[LowRoad]

Ich denke wir können froh sein, dass Urologe fs sich hier beteiligt. Er gibt immer sehr gute Informationen und Hinweise. Wir sollten daher entsprechend freundlich mit ihm diskutieren.

Absolut! Und ich bin auch sehr froh, dass unser Forumsurologe sich so engagiert hier einbringt. Meine Kritik war auch nicht persönlich gemeint, sondern ganz allgemein als "meine Meinung" gekennzeichnet – die weder richtig, vollständig noch allgemein anwendbar sein muss!

[Marc G]

Salvage Bestrahlung plus begleitende Hormontherapie derzeit zurecht keine Standardtherapie.

Die von LowRoad angezogenen Studien wurden relativ ausführlich auf der im Forum wohlbekannten Internetseite des New Prostate Cancer Infolink besprochen:

https://prostatecancerinfolink.net/2015/06/03/combining-adt-and-salvage-radiation-therapy-mproves-outcomes/

Die dort nachzulesenden kritischen Ausführungen und Ergänzungen zu den beiden Studien wurden von LowRoad aber nicht vermittelt (Selektive Information).

GETUG-AFU 16:
"The radiation dose used in this clinical trial, 66 Gy, is significantly below the level of 70 Gy often considered to be necessary. According to an analysis by King and Kapp, an increase of 4 Gy in sRT dose is likely to result in an increase in biochemical control of 15 percentage points. This alone would have eliminated much of the gap seen in this study. It is unclear whether ADT would still have been beneficial had the dose been escalated."
Es wird die Vermutung ausgesprochen, dass eine Erhöhung der Dosis, wie heute üblich, bei der Salvage Bestrahlung den Vorteil der begleitenden ADT zunichte gemacht hätte.

RTOG9601:
" A follow-up analysis showed that the benefit was restricted to those with lower PSA and negative margins."
Der Vorteil einer begleitenden ADT beschränkte sich auf Patienten mit PSA Werten <= 0,5 und negativen Margins. Patienten mit positiver Margin nach RP profitierten erstaunlicherweise nicht.

http://www.clinical-genitourinary-cancer.com/article/S1558-7673%2814%2900127-X/abstract

"men with positive margins and PSA <= 0.5 may be good candidates for salvage radiation alone."
Männer mit positiver Margin und PSA <= 0,5 sind gute Kandidaten für eine Salvage Bestrahlung ohne begleitende ADT.

"However, before subjecting every man getting salvage radiation to ADT, we have to learn which patients are most likely to benefit, and the optimum treatment protocol."

Salvage Bestrahlung plus begleitende Hormontherapie kann also derzeit nicht als Standardtherapie gesehen werden. Wie auf der Seite des New Prostate Cancer Infolink detailliert ausgeführt, sind noch zahlreiche wichtige Fragen zu klären, bei denen es sich leider nicht um "medizinischen Füllfunk" handelt. Es sind randomisierte klinische Studien unterwegs, die zur Klärung der offenen Fragen hoffentlich beitragen werden.

[LowRoad]

Lieber Marc G,
schön, dass Sie sich wieder mal melden!
Ihre Argumentation läuft letztendlich darauf hinaus, dass Ihnen die Evidenz noch nicht ausreicht. Immerhin scheint das Argument "Möglichkeit der Therapiekontrolle" vom Tisch zu sein, gut!

Infolink Open Questions:

Is it beneficial when radiation doses above 70 Gy are used, or with hypofractionated sRT?
Is it beneficial when started sooner?
What are the effects of adding ADT on long-term sexual function?
Are there subsets of patients who are more likely to benefit than others?
Are there biochemical markers (e.g., Decipher™ or CellSearch™) that may be used to identify patients more likely to benefit?
Should ADT be started neoadjuvantly (before sRT)? Should ADT be used concurrently and adjuvantly?
Is the optimum duration of ADT use related to the patient’s pathological findings – pre-treatment PSA, Gleason score, stage, and positive margins?
Would outcomes improve with the expansion of the treatment field to include pelvic lymph nodes, and in which patients?
Would outcomes improve through the detection and boosted treatment of metastases identified using multiparametric MRIs or PET scans?
Would immune enhancement (e.g., Provenge, Leukine, Yervoy, Keytruda) improve outcomes?
Would outcomes improve still further with adjuvant docetaxel, as demonstrated recently by RTOG 0621?
Would stronger forms of androgen deprivation (e.g., Zytiga or Xtandi) improve outcomes?

