AdT und Apalutamid oder AdT und Bestrahlung

[Mike55]

Hallo zusammen, ich bin 67 Jahre alt aus dem Großraum München und muss die nächsten Wochen eine Entscheidung über meine weitere Behandlung treffen. Ich habe zwar schon einiges mitgelesen, aber mich erst jetzt in einer gewissen Panik nach dem letzten Pet Befund entschlossen auch hier um Rat zu fragen.
Kurz zusammengefasst meine bisherige Geschichte:
9.3.21 Diagnose Prostatatumor nach MRT Befund Gleason Score 7b pT3a, pN1 (1/12)
11.3.21 Biopsie
25.3.21 PETCD
7.4.21 radikale Prostataentfernung in Tumorzentrum in Uniklinik. Einer von 12 entnommen Lymphknoten war befallen. Anschließend Heilbehandlung
17.5.21 Erste PSA Messung 0,07 (Nachweisgrenze)
5.8.21 PSA 0,16
20.9.21 PSA 0,39
25.9.21 PETCD ohne Feststellung. Empfehlung abwarten bis PSA über 1, dann wieder Pet.
19.11.21 PSA 0,76
13.1.22 PSA 1,56
27.1.22 PETCD - 2 Knochenmetastasen rechtes Schambein und je 1 Lokalredzitiv im Bereich ehemalige rechte Samenblase und Prostataloge.

Auszug aus Arztbrief :
PET: Progrediente Anreicherung in der rechten Samenblase mit einem
SUVmax von aktuell 6,5. Zudem mäßig erhöhte, fokale Anreicherung zentral
in der Prostataloge mit einem SUVmax von 5,4. Zwei weitere, neu
aufgetretene Anreicherungen zeigen sich im unteren Schambeinast rechts
mit einem SUVmax von 22. Zwei gering bis moderat erhöhte Anreicherungen
auch in BWK 5 (SUVmax 5,5). Ansonsten unauffällige Aktivitätsverteilung
im Untersuchungsgebiet.
Beurteilung:
Lokalbefund: V.a. PSMA-exprimierendes Samenblasenrezidiv rechts sowie
Lokalrezidiv zentral in der Prostataloge.
Lymphknoten pelvin: Keine auffälligen.
Lymphknoten extrapelvin: Keine auffälligen.
Fernmetastasen: V.a. neu aufgetretene PSMA-exprimierende
Knochenmetastasen im unteren Schambeinast rechts ohne eindeutiges
morphologisches Korrelat.
Die beiden gering bis moderat erhöhten PSMA-Expressionen in BWK 5 ohne
morphologisches Korrelat, a.e. als unspezifisch/degenerativ zu werten,
diesbezüglich Verlaufskontrolle zum Metastasenausschluss empfohlen.
molecular Imaging TNM: mi Tr N0 M1b.


1. Das Tumorzentrum empfiehlt nach Besprechung des Falles im dortigen Tumorbord kombinierte Therapie Trenantone plus gleichzeitig Apulatamid. Bei gutem Verlauf ggf. Intermittierend.

2. Mein Urologe, zu dem ich eigentlich sehr viel Vertrauen habe, tendiert zu Trenantone plus Bestrahlung und wenn das nicht mehr wirkt dann weiter mit Trenantone und Enzalutamid.

Gespräche mit Strahlentherapie (Salvage Bestrahlung von Rezitiven, bzw. stereotaktische Radiatio der Knochenmetastasen) stehen noch aus. Auch habe ich meine Daten zu Cyperknife hochgeladen, die bräuchten zu einer ersten Einschätzung aber noch ein aktuelles MRT.

Jetzt habe ich das Gefühl ich muss würfeln. Da war ich aber noch nie gut.
Habe bereits letzte Woche erstmal nur die Spritze bekommen um Zeit für Beratung mit Strahlen Experten zu gewinnen. Wobei ich ziemlich Angst vor den Nebenwirkungen der Bestrahlung habe. Insbesondere weil Inkontinenz mittlerweile kein Problem mehr. Sollte aber dann bis in spätestens in 6 Wochen mit der Einnahme von Apulatamid beginnen falls ich mich für Variante 1 entscheide.
Über die Nebenwirkungen der Spritze und was da im Kopf momentan abgeht, brauche ich glaube ich nicht viel zu sagen.

Was meint Ihr, gibt es Erfahrungen oder Tendenzen eurerseits? Bringt das zusätzlichle "Wegmachen" der Rezitive und Fermetastasen im Vergleich mit den Nebenwirkungen der Bestrahlung einen Mehrwert an Zeitgewinn und Lebensqualität?
Also in erster Linie geht es mir darum für welchen Weg, 1. oder 2. Ich mich entscheide.
Vielen Dank schon mal im voraus.

