S 3. Rezidiv nach Bestrahlung

[Reinhold2]

@ Georg und alle Anderen

Georg zitiert in einem anderen Thread folgende S3 Tabelle:

"Nach der S3 Leitlinie ist die Hauptempfehlung (6.10) spätestens bis zum PSA Wert von 0,5 eine Salvage-Bestrahlung durchzuführen. Es steht dort „soll möglichst frühzeitig beginnen“.

Diese Empfehlung basiert auf der Studie von Stephenson, in der gezeigt wurde, dass diese Bestrahlung eine deutlich bessere Wirkung hat, wenn man sie bei einem PSA Wert von 0,2 macht als bei einem PSA Wert von 0,5.

Auf deutsch ist dies hier besprochen worden:Salvage Radiotherapie nach Prostatektomie – Wann ist der beste Therapiezeitpunkt?

Herr Tendulkar aus der Gruppe um Herrn Stephenson hat jetzt einen ergänzenden Artikel veröffentlicht und empfiehlt nun die Salvage-Bestrahlung bereits bei einem PSA Wert unter 0,2. Dazu ist auch ein Kommentar veröffentlicht worden.

Hier die ermittelten Werte. Der Anteil an Patienten, die kein Rezidiv, d.h. keinen PSA Anstieg, innerhalb von 5 Jahren hatten war:
71% bei einem PSA Wert von 0.01 bis 0.2 ng/mL
63% bei einem PSA Wert von 0.21 bis 0.50 ng/mL
54% bei einem PSA Wert von 0.51 bis 1.0 ng/mL
43% bei einem PSA Wert von 1.01 bis 2.0 ng/mL
37% bei einem PSA Wert > 2.0 ng/mL"


Ich frage mich ob der Gleason-Score keinen Einfluss auf die prozentuale Angabe der rezidiv-freien Zeit hat?

Gruß
Reinhold

[Georg_]

Reinhold,

die Tabelle gibt nur den Durchschnitt über alle Patienten in der Studie an. Tendulkar hat dies unter Berücksichtigung verschiedener Risikofaktoren weiter untersucht und daraus ein Nomogramm entwickelt in das diese Faktoren, u.a. der Gleason-Score, eingehen.

Auf der Basis der älteren Studie von Stephenson hat das Memorial Sloan Kettering Cancer Center dieses Nomogramm ins Internet gestellt.

Das Nomogramm, das im von mir zitierten Artikel von Tendulkar entwickelt wurde ist in diesem Blog in eine Tabelle übertragen worden. Dort kann man sein Risiko unter Berücksichtigung verschiedener Risikofaktoren errechnen.

LowRoad und ich hatten uns gefragt, wieso in diesem Nomogramm ein positiver Schnittrand ein geringeres Risiko als ein negativer Schnittrand darstellt. Vielleicht kann man hierzu auch die Erklärung von "Marc G" heranziehen die dieser in Bezug auf eine Subgruppenanalyse von Arti Parekh gegeben hat:

"Eine Bestrahlung im Salvage Fall ist wirksam, wenn die noch vorhandenen Tumorzellen getroffen werden. Sind nach RP positive Margins (R1/R2) vorhanden, so liegt das zurückgebliebene Tumorgewebe bei qualifizierter Bestrahlungsplanung im Bestrahlungsfeld und kann getroffen werden. Es genügt die alleinige Bestrahlung (so die Studie).[Anmerk.: die Studie von Arti Parekh] Bei negativen Margins wurde der Tumor komplett korrekt entfernt. Steigende PSA Werte nach RP müssen daher von Mikrometastasen außerhalb der Prostataloge herrühren. Die Erkrankung ist also bereits systemisch geworden und muss mit Hormontherapie behandelt werden, da die Bestrahlung die Tumorzellen außerhalb der Prostataloge nicht treffen kann."

Ich möchte allerdings dazu ergänzen dass man nicht nur Hormontherapie einsetzen muss sondern auch bestrahlen kann. Wenn man über die Prostataloge hinaus die Lymphbahnen bestrahlt, wie häufig bei einer Salvage-Bestrahlung, so kann man auch mit dieser Bestrahlung die Mikrometastasen treffen. Meist bilden diese sich ja zuerst in den Lymphknoten in der Nähe der Prostata. Dies ist allerdings nicht so erfolgreich wie die Bestrahlung eines lokales Rezidivs, daher die schlechtere Prognose im Nomogramm.

Georg

[rembert]

Hallo Georg,
kann man sich dann eine Bestrahlung schenken wenn keine R1 Situation vorliegt?? In der Studie wird dann ja evtl. Restgewebe nicht für möglich gehalten..oder liege ich da jetzt falsch??
Lieben Gruß
Rembert

[LowRoad]

LowRoad und ich hatten uns gefragt...

