Frühe Salvage Bestrahlung / Alternativen? / Risiko für Sektundärtumor

[Pieter]

Hallo Forum

Ich wurde vor einem Jahr beidseitig nervschonend operiert (pT2c, pN0 (0/18), Gleason 4+3, R0). Der PSA fiel danach in den nicht-messbaren Bereich (<0.03 ng/ml). Seit Januar 2016 ist er wieder messbar und stieg bis zum aktuellen Wert von 0.11 ng/ml. Nach dieser letzten Messung empfehlen mir die Ärzte die baldige Salvage Radiotherapie der Prostataloge.

Ich glaube ich sollte dem Rat folgen, konnte mich aber noch nicht wirklich voll dazu durchringen. Ich sorge mich vor einem strahleninduzierten Zweittumor, der dann in 10 oder mehr Jahren auftreten könnte (bin 45 Jahre alt). Wie realistisch dieses Szenario ist, kann ich aber nicht wirklich einschätzen. Ich denke die meisten Studien für Bestrahlung bei PCa basieren auf Patienten die deutlich älter sind als ich, sodass das Risiko für meinen speziellen Fall zu tief eingeschätzt werden könnte. Gibt es hierzu Studien/Zahlen, aus denen ich etwas für meinen Fall ableiten kann? Habe ich brauchbare Alternativen zur Radiotherapie?

Danke und Gruss
Pieter

[Harald_1933]

Hallo Pieter,

bitte, lies aus diesem: https://www.prostata.de/radikale-pro...ostatakarzinom Link das Folgende:

"Rezidivtherapie

Wenn der PSA-Wert nach der RPE zunächst in den definierten Nullbereich abgefallen ist, später aber wieder auf mehr als 0,2ng/ml ansteigt, was durch mindestens zwei Messungen bestätigt sein muss, spricht man von einem biochemischen Rezidiv (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Dieses kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“).

Eine Biopsie zur Sicherung eines Lokalrezidivs nach RPE ist nicht erforderlich. Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach RPE eine lokale Behandlung (s.u.) in Betracht gezogen wird, soll eine Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv angestrebt werden, anhand der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), der Zeit zwischen RPE und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score im entfernten Gewebe. Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Operation und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine Standardtherapie.

Für das als lokal eingeschätzte Rezidiv gibt es folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z.B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, PSA-Anstieg mehr als 2 Jahre nach RPE, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das abwartende Verhalten eine Option (s. aktive Überwachung). Bei Patienten, deren Lymphknoten nachweislich nicht befallen oder nicht beurteilbar sind (pN0 oder NX), sollte eine Bestrahlung von außen, eine so genannte perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT, Energiedosis mindestens 66Gy) als Option angeboten werden. Sie soll möglichst früh beginnen (schon bei einem PSA von weniger als 0,5ng/ml). Sind die Lymphknoten nicht befallen (pN0) und beginnt die SRT frühzeitig, sollten die Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden. Die SRT dient auch als Alternative zur adjuvanten perkutanen Strahlentherapie (s.o. adjuvante Therapie).

Wenn der PSA-Wert nach der RPE nicht in den definierten Nullbereich abgefallen ist (sog. persistierender PSA-Wert), kann die Behandlung nach den gleichen Prinzipien erfolgen wie beim eben genannten biochemischen Rezidiv."

Bitte auch - hier - und - hier - lesen.

Bitte auch noch diese: http://www.med.uni-magdeburg.de/unim...d5d24cb954.pdf Hinweise beachten.

Die von Dir gestellten Fragen dürften damit so ziemlich beantwortet worden sein. Aber jeder Tumor reagiert anders. Eine weitere Therapieentscheidung wirst Du wohl selbst treffen müssen. Ich wünsche Dir angesichts Deines jugendlichen Alters einen guten Onkologen.

Gruß Harald

[RalfDm]

Hallo Pieter,

Gibt es hierzu Studien/Zahlen, aus denen ich etwas für meinen Fall ableiten kann? Habe ich brauchbare Alternativen zur Radiotherapie?

