Erfahrungsbericht: Präventive RPE als Risikopatient

[rolando]

Hallo Konrad,

die Vorhersage der PSA-Entwicklung im Falle vom 36-Jährigen Arne hat sehr theoretischen Charakter, da bei seiner erblichen Vorgeschichte und in so jungem Alter nachgewiesenen Tumorzellen, eine weitere Entwicklung der Zellen in Richtung aggressive Entartung eher zu erwarten ist, als ausgeschlossen werden kann. Auch muss die PSA-Expression nicht immer konform zur Entwicklung des PCa verlaufen.

Gruß
Roland

[MartinWK]

Hallo Roland,
da wurde etwas mißverstanden: ich empfehle oder präferiere keine Therapie. Ich sage nur, daß nicht alles diagnostisch Sinnvolle vorher gemacht wurde, und ja, der Gleason 6 würde auch bei einem Jüngeren Optionen lassen.

Die (Leitlinien-) Regel, dass jüngere immer sofort operiert werden und ältere besser warten, resultiert aus den evidenten Daten, die bei jüngeren Betroffenen eine weitaus höheres Risiko für eine High-Risk-Entwicklung prognostizieren und bei Älteren einen eher länger beherrschbaren Verlauf der Erkrankung annehmen.

Das ist mir zu einfach. Einige "evidente" Daten können aus der DKFZ-Studie von 2010 entnommen werden: http://eu-acme.org/europeanurology/u...les/Brandt.pdf
Tabelle 4 nennt für Männer, deren Vater und Bruder erkrankt waren, ein dreimal höheres Risiko, an PCa zu sterben, als für "unbelastete" Männer. Tabelle 1 gibt ein 11-faches Risiko, daran zu erkranken, an. Da klafft eine (statistische) Lücke: nicht jeder Vorbelastete, der daran erkrankt, wird so schwer erkranken, dass er daran stirbt. Soweit zu den Therapieoptionen.
Die Risikoverteilung nach T-Klassen ist analog wie bei unbelasteten Männern (Tabelle 7): "Generally, the distributions of the T classes were similar for men without family history and for the different types of family
histories." Ein vorbelasteter Mann erkrankt also nicht an einem gefährlicheren PCa nur weil er vorbelastet ist.
Wie ergibt sich denn das von dir behauptete höhere Risiko für Jüngere, eine High-Risk-Entwicklung zu erfahren? Ist irgendwo belegt, dass PCa bei Jüngeren deutlich schneller sich zum high risk entwickelt? Oder ist das einfach nur deswegen, weil sie früher "angefangen" haben, und über den längeren Zeitraum die Zellen mehr Zeit haben, zu entarten? Testosteron spielt eine große Rolle bei den meisten PCa-Formen, und ältere Männer haben weniger davon - ist es das?

[Arne80]

@MartinWK:

Vorfahren hatten früh PCa --> warte bis Familie gegründet --> Prostata ist nur noch Risikofaktor --> raus damit.

So ungefähr war der Gedanke dabei, ja. Das subjektive Risiko betrug für mich 100%, im Nachgang ja leider auch korrekt.

Nicht zu vergessen die bekannten "Gegenrisiken" der RPE oder einer anderen Behandlung.

Das war auch ein Argument für mich, jedoch eher im Gegenteil. Nachdem mein subjektives Risiko von mir als sehr hoch eingeschätzt wurde, war ich der Meinung, eine OP im jetzigen Alter wesentlich besser zu vertragen als in höheren Jahren.
Das wird wohl auch so von den Ärzten propagiert, bei mir scheint es zu passen. Ich will nicht sagen "alles super", aber die Nebenwirkungen sind im vertretbaren Rahmen.

Hätte ich mich interessanterweise nach den Leitlinien gerichtet, wäre ich als Risikopatient mit 40 zum ersten Baseline-PSA-Test gegangen. Wo der gelegen hätte, kann man nur spekulieren, evtl. irgendwo zwischen 1 und 2 ng/ml.
Nach Leitlinie hätte ich dann 2-jährliche Intervallmessungen gemacht...
Aber, auch das ist natürlich richtig: ich weiß nicht, wie alt ich bei "Diagnose" gewesen wäre, je nachdem wie der GS6-Fortschritt gelaufen wäre und/oder sich noch weitere Zellklone mit höherem GS entwickelt hätten. Eine Aussage/Vermutung hierzu nur aufgrund der Familiengeschichte ist nicht zulässig.

Ein vorbelasteter Mann erkrankt also nicht an einem gefährlicheren PCa nur weil er vorbelastet ist.