Georg,
ich finde die Tabelle, die Allen Edel auf Basis der Daten des MSKCC aufgestellt hat schon recht brauchbar. Allerdings sollte man die Positiven Schnittränder nicht als alleiniges Kriterium nehmen, um die Notwendigkeit einer begleitenden ADT zu rechtfertigen, oder zu verwerfen. Negative Schnittränder bringen gegebenenfalls 27 Punkte, der Verzicht auf die begleitende ADT aber fast die doppelte Punktzahl, nämlich 49!

Weiterhin sieht man, dass selbst bei optimalen Voraussetzungen nie 100% Sicherheit erreicht werden kann. Wer zu den Verlierern zählt ist nicht falsch beraten worden, sondern hat halt Pech gehabt!

[Georg_]

Rembert,

Wenn keine R1 Situation vorliegt ist es wahrscheinlicher dass es sich um Mikrometastasen handelt. Unmöglich ist es natürlich nicht, dass es auch Restgewebe in der Prostataloge gibt.

Man sollte sich nicht nur auf diese Statistiken verlassen sondern vor einer Bestrahlung versuchen mit einem MRT oder, soweit anwendbar, mit einem PSMA PET/CT festzustellen, ob ein lokales Rezidiv vorliegt oder nicht.

Georg

[rembert]

Da muss man dann aber eigentlich zu lange mit dem Beginn der Bestrahlung warten.. bei 0,2 siehst du ja nun wirklich nichts nach dem heutigen Stand der Technik.
Allerdings wurde doch hier auch propagiert erstmal nur zu bestrahlen, um den Erfolg der Bestrahlung abschätzen zu können ?!?
Was ist nun der Weisheit letzter Schluß ??
Rembert

[Georg_]

Rembert,

da Dein PSA noch unter 0,1 liegt würde ich erstmal abwarten. Ich selbst hatte bei einem PSA von 0,09, allerdings unter Hormontherapie, ein PSMA PET/MRT gemacht und die kleinen Lymphknotenmetastasen waren gut zu sehen. In der Prostataloge leuchtete nichts. Also ging man davon aus, dass dort der Tumor beseitigt sei.

Es ist aber richtig, grundsätzlich sagt man ab 0,5 sieht man erst etwas mit dem PSMA PET/CT.

Georg

[LowRoad]

Rembert,
ich würde es mit den Erwartungen, Hoffnungen, dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand verbinden. Haben wir einen jungen fitten Mann, dann kann man ihm bei einer R0-Sitation eventuell einen letzten Versuch der Heilung durch einen Kombination aus Logen– und Lymphabflusswegebestrahlung, ergänzt mit einer kurzzeit ADT, anbieten. Garantien gibt es trotzdem nicht.

Wartet man ab, bis man bildgebend "etwas sieht", dann ist es sehr sehr schwer noch ein kuratives Stadium zu erreichen. Aber ist dies überhaupt notwendig?

Beim fortgeschrittenen PCA gibt es leider keine einfachen Lösungen mehr, und entscheiden tut jeder selbst, nicht der Arzt. Der kann dir Empfehlungen geben, wenn er darum gebeten wird.

[rembert]

Georg ,

werde auch vor 0,2 nichts unternehmen..habe leider noch ein paar andere Baustellen zur Zeit.
hoffe ja, dass es noch ein wenig dauert bis zu diesem Wert.

LowRoad,

kuratives Stadium in meinem Alter ist natürlich schon etwas, das man sich noch erhofft... dieser Krebs stellt einen doch immer wieder vor einsame Entscheidungen.

rembert

[Hvielemi]

werde auch vor 0,2 nichts unternehmen...

Lieber Rembert,
das ist in deinem Fall eine andere Entscheidung, als in Fällen mit schnellerem
PSA-Anstieg. Deine PSA-Verdoppelungszeit liegt weit über zwei Jahren bzw. es ist
nach dem Wechsel der Messmethode und zufolge der schwankenden Werte
m.E. noch nicht mal klar, ob überhaupt ein relevanter PSA-Anstieg vorliege.

Anders ist das, wenn Mann ab tiefsten Werten einen PSA-Verlauf mit regelmässigen
Verdoppelungszeiten aufweist, den man leicht in die Zukunft fortschreiben kann.
Dieser Patient wird tunlichst früh mit der Bestrahlung beginnen.
Wozu sollte er zuschauen, wie sich der Krebs gewiss weiter ausbreite?