Aus keiner Studie und keiner Statistik kannst Du etwas Konkretes für Deinen Fall ableiten, nur Wahrscheinlichkeiten.
Die Frage nach einer Salvage-Bestrahlung (Salvage Radiotherapie, SRT) bei PSA-Wiederanstieg ist eine der am häufigsten gestellten in diesem Forum, und ich verweise dann immer wieder auf die "Literatur des Monats April 2012" der renommierten Martini-Klinik in Hamburg, die sich mit exakt diesem Thema befasst.
Die einzige Alternative zur SRT wäre eine Hormonbehandlung, auch "Androgendeprivationstherapie" (ADT) genannt, andere Alternativen, außer Nichtstun, hast Du nicht. Die ADT kann auch später einsetzen, sie ist nicht kurativ und geht mit erheblichen Nebenwirkungen einher. Eine SRT jetzt könnte Deine letzte Chance auf tatsächliche Heilung sein, garantieren kann das aber niemand.
Wenn Du Dir eine Strahlenklinik suchst, die über moderne Geräte (IMRT, IGRT usw., siehe hier, Kapitel 7.2.1) verfügt, dann sollte das Risiko eines späteren Strahlentumors gering sein. Du solltest bedenken, dass Männer, die heute einen solchen Sekundärtumor entwickeln, vor zehn und mehr Jahren bestrahlt wurden, als es das heutige präzise Instrumentarium noch gar nicht gab.

Ralf

[Pieter]

Hallo Ralf und Harald, hallo Forum


Vielen Dank für Eure sehr zeitnahen Antworten!


Ralf, besonderen Dank für den Hinweis auf IGRT und Kap 7.2.1! IMRT war mir bekannt, aber IGRT hatte ich bislang noch überhaupt nicht auf dem Radar. Die Ärzte hier in Zürich empfehlen mir die Therapie mit intensitätsmodulierter harter Röntgenstrahlung. Ob sie aber IGRT oder etwas Vergleichbares haben weiss ich nicht, werde mich aber erkundigen. Falls es sonst noch etwas gibt auf das ich Wert legen sollte, bin ich für jeden Hinweis dankbar.


Hat jemand eine Meinung dazu, wie bald ich loslegen sollte mit der SRT? Oder anders gefragt: Lassen der PSA-Verlauf und die Krankheitsgeschichte in meinem Profil ein gutartiges Geschehen mittlerweile zu unwahrscheinlich erscheinen um noch weiter zuzuwarten, z.B. auf die im nächsten Oktober fällige Messung?

Gruss, Pieter

[buschreiter]

Hallo Pieter, auch mich hat es in einem sehr jugendlichen Alter erwischt. Meine Ärzte meinten, ich solle abwarten bis zur "bürokratischen" Rezidivgrenze von 0,2. Dies habe ich auch gemacht und dann die Bestrahlung mit RapidArc gewählt, die mir zumindest bis heute sehr niedrige PSA-Werte beschert hat (s. Myprostate-Profil). Das Risiko eines Sekundärtumors bin ich bewusst eingegangen, da ich denke, dass ich zu jung für den Weg der HT bin (die irgendwann nicht mehr wirkt). M.E. solltest du die Chance der endgültigen Heilung nutzen. Vielleicht hilft die Bestrahlung auch weiter, bis es wirksamere Medikamente/Möglichkeiten gibt? Wer weiß es schon...

Gruß

Achim

[eca_ch]

Mein Mann war auch (erst) 47 als der Krebs festgestellt wurde. Nach der OP lag der PSA zuerst auch bei 0.02 ng/ml stieg dann aber plötzlich auf 0.1 ng/ml was sehr verunsichernd war. Zum Glück hat sich das aber wieder gefangen (siehe Werte Profil). Deshalb mein Rat, erst mal abwarten und weitermessen bis Du gute Daten hast.
Was auch zu überlegen ist, ist noch etwas zu warten und dann bei einem etwas höheren PSA (~1ng/ml) ein Ga68 PSMA PET CT machen zu lassen. Dann wüsstest vielleicht besser Du wohin Du zielen musst.

Zum Warten braucht man aber auch gute Nerven.Alles Gute,Eva

[Harald_1933]

Moin Pieter,

von Zürich nach Konstanz ist nicht so weit. Mit diesem: http://www.radiologen-konstanz.de/uber/ Team würde ich zumindest mal Kontakt aufnehmen.

Gruß Harald

[Pieter]

Hallo Achim, Eva und Harald

Ich wollte mich einfach schon mal herzlich bedanken für Eure Antworten!

Heute war ich etwas stark mit Nicht-PCa-Thematik und zwischendurch wieder mit PCa-Thematik eingespannt. Nun geistig entsprechend erschöpft. Ich melde mich sobald ich die Batterien aufgeladen und meine Gedanken etwas sortiert habe.

Herzliche Grüsse
Pieter

[Wolfgang aus Berlin]

Passend zum Thema.