Das stimmt nach meinen Informationen ebenfalls, lediglich ein früheres Erkrankungsalter ist angegeben. Hier hakt es meiner Meinung aber schon gewaltig. Was bedeutet "Erkrankungsalter", Zeitpunkt der Diagnose? Im Prinzip muss die Definition ab dem Zeitpunkt der ersten entarteten Zellen gelten, den Punkt kennt nur bisher keiner. Wie viele Patienten hier tragen ihr PCa schon Jahre/Jahrzehnte mit sich, ohne dass sie es wussten?
Mein PSA, alle Vorsorgen waren ja prinzipiell unauffällig...nur aufgrund der Präventiv-OP weiß ich Bescheid.

In meiner Familie ist bisher auch "nur" eine Person (von 3) an dem PCa verstorben, insofern ist eine familiäre Disposition aus meiner Sicht nicht unbedingt gleich ein "Todesurteil".

@Roland:

die Vorhersage der PSA-Entwicklung im Falle vom 36-Jährigen Arne hat sehr theoretischen Charakter, da bei seiner erblichen Vorgeschichte und in so jungem Alter nachgewiesenen Tumorzellen, eine weitere Entwicklung der Zellen in Richtung aggressive Entartung eher zu erwarten ist, als ausgeschlossen werden kann. Auch muss die PSA-Expression nicht immer konform zur Entwicklung des PCa verlaufen.

Das ist möglich und war auch meine Angst, die mich dann zu dem Schritt bewogen hat. Ich habe kürzlich eine Studie gelesen, nach der jüngere Männer überraschenderweise sehr häufig Low-Risk-Karzinom in sich tragen (finde ich gerade nicht mehr), was ein wenig konträr zu der häufigen Aussage hier im Forum ist. Ich suche das mal raus...als Nicht-Mediziner kann ich nur vermuten (Achtung Spekulation!): evtl. hängt es mit den HG-PIN etc. zusammen, die sich erst zum Tumor der "untersten Kategorie" und im weiteren Verlauf durch Mutation zu evtl. immer aggressiveren Varianten weiterentwickeln?

VG
Arne

[Hvielemi]

... jüngere Männer überraschenderweise sehr häufig Low-Risk-Karzinom in sich tragen (finde ich gerade nicht mehr), was ein wenig konträr zu der häufigen Aussage hier im Forum ist. -

Nein, lieber Arne, das ist nicht konträr zu den Aussagen im Forum.
Man sagt hier, und eben nicht nur hier, dass jüngere Männer oft von
hochaggressivem Krebs betroffen sind und betrachtet die weniger
aggressive GS3+3 Form gerne mal als eher harmlosen Alters- oder
Haustierkrebs.

Autopsien an US-Gefallenen des Koreakrieges wiesen in sehr vielen
jungen Männern Krebs nach, genau wie das nun bei Dir der Fall ist.
Und bei alten Männern findet man in 70% Herde von Prostatakrebs,
wovon viele zeitlebens niemals etwas wussten.

Die hohe Prävalenz in Autopsien aber die viel geringere Quote von
Diagnosen ist ganz einfach zu erklären:
Setzt man den PSA-Cutoff bei 4 oder auch bei 3ng/ml, dauert es eben
viel länger, einen Krebs mit einer Verdoppelungszeit (VZ) von 2 Jahren
bis zur Diagnostizierbarkeit heranzuzüchten, als einen hochaggressiven
Krebs mit einer VZ von 6 Monaten.
Um einen diagnostizierbaren Krebs zu haben, muss sich diese eine
Ursprungszelle, die wohl irgendwann nach der Pubertät entstand,
etwa 30 mal teilen, also verdoppeln, bis ca. eine Milliarde Zellen einen
per PSA und Biopsie diagnostizierbaren Tumor bilden. Das ist bei
dir wie bei millionen Männern noch nicht der Fall, denn ein GS6
wächst üblicherweise mit einer VZ von weit mehr als einem Jahr.
Bei einer VZ von zwei Jahren geht das 15 Jahre bis zur Pubertät
+ 30 mal VZ von zwei Jahren = Alter 75 bei Diagnose; Etwa.

Ist schon die erste Zelle hochaggressiv, kann das aber schon im
Alter von 30 geschehen: 15 Jahre bis zur Pubertät + 30 mal VZ
von 6 Monaten = Alter 30; Etwa.