Eine Optimierung des therapeutischen Vorgehens ist sowieso ein "Work In Progress" das niemals einen Abschluss findet. Auch ich hoffe, dass wir in einigen Jahren eine bessere Stratifizierung bekommen werden. Auch könnte eine Erhöhung der Strahlendosis eine begleitende ADT überflüssig machen, aber dafür fehlt momentan die Evidenz – das ist bisher nur eine Vermutung. Wenn man die Zeit hat nochmals 12 Jahre zu warten, dann wäre die sichere Einschätzung der Salvage-RT mit begleitende ADT besser, ohne Frage. Ich muss mich mit meinen Vorgehen aber an der Realität ausrichten, und da zählen die aktuell verfügbaren Fakten.

Bei allen Restriktionen, ist aktuell doch die Evidenz zugunsten einer begleitenden ADT zur Salvage-RT gegeben. Deshalb wird es in diversen Leitlinien als mögliche Option angeboten. Nicht mehr, aber auch nicht weniger.

(Ich kann aus Copyright Gründen nicht immer den Fulltext einfügen, sondern nur mir wichtige Fakten. Das ist per se noch keine "Selektive Information", sondern gängige Praxis hier - auch von Ihnen.)

[Georg_]

Die Subgruppenanalyse von Arti Parekh mit 108 Patienten scheint mir „underpowered“ zu sein, das Ergebnis ist nicht nachzuvollziehen. Es fällt sogar schwer eine Hypothese zu finden mit der man das Ergebnis erklären könnte.

Was die Kritik an dem Bericht von Carrie betrifft, jede Studie die von vielen Experten gelesen wird erhält viel Kritik. Ob man bei höheren Dosen auf die ADT verzichten kann konnte meines Wissens auch für die primäre Bestrahlung noch nicht nachgewiesen werden. Solange es dazu keine Informationen gibt sollte man die Ergebnisse der Studie zugrunde legen. Wozu verlangt man Phase III Studien wenn man sie dann doch nicht verwendet?

Georg

[Marc G]

Die Subgruppenanalyse von Arti Parekh mit 108 Patienten scheint mir „underpowered“ zu sein, das Ergebnis ist nicht nachzuvollziehen. Es fällt sogar schwer eine Hypothese zu finden mit der man das Ergebnis erklären könnte.
Georg

Das Ergebnis der Subgruppenanalyse von Arti Parekh et al lässt sich durchaus rational erklären:
Eine Bestrahlung im Salvage Fall ist wirksam, wenn die noch vorhandenen Tumorzellen getroffen werden. Sind nach RP positive Margins (R1/R2) vorhanden, so liegt das zurückgebliebene Tumorgewebe bei qualifizierter Bestrahlungsplanung im Bestrahlungsfeld und kann getroffen werden. Es genügt die alleinige Bestrahlung (so die Studie).
Bei negativen Margins wurde der Tumor komplett korrekt entfernt. Steigende PSA Werte nach RP müssen daher von Mikrometastasen außerhalb der Prostataloge herrühren. Die Erkrankung ist also bereits systemisch geworden und muss mit Hormontherapie behandelt werden, da die Bestrahlung die Tumorzellen außerhalb der Prostataloge nicht treffen kann. Eine ADT ist in diesem Fall hilfreich und führt zu besseren Ergebnissen als die reine Bestrahlung.
Offen bleibt allerdings die Frage ob eine Hormontherapie ohne Bestrahlung bei vollständig entferntem Primärtumor, aber bereits vorhandenen Mikrometastasen, nicht zu vergleichbaren Ergebnissen führt.

Vereinfacht:
Bei auf die Prostataloge begrenztem Resttumorgewebe ist eine Bestrahlung ohne Hormontherapie ausreichend. Vermutung dafür, dass dieser Fall vorliegen könnte (nach Arti Parekh et al Studie): positive Margins.
Sind bereits Mikrometastasen vorhanden so ist eine alleinige Bestrahlung der Prostataloge nicht hinreichend, es bedarf der Ergänzung um eine Hormontherapie. Vermutung für Vorliegen dieses Falls (nach Arti Parekh et al Studie): Negative Margins bei trotzdem steigenden PSA-Werten.

Die durch diese Vermutungen vorzunehmende Patientenselektion ist sicherlich nicht hinreichend und es bedarf weiterer Selektionskriterien um unnötige Therapien (wie ggf. die Hormontherapie bei Salvage RT), mit nicht unerheblichen Nebenwirkungen für die Patienten, zu vermeiden.

