Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine Therapie?

[Norbert H.]

Hallo LowRoad,

in der ersten Tabelle scheint mir ein Fehler zu sein: positive Surgical Margins können doch nicht besser sein als negative?

Viele Grüße
Norbert

[LowRoad]

Norbert,
das hatte ich zuerst auch gedacht, und es ensprechend moniert - ist aber richtig so!

Es hat sich aber wohl gezeigt, dass bei positiven Schnitträndern (positive Surgical Margins) etwas eher Lokalrezidive vorhanden sind, als wenn die Schnittränder klar sind. Dann ist die Chance für eine weiter ausgedehnte Metastasierung höher, die ja durch eine nur auf die Prostataloge zielende Salvage-RT nicht vollständig erreicht wird. Allerdings ist der Einfluss eher moderat (27 Punkte). Gleason 7 statt 6 bringt schon 54 Punkte, und die begleitende ADT, wenn man sie unterlässt, 49 Punkte.

Natürlich steht es jedermann frei bei negativen Schnitträndern "sicherheitshalber" die Lymphablusswege mitzubestrahlen. Das muss man halt mit dem Strahlentherapeuten diskutieren, aber zuvor muss man es erst mal wissen, wofür wir ja hier zusammenkommen, ne?

[eca_ch]

Mich überrascht immer wieder, dass schon bei einem PSA von 0.05 ng/ml (oder sogar tiefer) bestrahlt wird. Gibt es da Untersuchungen zu evt. Uebertherapien?

Andererseits, die 7.5 Punkte, wenn ich vor Einleitung der RT bis 0.2ng/ml warte, machen den Kohl nicht fett. Die stärksten Einflussfaktoren auf die "Heilungswahrscheinlichkeit" sind tatsächlich mit/ohne ADT, der Gleason Score und ein Pre RT PSA Level von über 1ng/ml. Beeinflussen kann man davon nur die ADT und den Pre RT PSA Level.

Interessant. Und wie üblich, Danke.

[Daniel Schmidt]

Meine Herren: Die Diskussion um den "richtigen PSA-Wert" zum Beginn einer Bestrahlung ist meines Erachtens etwas in die Irre geraten.
Zwar ist dass so, dass tiefe PSA-Werte auch wenig Tumorlast in der Prostata und vor allem wenige Chancen auf Metastasen bedeuten, allerdings darf man vermutlich keine absoluten Werte dafür nehmen, v.a. nicht in diesem tiefen Bereich um "Grenzen" zu bestimmen.

Ich habe Patienten erlebt, die bei Werten 0.1 ng/ml bei R1 oder R0 bestrahlt wurden und trotzdem Fernmetastasen hatten. Und genauso habe ich Patienten erlebt, die bei Werten um 1.5 ng/ml an der Prostataloge bestrahlt und geheilt wurden.

Ein Problem ist sicherlich, dass nicht jeder Tumor gleich viel PSA produziert. So gibt es durchaus mal pT3a pN0 GS8 - Tumoren, die bei präoperativ "unspektakulären" Werten von 8 ng/ml operiert werden. Und in der Histopathologie sind da beide Lappen befallen bzw. die ganze Prostata voller Tumor. Diese Patienten haben dann bei PSA-Werten postoperativ von 0.2 ng/ml "vergleichsweise viel" Tumor in der Prostataloge bzw. bereits schon Fernmetastasen eventuell. Andersrum gibt's pT2b GS7 - Tumoren, die präoperativ schon 20 ng/ml haben. Diese Patienten, haben dann bei postoperativen Werten von 0.2 ng/ml "eher wenig" Tumor in der Prostataloge bzw. kaum eine Chance für Fernmetastasen.
PSA-Dichte ist das Schlüsselwort hier und auch wenn es keine Gleichungen bzw. Untersuchungen dazu gibt, sollte man bei der Abwägung die Salvage-Radiotherapie zu starten auch die jetzigen als auch die präoperativen Werten in Betracht ziehen.