Ich hatte schon einmal drauf hingewiesen, dass es nicht
ausgeschlossen ist, dass ein Krebs im Laufe der Zeit aggressivere
Zellen bildet, z.B. all die mit ungeraden Gleason-Scores müssen ja
aus unterschiedlichen Zellstämmen bestehen.
Es wäre also durchaus möglich, dass angesichts deiner erblichen
Vorbelastung in vielen Jahren eine RPE genauso stattgefunden
hätte, nur eben mit schlechteren Aussichten.

Bleibt zu wünschen, dass Du weiterhin mit nur geringen Neben-
wirkungen ein bezüglich PCa sicheres Leben führen kannst.
Ich bin da zuversichtlich für Dich.

Carpe diem!
Konrad

[rolando]

Hallo MartinWK,

Wie ergibt sich denn das von dir behauptete höhere Risiko für Jüngere, eine High-Risk-Entwicklung zu erfahren? Ist irgendwo belegt, dass PCa bei Jüngeren deutlich schneller sich zum high risk entwickelt? Oder ist das einfach nur deswegen, weil sie früher "angefangen" haben, und über den längeren Zeitraum die Zellen mehr Zeit haben, zu entarten? Testosteron spielt eine große Rolle bei den meisten PCa-Formen, und ältere Männer haben weniger davon - ist es das?

Hier neuere Genom-Forschungsergebnisse zum Unterschied über das Zustandekommen von Prostatakrebs bei jüngeren/älteren Männern:

https://www.martini-klinik.de/de/pressespiegel/pressemitteilungen/archiv/2013-02-11/

Unter anderem wird davon gesprochen: "Früh auftretender Prostatakrebs ist durch eine relativ kleine Anzahl genetischer Veränderungen gekennzeichnet. Darunter sind wahrscheinlich einige so genannte „Treiber-Mutationen“, die Entstehen und Wachstum von Prostatakrebs besonders stark begünstigen, wie die aktuellen Forschungen bestätigen".
Wer es genauer nachlesen möchte, siehe hier: http://www.cell.com/cancer-cell/fulltext/S1535-6108(13)00004

Als "Jung-Betroffenem" mit meinem damaligen Alter von 53 Jahren, wurde mir bisher von ausnahmslos allen Fachleuten/Ärzten die ich konsultiert habe - und das waren nicht wenige - gesagt, dass jüngere PCa-Patienten häufig einen deutlich aggressiveren Verlauf ihrer Erkrankung haben.

Gruß
Roland

[Arne80]

Hallo Roland,

danke für die Links.

Überrascht hat mich noch mal die Aussage der Martini-Klinik, dass statistisch 30% aller 30-40 Jährigen und 50% der 50 Jährigen ein PCa in sich tragen. Die wenigsten davon werden zeitlebens gefährlich oder klinisch relevant, daher besteht die Aufgabe darin,
eben genau die aufzuspüren, die mal irgendwann gefährlich werden. Das bedeutet, wenn man alle 36-Jährigen Männer aufschneidet, würde man evtl. schon bei einer ganzen Reihe ein PCa nachweisen mit all den pschologischen Folgen (denen auch ich mich gerade ausgesetzt sehe). Dies wurde ja auch schon oft hier im Forum thematisiert und durch die eigene Erfahrung jetzt verstehe ich langsam auch die Gefahr der "Überdiagnostik".
Das Problem ist aber ja bisher: wir wissen nicht, welche Karzinome lebensbedrohlich werden und welche nicht.
Ob mein Karzinom (bzw. die beiden kleinen) bzw. wann es gefährlich geworden wäre, ist Spekulation. Ich vermute, dass eins der aus den HG-PIN nachfolgenden Karzinome eine höhere Aggressivität entwickelt und dann die anderen "überholt" hätte.

Die grundlegende Frage nach der Aggressivität korreliert gut mit Konrads Thesen zur Verdoppelungszeit. Wird bei jüngeren Leuten PCa aufgrund schnell steigender PSA-Werte entdeckt, kann es sich nicht mehr um GS6 handeln, da diese nicht die Zeit gehabt hätten, so schnell zu wachsen (außer sie entstehen quasi durch direkte Weiterentwicklung der HG-PIN zu Krebszellen?).