[LowRoad]

...Bei negativen Margins wurde der Tumor komplett korrekt entfernt. Steigende PSA Werte nach RP müssen daher von Mikrometastasen außerhalb der Prostataloge herrühren...

Naja, das würde bedeuten, dass eine Salvage-RT der Prostataloge nach RPE mit R0 Situation grundsätzlich falsch wäre, da es sich sowieso um eine systemische Erkrankung handelt. Das deckt sich aber nicht mit den Realitäten. Stimmt eine Hypothese nicht mit den Realitäten überein ist doch eher die Hypothese falsch, oder?

[Urologe]

Die Hypothese ist eigentlich sinnvoll, Problem ist, dass der Pathologe nicht immer die R0-Situation richtig einschätzen kann.
Wenn der Schnittrand "sauber" ist, aber vielleicht 1-2 Zellagen dahinter noch ein Karzinomnest, so kann er das nicht extrapolieren.
Daher die "Unschärfe".

[Georg_]

Die Überlegung ist also, wenn es positive Schnittränder gibt so ist es wahrscheinlich, dass es sich um ein lokales Rezidiv handelt. Bei negativen Schnitträndern wird der PSA Anstieg vermutlich durch Mikrometastasen im Beckenbereich verursacht.

Mit Sicherheit ausschließen kann man Mikrometastasen bei positiven Schnitträndern nicht und bei negativen Schnitträndern kommt es vereinzelt auch zu einem lokalen Rezidiv. Wenn man ganz sicher sein wollte, müsste man immer die Prostataloge und den Beckenbereich bestrahlen.

Grundsätzlich ist dies aber eine Frage der Diagnostik. Hier in Deutschland haben wir ja, im Gegensatz zu den USA, das PSMA PET/CT problemlos zur Verfügung und können damit bei einem PSA Wert von 0,5 ng/ml meist klären ob es sich um ein lokales Rezidiv handelt oder nicht.

Man versucht die positive Wirkung der Hormontherapie bei einer Bestrahlung damit zu erklären, dass beides gleichzeitig auf die Tumorzellen wirkt und sich diese Wirkungen gegenseitig verstärken. Diese Erklärung würde sowohl auf die primäre Bestrahlung wie auch auf die Salvage Bestrahlung zutreffen. Ich halte daher eine begleitende Hormontherapie vor allem bei Patienten mit hohem Risiko für sinnvoll.

Zumindest bei mittlerem Risiko würde ich die Hormontherapie auf drei bis sechs Monate nach der Bestrahlung begrenzen. Es liegen soweit mir bekannt keine Studien vor die eine short-course ADT mit einer zweijährigen ADT nach einer Bestrahlung vergleichen. Nur Studien die keine ADT mit einer short-course ADT vergleichen oder alternativ mit einer zweijährigen ADT. In beiden Fällen zeigte sich ein Vorteil für die Kombination der Bestrahlung mit einer ADT.

Georg

[MichaNRW]

Hallo zusammen,

das PSMA-PET/CT habe ich nach zurückhaltender Empfehlung der hiesigen Uni und klarer Empfehlung des Operateurs machen lassen. Es war (glücklicherweise) ohne Befund, Auch wenn mir klar ist, dass dies für die Zukunft keine absolute Sicherheit bietet gibt es doch eine gewisse Beruhigung.
Die Bestrahlung sowie begleitende Hormontherapie wird nun in Angriff genommen. Angesichts meines Alters möchte ich doch alle Möglichkeiten zur Heilung (vollständig sofern dies möglich ist) in Anspruch nehmen.

Michael

[uwes2403]

Moin,

bei dem niedrigen PSA war die Wahrscheinlichlichkeit, dass das PSMA PET etwas anzeigt, schon relativ gering.
Insofern ist die jetzt folgende Bestrahlung auf den wahrscheinlichen (!) Ort des Geschehens wohl die aussichtsreichste Behandlung.

Alles Gute

Uwe

[MichaNRW]

Guten Tag zusammen,

nach der Bestrahlung (bis Ende Dezember 2016) und nun auslaufender sechsmonatiger Hormonunterdrückung (Beginn November 2016) liegt der PSA bereits seit Januar bei 0,00.
Die Strahlentherapie war ohne Nebenwirkungen - die Hormonunterdrückung führte aber zu deutlichen Gelenkschmerzen (Knie, Finger). Das ändert sich in der nächsten Zeit hoffentlich wieder.

Viele Grüße

Michael