[LowRoad]

Herr Schmidt,
das ist doch überhaupt kein Widerspruch! Natürlich kann man das Nomogram von Tendulkar durch weitere Parameter versuchen zu verfeinern. Dabei dürfen allerdings nicht Einzelfallschicksale zur Norm erhoben werden.

Der Gleason-Score geht ja schon in die Betrachtung ein, ebenso wie das Tumorstadium. Ob die PSA-Dichte hier weitere Verbesserungen in Bezug auf die Vorhersagekraft gibt ist offen. Bevor man so etwas empfiehlt, muss man sich erst mal um Belege kümmern!

In Zukunft wird die Genomanalyse weiter an Bedeutung zulegen. Speziell in Bezug auf die Salvage-RT nach Prostatektomie kann dem Decipher-Test ein gewisser prädiktiver Wert zugesprochen werden, so meint es zumindest Robert Den und Kollegen:

• Among men given salvage radiation therapy for biochemical recurrence post-surgery, the Decipher genomic classifier “is a powerful predictor of metastasis”.
• Patients with a low Decipher score have an excellent prognosis with salvage radiation therapy alone and may be able to avoid the use of neoadjuvant or adjuvant androgen deprivation therapy (ADT).
• Patients with a high Decipher score are at highest risk for metastasis and failure of salvage radiation therapy alone, and may therefore benefit from concurrent neoadjuvant or adjuvant ADT.

[Georg_]

LowRoad, ich verstehe Dr. Schmidt so, dass der Patient zusammen mit seinem Arzt eine individuelle Entscheidung treffen und sich nicht starr an statistischen Wahrscheinlichkeiten orientieren soll.

Grundsätzlich würde ich aber bevorzugen wenn man vor der Bestrahlung mit bildgebenden Verfahren feststellt ob es sich wirklich um ein lokales Rezidiv handelt. Dann muss man nicht auf Verdacht bestrahlen und eventuell ohne jeden Erfolg die Nebenwirkungen in Kauf nehmen.

Wie ich jetzt einer Studie von Eiber - Evaluation of Hybrid 68 Ga-PSMA Ligand PET/CT in 248 Patients with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy entnehme hat man schon eine Sensitivität von 57,9% im PSA Bereich von 0,2 bis 0,5 ng/ml.

Also kann man mit einem PSMA PET/CT recht sicher feststellen ob es sich um ein lokales Rezidiv handelt oder nicht. Ich denke jedenfalls sicherer als mit dem Nomogramm von Tendulkar.

Georg

[Daniel Schmidt]

57.9% sind kein guter Wert. Nur die Hälfte werde erkannt. Und dann ist noch die Frage der Spezifität des Tests, d.h. wie viele falsch positive sind noch dabei und v.a. wie viele falsch positive anderswo. Ich habe schon einige Patienten mit positiven PET-CTs in den LK gesehen, die dann zur Lymphadenektomie geschickt wurden und ohne Tumornachweis in den LK zurückkamen.

[LowRoad]

...ich verstehe Dr. Schmidt so, dass der Patient zusammen mit seinem Arzt eine individuelle Entscheidung treffen und sich nicht starr an statistischen Wahrscheinlichkeiten orientieren soll.

Georg,
eine individuelle Entscheidung in Eigenverantwortung ist immer gut, ohne Frage. Allerdings machen wir ja Studien genau aus diesem Grunde, damit die Entscheidungen nicht auf Grund von irgendwelchen Kasuistiken in Richtung Wunschdenken gefällt werden müssen, sondern wir klare Daten haben, was helfen könnte, und was wahrscheinlich nicht.

Die Vorgehensweise wie du und der BPS Schatzmeister Günther Carl sie hier vorgeschlagen hat, nämlich erst eine PET-Bildgebung bei PSA Werten ab 0.5ng/ml abzuwarten um dann gezielt zu behandeln, ist halt bisher nur eine Idee. Irgendwelche Belege, auch retrospektiv, dass solch ein Vorgehen besser sei als die "blinde Bestrahlung" bei PSA Werten von 0.2ng/ml sind bisher nicht erbracht worden. Warten wir mit der Salvage-RT bis der PSA Wert 0.5ng/ml erreicht hat, verlieren wir statistisch schon etwa 6% Heilungswahrscheinlichkeit, bei einem PSA Wert von 1.5ng/ml sind es dann schon 26%. Dieser Nachteil müsste nun durch die spätere gezielte Behandlung kompensiert, besser überkompensiert werden.

