Hormontherapie - Verschreibungsmuster deutscher Ärzte

[Georg_]

Ich möchte auf eine Studie aufmerksam machen mit dem sperrigen Namen: „Retrospektive GKV-Versorgungsforschungsstudie über GnRH-Antagonisten/-Agonisten zur initialen Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms – Verordnungsmuster und Krankenhauskosten in Deutschland“. Darin wurden die Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland ausgewertet, um das Verordnungsmuster der Ärzte bei der Verschreibung von Leuprorelin und anderen ADT-Medikamenten zu untersuchen.

Dabei stellte sich heraus, dass Leuprorelin mit über 50% das am häufigsten verwendete Medikament war:



Außerdem hatte ich öfters erwähnt, dass die praktizierenden Ärzte sich bei der Verschreibung von Leuprorelin nicht an die Leitlinie halten sondern viel früher mit einer ADT beginnen. Dabei hatte ich diese Studie im Kopf. Die Leitlinie sagt also folgendes zum Beginn einer ADT:



Im Gegensatz dazu stellt die Studie fest, dass die ADT zu 70% bei Patienten begonnen wird, die weder Knochen- noch Lymphknotenmetastasen haben:



Ich gehe davon aus, dass der Patient vom Arzt erwartet, dass dieser möglichst sofort etwas gegen den ansteigenden PSA Wert tut und es daher zu diesem, aus Sicht der Leitlinie, zu frühen Beginn der Hormontherapie kommt.

Hier der Link zu dieser Studie in deutscher Sprache:

https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1018-1651.pdf

[Michi1]

Ich kenne mehrere die mit Trenantone behandelt wurden, ich auch. Ist das kein Hormonmittel da es nicht erwähnt wird?

[hartmuth]

Ich kenne mehrere die mit Trenantone behandelt wurden, ich auch. Ist das kein Hormonmittel da es nicht erwähnt wird?

Michi, Trenantone ist die Firmenbezeichung, nicht der enthaltene Wirkstoff. Dieser ist Leuprorelin, also oben erwähnt.

[Michi1]

Hartmut, danke. Aber du wirst auch schon gemerkt haben, das ich mich nur auf meinen URO verlasse und mich eigentlich nicht besonders mit dem Thema befasse. Ich bin nur froh, dass es mir Momentan so gut geht.

[hartmuth]

Ich gehe davon aus, dass der Patient vom Arzt erwartet, dass dieser möglichst sofort etwas gegen den ansteigenden PSA Wert tut und es daher zu diesem, aus Sicht der Leitlinie, zu frühen Beginn der Hormontherapie kommt.

Dies ist sicherlich so und ich finde es richtig, eine Progressionsbremse in Gang zu setzen. In der Regel dauert es doch, bis die angesagten Diagnoseschritte alle vorgenommen sind, bevor dann die angesagte Therapie eingeleitet werden kann.

[Georg_]

Hartmut,

die Leitlinie betrachtet folgende Situation: der Patient wird operiert, der PSA Wert steigt anschließend. Dann wird bestrahlt, der PSA Wert steigt anschließend. Wann soll man dann mit Hormontherapie beginnen?
Die europäische Leitlinie und die deutsche Leitlinie sind für einen späten Beginn, wie ich oben dargestellt habe. Man will die Nebenwirkungen der ADT für den Patienten sowie den Eintritt einer Kastrationsresistenz vermeiden, da für einen frühen Beginn der ADT keine guten Daten vorliegen. Der Vorsitzende der europäischen Leitlinienkommission legte in einem Vortrag vier retrospektive Studien vor, die kein verlängertes Überleben durch einen frühen Beginn der ADT nachweisen konnten. Es gibt zwar eine TOAD-Studie, die einen Vorteil für einen frühen Beginn sieht, diese Studie hatte allerdings eine zu geringe Teilnehmerzahl um statistisch valide Aussagen zu machen.
Es gibt aber sehr viele Ärzte und Patienten die überzeugt davon sind, am besten früh mit der ADT zu beginnen. Es wird u.a. darauf verwiesen, dass die ADT Tumorzellen abtötet und damit könne man nicht früh genug beginnen.

Letztlich kann man es nicht sicher entscheiden. Ich habe früher dafür plädiert, irgendwo zwischen früh und spät anzufangen, jedenfalls rechtzeitig bevor Knochenschmerzen auftreten. Im Moment versuche ich durch die Bestrahlung von Metastasen den PSA Wert zu senken und dadurch spät mit der ADT beginnen zu können.

Georg

[WernerE]

Moin Georg,

vielleicht ist die Sache ja ganz simpel: Die meisten Patienten machen das, was der Urologe ihnen sagt. Und wenn der Uro ihnen sagt, dass Zeit für ADT ist, wird das gemacht. Der Urologe verdient an jedem Patienten unter ADT mehr Geld, als wenn er keine ADT verordnet.

Gruß WernerE

[MartinWK]

Die Leitlinie argumentiert auf Evidenzlevel 4. Jede einigermaßen akzeptable Studie (auch nicht randomisiert/prospektiv) kann man dagegen halten. Und Lu-177, hochdosierte und hochfokussierte Bestrahlung, PSMA PET/CT spielen für die Leitlinie (noch) keine Rolle. ADT ist für sie die vorletzte Option, als Letztlinie kommt dann die Chemo.

