Auf der APCCC Konferenz im Jahr 2019 in Basel hat Prof. Davis aus Melbourne einen Vortrag über Problemfälle beim PSMA PET/CT gehalten (Davis 2019). Dieser Vortrag ist die Basis dieses Textes. Dabei wird der Inhalt des Vortrages an vielen Stellen erweitert.
Es wird im folgenden auf die Faktoren eingegangen, die das Ergebnis eines PSMA PET/CTs beeinflussen können und bei der Beurteilung eines PSMA PET/CTs berücksichtigt werden können.
Falsch positive Befunde – die PSMA Expression gesunder Zellen
PSMA steht für Prostata Spezifisches Membran Antigen. Allerdings, ist es doch nicht ganz Prostata spezifisch. Nicht nur Prostatakrebszellen, sondern auch gesunde Zellen haben eine PSMA Expression und leuchten im PSMA PET auf. Die PSA Expression wird in SUV (Standard Uptake Value) angegeben. Also der Wert der Aufnahme der PSMA Spürsubstanz (Tracer), z.B. Gallium-68, in dem aktuellen Bereich. Es kommt hier teilweise zu einer mangelnden Vergleichbarkeit zwischen den PSMA Geräten einzelner Kliniken, da vielfach der SUV der Geräte nicht richtig kalibriert ist (Iravani 2019).
Hier ein PSMA PET/CT eines gesunden Menschen (Hofman 2019):
Auf der rechten Seite des Bildes ist eine Skala, die angibt, wie hoch der SUV der einzelnen Organe ist. Sehr starke Aufnahme zeigen die Tränendrüsen (lacrimal), die (Ohr-)Speicheldrüsen (parotid), die Unterkieferspeicheldrüse (submandibular) und die Niere (kidney). Weniger SUV haben die Leber (liver), die Milz (spleen) und der Dünndarm (small bowel). Außerdem leuchtet das Urin in der Blase, da der PSMA Tracer über die Nieren abgebaut wird (radioactive urine). Darüber hinaus leuchten z.B. das Bauchhöhlenganglion und das Ganglion stellatum. Diese Ganglien können dadurch mit Lymphknotenmetastasen verwechselt werden. Der erfahrene Radiologe kennt diese Organe und beachtet sie bei der Befundung nicht. Ansonsten würde es zu Fehldiagnosen und auf deren Basis zu falschen Therapieentscheidungen kommen. Hier sind Beispiele, die falsch ausgelegt werden könnten:
In diesem Bild links sieht man zwei leuchtende Unterkieferspeicheldrüsen. Beim Patienten rechts leuchtet aus unbekannten Gründen nur eine davon und sieht daher auf den ersten Blick nach einem Tumorherd aus (Bild aus Shetty 2018).
Hier ist ein Bauchhöhlenganglion markiert, das sich von der Größe und dem SUV nicht von einer Lymphknotenmetastase unterscheidet (Bild aus Shetty 2018).
In dieser Aufnahme ist groß die Leber zu sehen, allerdings auch ein erhöhter SUV in der angrenzenden Rippe (rot eingekreist). Erst die CT Aufnahmen von der gleichen Stelle lassen erkennen, dass es sich nicht um eine Knochenmetastase sondern um einen Kallus (neugebildetes Knochengewebe) nach einem Rippenbruch handelt. Die osteoblastische Neubildung von Knochengewebe kann auch eine PSMA Expression haben (Bild aus Hofman 2018).
Grundsätzlich ist also ein Bericht über ein PSMA PET/CT von der Erfahrung und der jeweiligen Einstellung des beurteilenden Radiologen abhängig (Fendler 2017). In Studien werden die Befunde meist von zwei Radiologen beurteilt und bei Abweichungen ein dritter Radiologe hinzugezogen. In einer neueren Studie von Fendler wurden die PSMA PET/CT Befunde mit Biopsien, Knochenszintigrammen und Verlaufsbeobachtungen unter Therapie überprüft. Die von den Radiologen im PSMA PET/CT erkannten Metastasen konnten dadurch in 92% der Fälle als richtig klassifiziert werden (Fendler 2019a). Wurden diese erkannten Metastasen gezielt bestrahlt oder operativ entfernt, so stellte man bei 80% der Patienten einen PSA Abfall von mehr als 50% fest.
Manche Radiologen erwähnen in ihrem Bericht viele Befunde mit der Bemerkung „kann nicht ausgeschlossen werden“. Dies ist für eine nachfolgende Therapie problematisch. Der Strahlentherapeut wird dazu tendieren, auch die zweifelhaften Tumor-Läsionen zu bestrahlen. Wenn ein Patient im Bericht drei sichere Metastasen hat und sechs nicht auszuschließende Befunde, so wird er dadurch nicht mehr als oligometastatisch beurteilt und eine Strahlenbehandlung wird abgelehnt (Beyersdorff 2019). Wenn möglich sollte man den Radiologen bitten, nur die sicheren Befunde im Bericht zu erwähnen. In den USA wird allerdings auch eine Studie durchgeführt, in der Patienten mit bis zu zehn Metastasen mit SBRT Bestrahlung behandelt werden (Palma 2019).