Hier auch ein interessanter Artikel zur Entstehung der PCa-Aggressivität:

https://www.martini-klinik.de/filead...che-Marker.pdf

VG
Arne

[rolando]

Hallo Arne,

dein verlinkter Artikel zur Umsetzung von genetischen Erkenntnissen über das PCa in den klinischen Alltag ist äußerst interessant und zeigt nochmals deutlich den heterogenen Charakter der PCa-Erkrankung. Es bleibt spannend, welche konkreten klinischen Maßnahmen für Diagnostik und Therapie sich aus der genetischen Forschung ableiten lassen.
Ich persönlich bin vom zukünftigen Nachweis genetischer Varianten mit zunehmend mutierender/sich weiter entwickelnder Tumorzellen überzeugt und glaube dabei auch an eine Zuordnung dieses Typus zu eher jüngeren Betroffenen.

Gruß
Roland

[RalfDm]

Hallo Arne,

Das Problem ist aber ja bisher: wir wissen nicht, welche Karzinome lebensbedrohlich werden und welche nicht.

die zur Zeit beste Antwort auf diese Frage stellen die Kriterien dar, die für die Aktive Überwachung definiert wurden:

• PSA-Wert ≤ 10 ng/ml;
• Gleason-Score ≤ 6
• Tumorstadium T1c und T2a;
• Tumor in ≤ 2 von 10-12 Stanzen;
• ≤ 50 % Tumor in einer Stanze.

Immer muss dabei im Hinterkopf bleiben, dass ein Karzinom, das diese Kriterien erfüllt, auch aggressiver werden kann, was die regelmäßige Kontrolle alle drei Monate und Re-Biopsien nach sechs und dann nach zwölf bis 18 Monaten erforderlich macht.
Wer das nicht auf sich nehmen möchte, sollte sich "definitiv" behandeln lassen, sonst spielt er russisches Roulette.

Ralf

[LowRoad]

die zur Zeit beste Antwort auf diese Frage stellen die Kriterien dar, die für die Aktive Überwachung definiert wurden:

Eher die zur Zeit gängige Antwort. Besser geht immer, auch heute schon!

...und Re-Biopsien nach sechs und dann nach zwölf bis 18 Monaten erforderlich macht. Wer das nicht auf sich nehmen möchte, sollte sich "definitiv" behandeln lassen, sonst spielt er russisches Roulette.

Nö, der sollte regelmäßig ein mpMRT machen lassen, wenn er denn zuvor die AS Kriterien erfüllt hat.

[Michi1]

Was mich immer daran stört von solchen Ratschlägen ist das man diese Untersuchung immer selbst bezahlen muss. Die Kosten übernimmt keine Kasse.Nicht alle haben das nötige Kleingeld dazu.

[Mikael]

Immer muss dabei im Hinterkopf bleiben, dass ein Karzinom, das diese Kriterien erfüllt, auch aggressiver werden kann, was die regelmäßige Kontrolle alle drei Monate und Re-Biopsien nach sechs und dann nach zwölf bis 18 Monaten erforderlich macht.

Wie sieht es eigentlich mit dem Problem des Upstaging aus? Man liest ja häufig, auch hier im Forum, dass nach RPE das gefundene Karzinom eineen höheren GS aufweist, als das nach der Biopsie der Fall war. Gehört es da zum Risiko des AS-Kandidaten, sich auf die GS3+3-Einstufung aus der Biopsie zu verlassen, wissend dass eine nicht unerhebliche Anzahl der vermeintlichen 3+3er dann doch risikobehafteter einzustufen sind?

[LowRoad]

Was mich immer daran stört von solchen Ratschlägen ist das man diese Untersuchung immer selbst bezahlen muss...

Ja, Michi, stört mich auch! Berichte darüber lesen ist aber (meist) kostenlos.

[LowRoad]

Wie sieht es eigentlich mit dem Problem des Upstaging aus?

Lies doch mal das hier, vielleicht beantwortet es einige Fragen.

[Michi1]

Sicher kann ich lesen, aber hat das nicht etwas mit Zweiklassenmedizin zu tun. Wenn es sich einer leisten kann kann es sehr viel Sachen machen lassen.
Hier habe ich eingestzt was ich gefunden habe. Meistens ist der letzte Satz interessant.

http://www.kompetenznetz-franken.de/leistungsspektrum/vorsorge-und-therapie/krebsfrueherkennung-fuer-maenner-mpmrt.html

[RalfDm]

Wie sieht es eigentlich mit dem Problem des Upstaging aus?

Eben deswegen sind ja die vierteljährlichen Untersuchungen mit DRU und PSA-Messung sowie PSA-VZ-Bestimmung und die Re-Biopsien wichtig. Das ganze Thema AS ist recht komplex und nicht in wenigen Sätzen abzuhandeln. In vielen Sätzen abgehandelt findest Du es im "Ersten Rat", Abschnitt 7.6.1.
Ralf