Durch die Daten zur Salvage Lymphadenektomie wissen wir, dass neben den bildgebend positiven Befunden, die auch nicht immer operativ gefunden werden (siehe Bericht aus Magdeburg), meist noch weitere Mikrometastasen in benachbarten Regionen existieren. Eine konsolidierende Behandlung also meist erforderlich ist. Warum die nicht gleich bei PSA 0.2ng/ml durchführen?

Natürlich stellt das für manche Patienten eine Übertherapie dar, für andere dagegen eine Untertherapie. Das ist das tägliche Dilemma, und wer meint die Stratefizierung der Patienten verbessern zu können, der möge vortreten – aber bitte mit Fakten, nicht nur mit Hypothesen. Es geht hier schließlich um Heilung von Patienten, da sollte mit Bedacht gehandelt, und eher etwas Übertherapie in Kauf genommen werden.

[Reinhold2]

Ein Problem ist sicherlich, dass nicht jeder Tumor gleich viel PSA produziert. So gibt es durchaus mal pT3a pN0 GS8 - Tumoren, die bei präoperativ "unspektakulären" Werten von 8 ng/ml operiert werden. Und in der Histopathologie sind da beide Lappen befallen bzw. die ganze Prostata voller Tumor.

In etwa so sind meine Daten (plus R0!). Der Radiologe der Uniklinik verweigerte eine postoperative IMRT-Bestrahlung. Erst eineinhalb Jahre nach der RPE und der PSA-Wert auf 0,2 gestiegen war, wurde bestrahlt.
Gruß
Reinhold

[silver dollar]

Moin,

Die Vorgehensweise wie du und der BPS Schatzmeister Günther Carl sie hier vorgeschlagen hat, nämlich erst eine PET-Bildgebung bei PSA Werten ab 0.5ng/ml abzuwarten um dann gezielt zu behandeln, ist halt bisher nur eine Idee. Irgendwelche Belege, auch retrospektiv, dass solch ein Vorgehen besser sei als die "blinde Bestrahlung" bei PSA Werten von 0.2ng/ml sind bisher nicht erbracht worden. Warten wir mit der Salvage-RT bis der PSA Wert 0.5ng/ml erreicht hat, verlieren wir statistisch schon etwa 6% Heilungswahrscheinlichkeit, bei einem PSA Wert von 1.5ng/ml sind es dann schon 26%. Dieser Nachteil müsste nun durch die spätere gezielte Behandlung kompensiert, besser überkompensiert werden.

Sei so nett und versuche nicht durch solchen Unfug und Polemik was darstellen zu wollen.
a)ich bin der SHG Leiter von Pinneberg und in der Eigenschaft schreibe ich hier
b)dass ich eine BPS Vorstandsposition habe interessiert hier niemand und wenn Du glaubst das fortsetzen zu müssen, dann werde ich mich bei der Forumsadministration und/oder Moderration ganz einfach beschweren und um Sanktion bitten
c)ich habe dargelegt und das ist gängige SHG Praxis
1.es gibt Leute die Salvage RT wegen positiver margins wollen, dann ist die Empfehlung unter 0,2 wenn machbar zu starten, Studien dazu gibt's es auch zum Ausgang genug
2.es gibt Leute die es um den Tod nicht wollen blind bestrahlt zu werden, da helfen weder Worte noch Studien. Praxis ist wenn da nichts getan wird dann kommt irgendwann der niedergelassene Urologe und empfiehlt irgendwo zwischen PSA 1,5 und 3,0 eine ADT. Nur dazu ist es in einigen Fällen sinnvoll via PSMA Pet zu finden ob
Skalpell klappt und mit welcher Wahrscheinlichkeit und Lebensqualität danach
Strahlentherapie klappt aber dann gezielt kann auch Cyberknife bei einigen werden
alles sinnlos ist und ADT in welcher Form auch immer unavoidable wird.