Es wird im folgenden auf die Faktoren eingegangen, die das Ergebnis eines PSMA PET/CTs beeinflussen können und bei der Beurteilung eines PSMA PET/CTs berücksichtigt werden können.
Falsch positive Befunde – die PSMA Expression gesunder Zellen
PSMA steht für Prostata Spezifisches Membran Antigen. Allerdings, ist es doch nicht ganz Prostata spezifisch. Nicht nur Prostatakrebszellen, sondern auch gesunde Zellen haben eine PSMA Expression und leuchten im PSMA PET auf. Die PSA Expression wird in SUV (Standard Uptake Value) angegeben. Also der Wert der Aufnahme der PSMA Spürsubstanz (Tracer), z.B. Gallium-68, in dem aktuellen Bereich. Es kommt hier teilweise zu einer mangelnden Vergleichbarkeit zwischen den PSMA Geräten einzelner Kliniken, da vielfach der SUV der Geräte nicht richtig kalibriert ist (Iravani 2019).
Hier ein PSMA PET/CT eines gesunden Menschen (Hofman 2019):
Auf der rechten Seite des Bildes ist eine Skala, die angibt, wie hoch der SUV der einzelnen Organe ist. Sehr starke Aufnahme zeigen die Tränendrüsen (lacrimal), die (Ohr-)Speicheldrüsen (parotid), die Unterkieferspeicheldrüse (submandibular) und die Niere (kidney). Weniger SUV haben die Leber (liver), die Milz (spleen) und der Dünndarm (small bowel). Außerdem leuchtet das Urin in der Blase, da der PSMA Tracer über die Nieren abgebaut wird (radioactive urine). Darüber hinaus leuchten z.B. das Bauchhöhlenganglion und das Ganglion stellatum. Diese Ganglien können dadurch mit Lymphknotenmetastasen verwechselt werden. Der erfahrene Radiologe kennt diese Organe und beachtet sie bei der Befundung nicht. Ansonsten würde es zu Fehldiagnosen und auf deren Basis zu falschen Therapieentscheidungen kommen. Hier sind Beispiele, die falsch ausgelegt werden könnten:
In diesem Bild links sieht man zwei leuchtende Unterkieferspeicheldrüsen. Beim Patienten rechts leuchtet aus unbekannten Gründen nur eine davon und sieht daher auf den ersten Blick nach einem Tumorherd aus (Bild aus Shetty 2018).
Hier ist ein Bauchhöhlenganglion markiert, das sich von der Größe und dem SUV nicht von einer Lymphknotenmetastase unterscheidet (Bild aus Shetty 2018).
In dieser Aufnahme ist groß die Leber zu sehen, allerdings auch ein erhöhter SUV in der angrenzenden Rippe (rot eingekreist). Erst die CT Aufnahmen von der gleichen Stelle lassen erkennen, dass es sich nicht um eine Knochenmetastase sondern um einen Kallus (neugebildetes Knochengewebe) nach einem Rippenbruch handelt. Die osteoblastische Neubildung von Knochengewebe kann auch eine PSMA Expression haben (Bild aus Hofman 2018).
Grundsätzlich ist also ein Bericht über ein PSMA PET/CT von der Erfahrung und der jeweiligen Einstellung des beurteilenden Radiologen abhängig (Fendler 2017). In Studien werden die Befunde meist von zwei Radiologen beurteilt und bei Abweichungen ein dritter Radiologe hinzugezogen. In einer neueren Studie von Fendler wurden die PSMA PET/CT Befunde mit Biopsien, Knochenszintigrammen und Verlaufsbeobachtungen unter Therapie überprüft. Die von den Radiologen im PSMA PET/CT erkannten Metastasen konnten dadurch in 92% der Fälle als richtig klassifiziert werden (Fendler 2019a). Wurden diese erkannten Metastasen gezielt bestrahlt oder operativ entfernt, so stellte man bei 80% der Patienten einen PSA Abfall von mehr als 50% fest.
Manche Radiologen erwähnen in ihrem Bericht viele Befunde mit der Bemerkung „kann nicht ausgeschlossen werden“. Dies ist für eine nachfolgende Therapie problematisch. Der Strahlentherapeut wird dazu tendieren, auch die zweifelhaften Tumor-Läsionen zu bestrahlen. Wenn ein Patient im Bericht drei sichere Metastasen hat und sechs nicht auszuschließende Befunde, so wird er dadurch nicht mehr als oligometastatisch beurteilt und eine Strahlenbehandlung wird abgelehnt (Beyersdorff 2019). Wenn möglich sollte man den Radiologen bitten, nur die sicheren Befunde im Bericht zu erwähnen. In den USA wird allerdings auch eine Studie durchgeführt, in der Patienten mit bis zu zehn Metastasen mit SBRT Bestrahlung behandelt werden (Palma 2019).
Kommentar