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Thema: neues von der Protonenbestrahlung

  1. #51
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    In den conclusions steht der Satz: "Consideration should be given to treatment intensification for Gleason 9-10 patients through enrollment in clinical trials or potentially adding novel antiandrogens or docetaxel, which have shown efficacy in both castration-resistant and castration-sensitive settings." Die darin angesprochenen "novel antiandrogens" sind Abirateron und Enzalutamid.

    Ja, ich bin an den full-text herangekommen. Die Patienten wurden nur mit primärer Bestrahlung behandelt, keine Salvage-Bestrahlung.

  2. #52
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    Zitat Zitat von Holger 1957 Beitrag anzeigen
    ich hatte mich auch dafür interessiert und einen Beratungstermin in Offenbach gemacht. Nachdem ich das Infomaterial zugesendet bekommen habe, habe ich schnell Abstand davon genommen - zu experimentell und was die da alles an Risiken erzählen. Mein Urologe, der mein Alter und einen großen Erfahrungsschatz hat, kannte 2 Fälle von dort - beide mit Rezidiv, und hat mir davon abgeraten.
    Über den langfristigen onkologischen Erfolg wollte ich nichts sagen. Aber wenn schon dann: klassische Strahlentherapie ist auf 10 Jahre nicht besser als AS (eventuell sogar auf 15 Jahre), daher vermute ich, dass jedes medizinisch begründete andere Verfahren nicht schlechter sein wird.

    Ich weiß nicht, was für Risiken bei einer RPE oder RT im Aufklärungsgespräch genannt werden, aber die IRE ist vergleichsweise harmlos. Das größte Problem ist vermutlich die tiefe Vollnarkose (allerdings kürzer als bei RPE), weswegen das Verfahren auch nicht für alle Patienten geeignet ist. In einigen Ländern verwendet man inzwischen unipolare Verfahren oder andere Impuls/Strom-Verhältnisse und kommt mit weniger Narkose aus und hat keine Muskelkontraktionen.
    Geändert von RalfDm (09.10.2019 um 11:16 Uhr) Grund: Fehlende Klammer eingefügt

  3. #53
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    Hallo Martin,

    ein Problem besteht für den Chirurgen, der bei der Notwendigkeit einer Salvage-OP die mit IRE vorbehandelte Prostata entfernen soll, und das scheint nicht selten zu sein. In entsprechenden Vorträgen habe ich gelernt, dass eine so vorbehandelte Prostata anders aussieht und anders zu handhaben ist als alles, was sie bisher gesehen und entfernt haben (nach EBRT, HIFU, LDR-Brachy usw.).

    Ralf

  4. #54
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    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Über den langfristigen onkologischen Erfolg (einer IRE) wollte ich nichts sagen. Aber wenn schon dann: klassische Strahlentherapie ist auf 10 Jahre nicht besser als AS (eventuell sogar auf 15 Jahre), daher vermute ich, dass jedes medizinisch begründete andere Verfahren nicht schlechter sein wird.
    Martin,

    Das kann man so nicht schlussfolgern. Gleichwertigkeit gilt ja nur bei höchstens GS 6.

    Die richtige Schlussfolgerung daraus ist nur die, dass unter den Bedingungen und nur unter den Bedingungen wo die AS Gleichwertigkeit zu RT oder RPE erzielt hat, alle Behandlungen eine Übertherapie darstellen. Der onkologische Erfolg kann demnach gar nicht beurteilt werden kann.

    Tritus

  5. #55
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    Ich räume mal auf...

    1. Dass die ADT bei höheren Gleason Scores nichts bringt ist Unsinn. Gerade bei diesen Hochrisikotumoren bringt die Langzeit-ADT mehr Vorteile, dass ist z.B. gezeigt worden in RTOG 9902
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28463149 (Figure 2, Kurve D).

    2. Dass die Strahlentherapie mit höheren Einzeldosen (>2Gy), wie sie im RPTC und anderen Kliniken praktiziert wird, zu mehr akuten Nebenwirkungen, v.a. an der Harnröhre/Blase führen kann, ist bekannt. Das ist der "Preis" denn der Patient bezahlen muss, dafür dass die Behandlung kürzer dauert (4-5 anstatt 8+ Wochen). Dieser Effekt ist übrigens egal ob mit Photonen oder Protonen, da das Hauptproblem am Blasenhals bzw. der Urethra liegt. Und diese Strukturen bekommen die volle Dosis egal ob mit Protonen oder Photonen. Das ist anatomisch einfach so vorgegeben.
    Ob sich jemand mit Protonen die Prostata bestrahlen lässt oder nicht, ist Geschmackssache. Es gibt keine Guideline, die das empfiehlt (Empfehlung im Sinne von dass es besser als der Standard wäre), ich denke allerdings nicht, dass es schlechter ist. Was schlecht ist, sind die Kosten. Und eine Behandlung die mehr kostet aber keinen Benefit bringt, ist keine gute Behandlung. Denn bezahlen tun wir sie dann alle zusammen als Gesellschaft (Ja, auch bei den Privatversicherungen).