Prof. Dr. Hans Heinzer, Martini-Klinik Zitat: " Das aktuelle Paper und die Daten der RTOG-9601-Studie unterstützen die Hypothese, dass eine kurzfristige ADT über sechs Monate bei akzeptabler Verträglichkeit eine sinnvolle Zusatztherapie zur Salvage-RT darstellt. Die überzeugenden Daten haben uns in der Martini-Klinik dazu bewogen, alle Patienten vor geplanter Salvage-RT auf den möglichen Benefit einer zusätzlichen ADT über sechs Monate hinzuweisen. Bei Patienten mit deutlichen kardialen Begleiterkrankungen muss dies sehr genau zu einem eventuell erhöhten Risiko möglicher kardiovaskulärer Nebenwirkungen der ADT abgewogen werden."

Gruß
Wolfgang

[uwes2403]

Moin,

das ist dann eine neue Sichtweise der Martiniklinik...in meinen Unterlagen stand damals (Februar 2013), dass man keinen Vorteil einer begleitenden HT sähe....da war die Studienlage offenbar noch eine andere.

Grüße

Uwe

[Harald_1933]

In diesen:

http://radioonkologie.uniklinikum-leipzig.de/radioonko.site,postext,lehrmaterialien,a_id,1954.html

Hinweisen findet man aktuelle Beschreibungen zur Salvage-Radiatio.

Im folgenden Thread geht es zwar nicht um Salvage-Bestrahlung; er ist aber gerade für Neubetroffene immer noch lesenswert, weil auch unser vermisster Daniel Schmidt sich mehrfach geäußert hat:

http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?5807-Strahlentherapie-Stiefkind-im-Forum&p=49700#post49700

Gruß Harald

[Hvielemi]

Habe ich brauchbare Alternativen zur Radiotherapie?

Ja, hast Du: eine andere Radiotherapie!

Jetzt ginge es ja darum, die üblichen verdächtigen
Bereiche pauschal mit einer eher zu geringen Dosis zu
bestrahlen. Man weiss zwar, dass der Krebs bei dir
wieder unterwegs ist mit einer für dein Alter
untragbaren Verdoppelungszeit unter einem halben
Jahr. Aber man kann in keinem Bild sehen, wo genau
das geschehe, daher diese Pauschalbestrahlung von
Prostataloge und Lymphabflusswegen.

Die Alternative wäre, abzuwarten, bis der PSA so etwa
2 ng/ml erreicht habe und dann ein PSMA-PET zu machen
(für das wir seit kurzem nicht mehr ins benachbarte
Ausland (Feldkirch, Ulm, Konstanz ...) reisen müssen).
Dann sieht man schön bunt [4], ob und wo Rezidiv und
Metastasen sitzen. Die bestrahlt man dann am Hirslanden
gezielt mit dem Cyberknife oder auch am Unispital an
einer SBRT-geeigneten Gantry (Novalis, RapidArc ...)
jeweils in etwa fünf Sitzungen.
Das volle Programm unter einem Dach gibt's nur am
Inselspital in Bern.

Der Haken dieses Vorgehens:
Es wird zwar sichtbar, wo die Metastasen sind.
Unterhalb der Nachweisgrenze kann es aber weitere
"Micrometastasen" geben, die ausserhalb des sehr
gewebeschonend eng gezielten Feldes liegen.
Und dann ist es nicht jedermanns Sache, einen Krebs
einfach mal zwei Jahre wachsen zu lassen, um dann
die zwanzigfache Tumormasse bekämpfen zu müssen.

Den Entscheid, was zu tun sei, kannst Du leider
nicht statistisch abstützen. Eine Bestrahlung wird es
wohl sein müssen, denn nur mit ADT und Chemo
ist die Gefahr gegeben, dass Du dich um einen
Sekundärtumor in zehn Jahren gar nicht mehr kümmern
musst.

Natürlich kannst Du auch meinen Weg gehen und zuerst
die hormonellen Therapien abarbeiten und danach
erst mit Strahlen retten, was noch zu retten ist.
Heilung ist dann aber noch weniger wahrscheinlich.

Als Physiker unterhältst Du dich am Besten mal mit
jenem sonst im Hintergrund wirkenden Berufskollegen,
der deinen Bestrahlungsplan machen soll.

Carpe diem!
Konrad

[Pieter]

Vielen Dank für Eure Antworten, ich finde darin sehr wertvolle Hinweise! Und ich bitte um Entschuldigung, dass es etwas länger dauerte als vorgesehen, bis ich mich wieder melde.

Inzwischen habe ich meine Gedanken etwas sortiert, so gut das ging.

Ich bin dabei Euren Hinweisen zu Kliniken und weiteren Technologien und Methoden und Kombination mit ADT nachzugehen und hole auch noch eine Zweitmeinung ein.