Carpe diem!
Konrad

[rembert]

Hallo Konrad,
da hast du natürlich recht.
Es ist einfach nach wie vor erstaunlich bzw. traurig, dass bei der Vielzahl der Prostatakrebsfälle immer noch so viele Entscheidungen vom Patienten getroffen werden müssen. OP oder Bestrahlung, Hormontherapie früh oder spät, Bestrahlung nach Rezidiv ja, nein, wann... das kannst du beliebig fortsetzen.
Da haben es doch Patienten mit anderen Krebsarten doch ein wenig einfacher..jedenfalls in der Wahl der Therapie.
Bei über 70.000 Erkrankungen im Jahr gibt es immer noch zu wenig Fakten und Studien, die einem da wirklich helfen.
Aber vielleicht ist das auch nur mein Eindruck.. mich verwundert immer am meisten, wenn ich von den Urologen zwei oder drei verschiedenen Aussagen bekomme.
Da ist doch hier bei einigen Patienten ein viel größeres Wissen vorhanden.

Rembert

[klaus42]

Hallo Rembert,
aus mehrjährigen Erfahrungen als Betroffener in universitären Einrichtungen und außerhalb kann ich mich Deiner Beurteilung der Situation auf dem urologischen Fachgebiet nur anschließen.

klaus42

[Hvielemi]

Hobby oder Grab?

Da haben es doch Patienten mit anderen Krebsarten doch ein wenig einfacher...

Das, lieber Rembert, kannst Du auch haben, sofort:

Streich den PSA-Marker, streich die AHT und die ADT,
vergiss Diagnostik und Therapie mit PSMA-Liganden etc.,
und schon bist Du in der einsamen Wüste, in der sich
andere Krebspatienten befinden, in der es nur drei
Dinge gibt zu entscheiden:
Stahl, Strahl und Chemo.

Wir Prostatakrebs-Betroffenen haben nicht Ärzte, die
entscheidungsschwach sind, sondern wir haben ungleich
viel mehr Optionen, sowohl in der Diagnostik, als auch
in der Therapie (dass mancher Urologe sich mehr mit
Reizblasen und Vasektomie befasst, als mit den Feinheiten
des CRPCa, sollte Anlass sein, einen anderen Arzt zu
konsultieren. Ob Uro- oder Onkologe, ist halt auch wieder
so ein Entscheid: Ich hab eine Uroonkologin ;-))

Diese Vielfalt ist allerdings anspruchsvoll,
aber Konkurrenz belebt das Geschäft:
Wenn die Nuklearmediziner mit PSMA jüngst den Onkologen
die Butter vom Brot nehmen, ist das nur gut für uns:
Eine Option mehr!

Jedes Gespräch mit meiner Onkologin beginnt mit ihrem
Hinweis, nun wäre 'eigentlich' eine Chemo indiziert, dann
mein Cetero Censeo, dass ich erst was anderes mache.
Trotz professoraler Würde unterstützt sie mich dann.
Hätte ich Lungenkrebs, wäre das Gespräch mit dem
ersten Satz beendet, und ich würde ins Therapiezimmer
spediert, wo die Damen mit den Schläuchen und Plastik-
beuteln bereitstehen neben grauen Kunstlederfauteuils.
Auf so einem Stuhl sass ich auch schon, Schlauch in der
Vene, wollte aber noch eine halbe Stunde abwarten,
bis der neue PSA-Wert da sei.
Dann hab ich was anderes gemacht.

Ich bin überaus froh, so viele Möglichkeiten zu haben und nicht
blind dem Diktat einer nur einspurigen Leitlinie unterworfen zu sein.
Wie leicht zu erkennen ist, hab ich PCa zu meinem Hobby gemacht,
jede andere Krebsart vergleichbarer Aggressivität wär schon längst
mein Grab.

Carpe diem!
Konrad

[Georg_]

Mein Schwager hat Darmkrebs. Operation und anschließend Chemo ist offenbar der einzige Weg. Und die Überlebenswahrscheinlichkeit ist geringer als beim Prostatakrebs.

Rembert: "gibt es immer noch zu wenig Fakten und Studien". Das kann ich nicht sagen. Man wird praktisch von der Menge an Studien erschlagen. Trotzdem bleibt sehr vieles kontrovers und dann heißt es: "das muss der Patient entscheiden". Wenn die Experten es nicht wissen ist der Patient aber letztlich mit der Entscheidung überfordert.

Damit sich die Urologen nicht durch die vielen Studien lesen müssen gibt es die S3 Leitlinie. Diese Mehrheitsmeinung muss aber nicht allen Fällen der richtige Weg sein.

Georg

[rembert]

Konrad ..das mit der Uroonkologin werde ich auf jeden Fall in Erwägung ziehen :-)) hast ja Recht..man kann alles von zwei Seiten betrachten. Wenn man nicht immer das Gefühl hätte, vielleicht eine falsche Entscheidung zu treffen, wäre es auch nicht so das Problem. Geht ja schließlich um das eigene Leben..

Georg.. die Überlebenswahrscheinlichkeit ist das einzige Faustpfand bei unserer Erkrankung..da sind wir dann wieder im Vorteil.. im Zweifel verlasse ich mich inzwischen auf die Aussagen in diesem Forum. Die Leitlinie hinkt doch immer ein wenig hinterher.

Gruß an euch
Rembert