    3. Die Ireversible Elektropolation ist ein EXPERIMENTELLES FOKALES Verfahren. Sie ist in der gleichen Schublade einzuordnen wie die Kryotherapie und HifU. Ob diese Behandlung eine dauerhafte Heilung bei signifikantem Krebs führen kann (ich rede hier nicht von irgendwelchen Gleason Score 6 - Tumoren, die man einfach mit aktiver Überwachung angehen kann), weiss niemand. Es gibt a) kaum gute Studien dazu b) keine Langzeitbeobachtungen. Bei signifikanten Tumoren bleiben die OP und die perkutane Strahlentherapie (+ADT) die Methoden der Wahl, der Rest ist experimentell (bzw. palliativ).

    4. Operieren oder Bestrahlen nach HifU oder IRE ist kein Spass. Weder für den Operateur (mehr Verklebungen, mehr Gefahr für Verletzungen von Nerven/Gefässen/Organen), noch für den Strahlentherapeut (zwar keine Probleme bei der Planung der Bestrahlung aber kaum Daten dazu, ob man die gleichen Toleranzdosen für Blase/Darm gelten wie bei nicht vor-behandelten Patienten; d.h. eventuell geht man Risiken hier für Späteffekte ein und kann diese nicht abschätzen).
    Der Strahlentherapeut.

    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

  6. #56
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    Zitat Zitat von Daniel Schmidt Beitrag anzeigen
    4. Operieren oder Bestrahlen nach HifU oder IRE ist kein Spass. Weder für den Operateur (mehr Verklebungen, mehr Gefahr für Verletzungen von Nerven/Gefässen/Organen), noch für den Strahlentherapeut (zwar keine Probleme bei der Planung der Bestrahlung aber kaum Daten dazu, ob man die gleichen Toleranzdosen für Blase/Darm gelten wie bei nicht vor-behandelten Patienten; d.h. eventuell geht man Risiken hier für Späteffekte ein und kann diese nicht abschätzen).
    Das wird einem immer wieder erzählt bezüglich IRE (bei HifU ist es zumindest verständlich aufgrund der thermischen Effekte). Man fragt sich, woher das kommt bei den relativ wenigen IRE-Behandlungen, und ob Studien dazu vorliegen? Die Zunft der etablierten da vinci-Operateure würde das doch sicher sofort publizieren. Ich kenne nur diese kleine prospektive Studie, bei der erst IRE und dann zur Kontrolle RPE gemacht wurde:
    https://link.springer.com/article/10...330-015-4042-3
    Von einer besonderen Komplexität der RPE ist nicht die Rede. Ich erinnere mich, dass auch in China eine umfangreichere Studie dieser Art gemacht wurde, aber die Quelle habe ich nicht mehr (China ist momentan führend, was die Anwendung von IRE angeht - dort wird mit diversen Impulsformen experimentiert, um IRE ohne Vollnarkose und/oder bei Herzmorbidität einsetzen zu können). Es ist allerdings nach den inzwischen vorliegenden einigermaßen positiven Ergebnissen kaum mehr vertretbar, eine Studie aufzulegen, bei der voraussichtlich 80% der Patienten für die nächsten 10 Jahre nach IRE geheilt sind, aber zu Studienzwecken sofort noch operiert werden.

    Warum macht man überhaupt eine Salvage-Behandlung nach IRE? Schließlich kann diese mehrmals wiederholt werden, was bei RPE nur in Bezug auf erneute Lymphknotenausräumung gemacht werden kann (mit teilweise erheblichen Komplikationen), und bei RT an der gleichen Stelle praktisch nicht. Vermutlich denkt man: die erste Therapieform hat versagt, also probiere ich jetzt etwas Anderes; und das wird befördert durch das "Experimentelle", was die Entscheidung zu dieser Primärtherapie ohne hin ganz auf den Patienten abwälzt.
    Es gibt ja auch Einige, die der Leitlinie gefolgt sind von RPE zu Salvage und dann das Vertrauen in die Leitlinie verlieren, weil diese die "Heilung" nicht erreicht hat.