[Harald_1933]

Sei so nett und versuche nicht durch solchen Unfug und Polemik was darstellen zu wollen.

a)ich bin der SHG Leiter von Pinneberg und in der Eigenschaft schreibe ich hier
b)dass ich eine BPS Vorstandsposition habe interessiert hier niemand und wenn Du glaubst das fortsetzen zu müssen, dann werde ich mich bei der Forumsadministration und/oder Moderration ganz einfach beschweren und um Sanktion bitten

Lieber Guenther,

bei allem Respekt würde ich meinen, dass Du Dich doch lieber auf das hättest beschränken sollen, was von von LowRoad anders gesehen wird. Deine Gegenargumentation ist ja dann auch klar und sogar für mich verständlich rübergekommen. Nun steht also Meinung gegen Meinung. Lies dazu aber auch noch einmal, was Daniel Schmidt ausführt. Leider ist die Therapierung eines Prostatalarzinoms in seinen verschiedenen Malignitätsstufen immer ein bißchen Las Vegas.

Ich wünsche Dir ein ruhiges Wochenende.

P.S.: Wenn ich es noch nicht gewußt hätte, das Du neben Deiner Tätigkeit als SHG-Leiter in Pinnberg auch seit vielen Jahren noch der Schatzmeister des BPS bist, würde mich das auch heute schon noch interessieren. Was spricht dagegen, immer gut informiert zu sein?

Ergänzung: Moin Guenther, eben im Parallelthread gesehen:

Moin,
PSMA PET ist in der neuen Konsensform der S3 Leitlinie enthalten
wenn Du das brauchst sag Bescheid ich schicke Dir dann die Basis dazu

Moin Guenther,

Deinem obigen Zitat darf man wohl entnehmen, dass Du auch Mitglied der Leitlinienkommission bist? Viele Patienten warten ja auf die Einbeziehung von PSMA-PET/CT in die S3

Herzliche Grüße

Harald

[LowRoad]

Unfug und Polemik

Bitte um Mäßigung, denn ich formuliere weder polemisch noch schreibe ich Unfug!

[silver dollar]

Moin,
nachdem es schebar nicht aufhört nichmals:
@Harald
ja ich bin Vorstandsmitglied und Schatzmeister im BPS e.V., Vorstand des FHbP e.V., zuständig für Qualitätsindikatoren damit im G BA und Mitglied des BPS e.V. in der Leitlinienkommission
hier im Forum vertrete ich als Privatperson und Leiter der SHG Pinneberg Meinungen und das denke oich ist ausreoichend
@LowRoad
ich werde mich darauf nicht einlassen, der fortlaufende nicht in Beziehung zu Fakten stehende Bezug auf Positionen im BPS ist Polemik und ich bleibe bei dem Einwand, dass Deine Ursprungsdarstellung Unfug war

[Harald_1933]

@Harald
ja ich bin Vorstandsmitglied und Schatzmeister im BPS e.V., Vorstand des FHbP e.V., zuständig für Qualitätsindikatoren damit im G BA und Mitglied des BPS e.V. in der Leitlinienkommission
hier im Forum vertrete ich als Privatperson und Leiter der SHG Pinneberg Meinungen und das denke oich ist ausreoichend

@silver dollar,

das bezweifle ich nicht. Warum also an mich diese langatmige Botschaft. Bin doch bestens im Bilde, und Du solltest den Forums-Editor nutzen, damit Du Deine Beiträge vor der Einstellung noch einmal korrigieren kannst. Dein guter Ruf eilt Dir voran; setze den nicht aufs Spiel durch unüberlegte Kurzkommentare.

Gruß aus der Vorderpfalz

[silver dollar]

Moin,
sorry da unterwegs musste es per iPhone gehen und da war kein spellchecker aktiv. Denke aber jeder sollte verstanden haben was ich meinte.