Klar ist, dass ich jede Chance auf Heilung nutzen will. Den Tumor bis zu einem PSA-Wert von 1-2 ng/ml wachsen zu lassen um dann per Bildgebung mehr zu erfahren erscheint mir riskanter als das Risiko eines Zweittumors. Achim, der PSA-Verlauf bei Dir nach der SRT stimmt mich zuversichtlich, und erst recht Dein gerade heutiger Messwert und der Umstand, dass Du noch volle Triathlons läufst!

Eva, vielen Dank für den Hinweis zum Verlauf bei Deinem Mann. Das zeigt, dass man nicht gleich alle Hoffnung aufzugeben braucht wenn der PSA mal messbar wird und ich wünsche für Euch, dass sein PSA-Wert weiterhin konstant so tief wie möglich bleibt! Ich fürchte aber, mein Fall ist anders gelagert. Mein PSA ist zwar erst in etwa da wo der höchste Nachsorgewert von Deinem Mann war, der Verlauf bis dahin ist aber anders: Er ging nun zweimal (oder dreimal, ich weiss nicht genau ob man den Anstieg aus dem nicht messbaren Bereich auch zählt) in Folge rauf. Das ist wohl auch der Grund, dass die Mediziner bei mir seit der letzten Messung nun von einem Krebsgeschehen ausgehen.

Konrad, danke auch Dir, ich konnte aus Deinem Posting einige gute Tips mitnehmen.

Jetzt ginge es ja darum, die üblichen verdächtigen
Bereiche pauschal mit einer eher zu geringen Dosis zu
bestrahlen.

Verstehe ich das richtig, dass wenn sich die Dosis dann als zu gering herausstellt, ich mir durch das frühe Bestrahlen der üblichen verdächtigen Bereiche selbst hinsichtlich dem Hauptziel der Heilung wenn ich Pech habe einen Nachteil eingehandelt hätte? Oder müsste ich – hätte ich die „andere Radiotherapie“ gewählt - ohnehin bei der späteren gezielteren Cyberknife-SRT oder SBRT-geeigneten Gantry genauso mit demselben Ausgang rechnen (da auch dort die Dosis zu gering wäre)?

Apropos PSA-Untergrenze des PSMA PET CT/MR, die oben von mehreren von Euch angesprochen wurde: Bis vor Kurzem ging ich auch immer von dieser PSA-Untergrenze von 1 ng/ml aus. Als ich mich in den letzten Wochen nach der Bildgebung erkundigte, wurden mir unabhängig voneinander von zwei Spezialisten unterschiedlicher Institute tiefere PSA-Werte als untere Grenze genannt, bei denen manchmal auch schon etwas leuchtet (manchmal schon zwischen 0.2 und 0.5 ng/ml). Ein kürzlich stattgefundener Innovationsschub oder einfach eine andere subjektive Bewertung dessen was eine sinnvolle Untergrenze ist? Wie auch immer, selbst bis zu dieser tieferen PSA-Untergrenze abzuwarten ist mir nicht geheuer. Und was mir in dieser Hinsicht noch nicht so ganz klar ist, ob im Falle eines Lokalrezidivs ohne Anzeichen einer Metastasierung ein frühes Leuchten am Schluss einen wesentlichen Unterschied auf das Therapieverfahren hätte (Ich vermute, dass man die Problematik der von Konrad angesprochenen möglichen Mikrometastasen neben dem eng bestrahlten Gebiet nicht einfach so ausblenden würde wenn das Ziel Heilung ist?)

Gruss, Pieter

[eca_ch]

Sali Pieter

Die unterschiedlichen Messgrenzen (und die Hoffung auf Heilung) waren der Grund, dass wir uns vorgenommen hatten schon bei 0.2ng/ml - 0.3ng/ml ein PSMA PET CT zu wagen. Dabei hatten wir einkalkuliert, dass wir das ggf. selbst zahlen muessten, falls die Versicherung eben an den 1-2 ng festhaelt.

Ich wuerde noch ueberlegen, ob Du nicht eine kurzfristige ADT mit der Bestrahlung machen moechtest, da die Kombi Bestrahlung + ADT wohl sehr effektiv wirkt.


Alles Gute,

Eva

[Georg_]

Pieter,

unter 0,5 wird schon etwas leuchten, aber je höher der Wert desto besser die Detektionsrate. Dies ist übrigens auch im Kongress in Magdeburg diskutiert worden und die Detektionsrate tabellarisch in Abhängigkeit vom PSA Wert dargestellt worden - siehe Seite 7:

http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/Bericht%20zum%20Symposium%20Magdeburg%202016.pdf

Dort hat auch Prof. Wiegel aus Ulm referiert (Seite 20), der eine frühe adjuvante Bestrahlung befürwortet und dies bereits auf verschiedenen Kongressen vorgetragen hat.

Georg