    Es ist eher umgekehrt so, dass IRE eine unkomplizierte Option zur Salvage-Therapie ist, zum Beispiel nach Brachy:
    https://link.springer.com/article/10...270-013-0704-1

    Dass neue Verfahren für eine nachfolgende Bestrahlung noch keine Standards liefern ist sicher für die Therapeuten eine Herausforderung. So wie ich das lese ("Toleranzdosen", "Späteffekte") geht es um die Nebenwirkungen, nicht um die onkologische Wirksamkeit der Salvagebestrahlung. Aber gerade da punkten doch die fokalen Verfahren, so daß man primär besser fährt als wenn gleich bestrahlt oder operiert worden wäre, und wenn es dann wirklich zur Salvagebestrahlung kommt, geht man bezüglich Nebenwirkungen eventuell ein etwas höheres Risiko ein als der primär operierte.

  7. #57
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    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Es ist allerdings nach den inzwischen vorliegenden einigermaßen positiven Ergebnissen kaum mehr vertretbar, eine Studie aufzulegen, bei der voraussichtlich 80% der Patienten für die nächsten 10 Jahre nach IRE geheilt sind, aber zu Studienzwecken sofort noch operiert werden.
    80%? Ist wieder Märchenstunde angesagt?

    Warum macht man überhaupt eine Salvage-Behandlung nach IRE?
    Ich weiss nicht, vielleicht um den Patienten zu heilen?

    Schließlich kann diese mehrmals wiederholt werden, was bei RPE nur in Bezug auf erneute Lymphknotenausräumung gemacht werden kann (mit teilweise erheblichen Komplikationen), und bei RT an der gleichen Stelle praktisch nicht.
    Märchenstunde, Teil 2.
    Machen kann man alles, ob es was bringt, ist eine andere Sache.

    Es ist eher umgekehrt so, dass IRE eine unkomplizierte Option zur Salvage-Therapie ist, zum Beispiel nach Brachy:
    https://link.springer.com/article/10...270-013-0704-1
    Das sind kaum belastbare Daten. Zu viel Selektionsbias dabei...

    Dass neue Verfahren für eine nachfolgende Bestrahlung noch keine Standards liefern ist sicher für die Therapeuten eine Herausforderung. So wie ich das lese ("Toleranzdosen", "Späteffekte") geht es um die Nebenwirkungen, nicht um die onkologische Wirksamkeit der Salvagebestrahlung. Aber gerade da punkten doch die fokalen Verfahren, so daß man primär besser fährt als wenn gleich bestrahlt oder operiert worden wäre, und wenn es dann wirklich zur Salvagebestrahlung kommt, geht man bezüglich Nebenwirkungen eventuell ein etwas höheres Risiko ein als der primär operierte.
    Das ist fraglich. Fokale Verfahren können auch beträchtliche Toxizitäten mit sich bringen. Und was noch schlimmer ist, sie können auch wertlos sein.
    Der Strahlentherapeut.

    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

  8. #58
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    Einer der Märchenonkel heißt PROTECT und erzählt uns, dass bei "Aktiver Überwachung" die klinische Progression bei 22,5% der Betroffenen in 10 Jahren stattfindet, demnach keine Progression bei 77,5%. Mindestens so gut wird jeder andere Heilungsversuch auch sein, ob nun Mistelzweige schwenken oder THC oder besser begründete Verfahren wie HIFU, TOOKAD oder IRE. RT und RPE liegen laut PROTECT bei 91% ohne klinische Progression. Spezifisches und Gesamtüberleben unterschieden sich zu AS nicht signifikant.

    "Warum macht man überhaupt eine Salvage-Behandlung nach IRE?" - Meinte damit, warum eine andere Methode als Salvage, solange lokal ein Rezidiv oder weiterer Tumor festgestellt wurde.

    "Das ist fraglich. Fokale Verfahren können auch beträchtliche Toxizitäten mit sich bringen."
    TOOKAD ist glaube ich das einzige Verfahren, das mit einem speziellen Medikament arbeitet. Die IRE benötigt Anästhesie, Antibiose (inzwischen ohne Fluorchinolone), Heparinspritze - alles, was eine RPE mindestens auch verlangt; die Toxizität dieser Mittel ist doch gut erforscht und sehr gering?

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