ADT ist eine definitiv nicht-kurative systemische Therapie und sollte daher aktuell nur eingesetzt werden, wenn das PCa entweder
- nicht lokalisiert werden kann oder
- aufgrund der Lage oder Komorbidität nicht lokal behandelt werden kann oder
- viele Metastasen vermutet werden (die teilweise oder ganz - noch - nicht auf Bildgebung zu erkennen sind) und ein letzter kurativer Versuch mit Ligandentherapie ausscheidet oder
- eine Resistenz nicht mehr in der Restlebenszeit des Patienten zu erwarten ist (was durchaus optimistisch ausgelegt werden kann) oder
- neoadjuvant oder adjuvant zum Optimieren einer kurativen Behandlung.

Georg, die Reduktion der Tumorlast durch ADT kann doch für sich alleine keine Begründung liefern, denn es überleben garantiert Krebszellen, und irgendwann sind die komplett resistent. Bei RT und Chemo passiert das auch, aber nicht immer ("kurative Absicht"). Ich würde daher - wie du - keine ADT durchziehen, solange eine Tumormassenreduktion mit anderen Mitteln nachhaltiger zu erreichen ist. Der PSA wird dann ja auch reduziert.

[Georg_]

Werner,

nur wegen des Geldes wird der Urologe wohl nicht zu einer Hormontherapie raten. Ich denke eher, der Urologe meint, wenn ich nichts mache, wird der Patient dies mit seiner Familie oder Bekannten besprechen. Wenn der Patient dann erzählt, mein PSA Wert steigt, so sind alle besorgt und sagen, da muss sofort etwas dagegen unternommen werden! Du hast doch Krebs! Wenn der Patient dann weiter berichtet, der Arzt will nichts tun, so kommt die Empfehlung aus der Familie, spricht doch mal mit einem anderen Arzt. Dieser gibt dann sofort die gewünschte Spritze, der PSA Wert fällt, ganz offensichtlich hat der neue Arzt die richtige Therapie angewendet. Damit ist der bisher behandelnde Arzt seinen Patienten los, und das will er sicher vermeiden.

Georg

[Georg_]

Martin,

ich wollte nur die Argumentation der Befürworter einer frühen ADT darstellen. Dies sind teilweise sehr gut informierte Patienten. Es ist außerdem so, dass die ADT teilweise erstaunlich lange wirkt. Vor allem bei einem Rezidiv und wahrscheinlich in Kombination mit einer Reduzierung der Metastasen.

Georg

[Michi1]

Bei 0,26 wurde bei mir Trenantone gespritzt. Bis zur nächsten Spritze ist der PSA noch ein wenig gestiegen und dann abgefallen. Nach der 3. Spritze wurde wieder aufgehört damit und bis jetzt ist der Wert bei <0,07 schon seit 1 Jahr und jetzt brauche ich erst in 6 Monate zur nächsten Blutabnahme.

[LowRoad]

Georg,
es geht doch hier nicht um den Beginn einer palliativen ADT nach Versagen kurativ intendierter definitiver Therapien beim Prostatakrebs, sondern um: ADT als "initialen Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms":

Ziel dieser Versorgungsforschungsstudie war es, den Behand-lungsalltag mit GnRHa zur Therapie von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem PCa zu beschreiben und vergleichend zu analysieren…

Die Männer sind im Schnitt 75 Jahre alt, und es wurden im Beobachtungszeitraum von 2010 bis 2015 'nur' 2382 Patienten in den GKV Archiven entdeckt. Warum diese Männer eine ADT als Initialtherapie erhalten hatten, das bleibt leider unbeantwortet, war aber auch kein Studienschwerpunkt. Die Analysten um Merseburger schreiben dann auch zu den Ergebnissen:

Die Analyse zeigte, dass ein Großteil der Patienten bemerkenswerterweise weder Lymphknoten- noch Fernmetastasenaufwies. Möglicherweise lag hier jedoch zum Teil ein "highrisk"-PCa mit temporärer Begleit-ADT zu einer Radiatio vor, welches aufgrund der fehlenden klinischen Daten in der vorliegenden Analyse nicht abgebildet werden konnte.

Auch darf man die klinischen Stadien in Bezug auf die Metastasenfreiheit nicht allzu kritisch sehen, denn die Ausbreitungsdiagnostik bei Primärdiagnose ist bekanntlich nicht unbedingt optimal. Weiterhin wird es in der Kohorte sehr viele ältere Männer gegeben haben, die einer definitiven Option wie Operation und/oder Bestrahlung kritisch gegenüberstehen – ihr gutes Recht.

Also bitte diese Daten nicht überinterpretieren, nur damit es ins eigene Weltbild passt.

[Georg_]

Prof. Merseburger sagte in einer Gesprächsrunde mit Prof. Miller, diese Studie würde eindeutig zeigen, dass die niedergelassenen Urologen nicht leitliniengerecht bis zu einem PSA Wert von 10 ng/ml mit dem Beginn der ADT warten, sondern meist früher beginnen. Er ist Letztautor dieser Studie.

[LowRoad]

Georg,
bisschen unfair, das jetzt auf den guten Merseburger zu schieben. Letztendlich hast Du Deine Hypothese mit dieser Studie als Referenz begründet. Da hätte Dir die Diskrepanz schon auffallen müssen.

Abgesehen davon ist ein PSA-Schwellwert von 10ng/ml bei Initiierung einer palliativen ADT so auch nicht definiert, sondern es erfordert ein höchst individuelles Vorgehen, wann bei wem mit welcher Art der palliativen ADT begonnen werden sollte. Ob das bei den Urologen vor Ort alles immer optimal läuft, ist sicher fraglich. Daten dazu habe ich aber auch nicht.