[Georg_]

Die Prostataloge mit den beiden Rezidiven würde ich in jedem Fall bestrahlen. Das hat meist wenig Nebenwirkungen und man kann den Tumor nicht immer mit Spritzen und Tabletten in Schach halten. Dann ist es nur "V.a. neu aufgetretene PSMA-exprimierende Knochenmetastasen im unteren Schambeinast rechts ohne eindeutiges morphologisches Korrelat.". Also Verdacht auf (v.a.). Gerade vereinzelte Knochenmetastasen sind of falsch posititve Befunde. Ich würde die Hormontherapie für sechs Monate machen und dann abwarten wie sich der PSA Wert entwickelt. Apalutamid und Enzalutamid sind sehr ähnliche Medikamente, da ist es fast egal, was du nimmst. Also ich würde es so machen wie der Urologe empfiehlt und die ADT auf sechs Monate begrenzen und dann eine Pause machen, d.h. intermittieren. Das Tumorboard geht davon aus, dass die Knochenmetastasen gesichert sind, so lese ich den Befund nicht. Prof. Muacevic könnte die Knochenmetastase am Schambein bestrahlen, wenn der PSA Wert nach der Hormontherapie steigen sollte.

[urosport]

Hi Mike, was mich an Deinen Werten überrascht ist, dass der Beginn (Gleason 7b, einer von 12 L-Knoten betroffen) sich ja noch im Rahmen hält. Entweder wurden die Metastasen nicht entdeckt, oder diese sind so schnell gewachsen. In beiden Fällen hast Du Handlungsbedarf, ich würde an deiner Stelle auf jeden Fall zeitnah die Bestrahlung angehen. Ich habe jetzt 3 Wochen hinter und 2,5 Wochen noch vor mir. Bisher habe ich die Bestrahlung gut vertragen.
Dein Würfelspieler-Vergleich kann ich nur zu gut verstehen, ging mir genauso: wieder vollständig Kontinent, und schon wird man wieder aufgefordert: "Ihr Einsatz bitte!" Und du setzt das gerade gewonne wieder aufs Spiel.
Dir alles Gute, Karl

[Mike55]

Danke für Eure Einschätzung. Ich hoffe dass ich nach Beurteilung durch Radiologen schlauer bin. Befürchte aber dass die Rezidive mit Cyberknife nicht gehen. Da wären halt vielleicht weniger Nebenwirkungen zu erwarten, hoffe ich zumindest.

[LowRoad]

Mike,
wie Georg würde ich auch das Lokalrezidiv bestrahlen lassen, die Schambeinläsion würde ich aber gleich mitbehandeln lassen, da im gleichen Zielvolumen liegend. Das wäre später nur mit deutlichen Einschränkungen machbar.

Die ADT würde ich, wie vorgeschlagen, mit Testosteronentzug plus einem aktuellem Antiandrogen durchführen. Laut Bildgebung liegen bei Dir Knochenmetastasen vor, da ist eine Kombitherapie die Standardtherapie! Intermittierung wäre experimentell, aber warum nicht. Ob schon 6 Monate ausreichend sind, die Wirksamkeit der ADT zu beurteilen? Man sollte sich, meiner Meinung nach, eher an einem PSA-Zielwert orientieren, bevor man die ADT unterbricht.

[Mike55]

Hallo LowRoad,
Diesen Vorschlag, AdT+Apalutamid +Bestrahlung, habe ich mit der mich beratenden Professorin von der Uniklinik auch diskutiert. Der Mehrwert an möglichen Zeitgewinn (wenn überhaupt) im Gegensatz zu den dreifachen Nebenwirkungen von Spritze und Medikament und Bestrahlung, wurde dort kritisch gesehen. Wäre eher etwas für den Kopf zur Beruhigung.
Das ist ja mein Problem, so richtig kann dir keiner sagen was letztlich die besseren Ergebnisse bringt. Verschiesse ich damit momentan mein gesamtes Pulver? Ich weiß es nicht.

[Georg_]

LowRoad und ich beurteilen das PSMA PET/CT Ergebnis unterschiedlich. Während ich Zweifel habe, betrachtet LowRoad die Knochenmetastasen als gesichert. Bei der Schambeinmetastase kann das so sein, und man kann die vorsichtshalber mit bestrahlen. Aber bei den anderen heißt es:
"Die beiden gering bis moderat erhöhten PSMA-Expressionen in BWK 5 ohne morphologisches Korrelat, a.e. als unspezifisch/degenerativ zu werten, diesbezüglich Verlaufskontrolle zum Metastasenausschluss empfohlen." Es wird also keine Therapie empfohlen.

Man muss sagen, dass die Studien, die eine ADT-Kombination bei Knochenmetastasen empfehlen, kein PSMA PET/CT verwendet haben sondern ein Knochenszinitgramm. Und damit wird bei Mike noch nichts zu erkennen sein. Ich folge daher der Empfehlung des Urologen, noch keine Kombinationstherapie einzusetzen.

[Mike55]

Kurzes Update : war heute bei der Strahlentherapie. Favorisieren eindeutig Spritze plus Salvage Bestrahlung der Loge (33x) und sterotaktische Bestrahlung der Knochenmetastasen. Geht in einem Aufwasch. Cyberknife würde zwar eventuell die Rezidive in der Loge punktgenau erwischen, aber mögliche weitere, jetzt noch nicht sichtbare Herde in diesem Bereich, eben nicht. Habe mir noch ein paar Tage Bedenkzeit erbeten, aber der Bauch neigt momentan eher zu dieser Vorgehensweise. Ich halt euch auf dem Laufenden.