Androgenentzugstherapien und Zometa

[RalfDm]

Georg schrieb in einem anderen thread:

Ich meine, die europäische und die deutsche Leitlinie empfehlen Bisphosphonate erst nach Eintritt der Kastrationsresistenz.

Da mir das neu war, habe ich in der Leitlinie nachgesehen und fand dies:

Die Leitliniengruppe entschloss sich im Hinblick auf die Behandlung von Knochenmetastasen zur Verhinderung bzw. Verzögerung symptomatischer skelettaler Ereignisse, sowohl den RANKL Antikörper Denosumab als auch das Bisphosphonat Zoledronsäure zu empfehlen. Diese Empfehlung bezieht sich nur auf Patienten im kastrationsresistenten Stadium. Bei Hormon-naiven Patienten mit Knochenmetastasen wird dagegen von der Gabe osteoprotektiver Substanzen abgeraten: Die identifizierten Studien zeigen mehrheitlich keinen Vorteil des Einsatzes von Zoledronsäure bei hormonnaiven Patienten hinsichtlich der Zeit bis zum Auftreten skelettaler Ereignisse (SRE) und Überleben, zu anderen Bisphosphonaten und Denosumab konnten keine Studien für diese Patientengruppe identifiziert werden.

(Hervorhebung von mir)

Dieser Text erscheint mir etwas merkwürdig, er sagt etwas aus über Patienten mit metastasierter Erkrankung und über hormonnaive Patienten, also Patienten, die noch keine antihormonelle Behandlung gehabt haben. Was ist mit den Patienten unter einer antihormonellen Behandlung, aber ohne nachweisbare Metastasen? Jedenfalls wird bei ihnen nicht vom Einsatz von Zoledronsäure oder Denosumab abgeraten, sie werden nicht erwähnt. Ob es ihnen etwas bringt, ist eine andere Frage.

Ralf

[Advo024]

Lieber Ralf,

die Begriffsverwirrung beziehungsweise Merkwürdigkeit lässt sich unseres Erachtens auflösen.

In den Leitlinien wird der Begriff der Hormonnaivität gleichbedeutend mit dem der Hormonsensitivität
als Gegensatz zum althergebrachten Begriff der Kastrationsresistenz, nicht aber als Hormon unbehandelt verwendet.

Möchte man eine Regelungslücke annehmen, so sprechen unseres Erachtens zwei Dinge zur Auslegung der Richtlinie für Georgs Verständnis:

1. ausdrückliche Beschränkung „nur“ für Patienten im kastrationsresistenten Stadium

2. erst recht Schluss, d.h. wenn nicht für Hormon naive Patienten mit Knochenmetastasen,
dann schon gar nicht für solche ohne Knochenmetastasen.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Frau40]

Hallo in die Runde
"Die Leitliniengruppe entschloss sich im Hinblick auf die Behandlung von Knochenmetastasen zur Verhinderung bzw. Verzögerung symptomatischer skelettaler Ereignisse, sowohl den RANKL Antikörper Denosumab als auch das Bisphosphonat Zoledronsäure zu empfehlen. Diese Empfehlung bezieht sich nur auf Patienten im kastrationsresistenten Stadium. Bei Hormon-naiven Patienten mit Knochenmetastasen wird dagegen von der Gabe osteoprotektiver Substanzen abgeraten: Die identifizierten Studien zeigen mehrheitlich keinen Vorteil des Einsatzes von Zoledronsäure bei hormonnaiven Patienten hinsichtlich der Zeit bis zum Auftreten skelettaler Ereignisse (SRE) und Überleben, zu anderen Bisphosphonaten und Denosumab konnten keine Studien für diese Patientengruppe identifiziert werden."


Das lässt mich aber aufhorchen, weil mein Mann am Donnerstag eigentlich die erste Denosumab bekommen soll. Wie sollen wir im Gespräch in der Omnkologie am Schlauesten vorgehen?
Gruß Sonja

[lutzi007]

Hallo Sonja,
Denosumab würde für Deinen Mann eigentlich nur Sinn machen, wenn bei ihm Osteopenie/Osteoporose nachgewiesen worden ist.

[Optimist1954]

nmHSPC-ADT-Osteoprotektion

Dazu die Ergebnisse einer aktuellen Befragung von Mitgliedern des „Deutsche Uro-Onkologen e. V.“
Eine medikamentöse Osteoprotektion wurde bei rund 20 Prozent der Patienten mit nmHSPC unter Langzeit-ADT (> 12 Monate) vorgenommen. Etwa ein Drittel dieser Patienten erhielt die Osteoprotektion mit Beginn der ADT, der Rest im Verlauf der ADT.
Ob es dabei um Patienten geht, bei denen bereits vor Beginn der ADT eine verminderte Knochendichte vorlag, ist dem Abstract nicht zu entnehmen.

"Osteoprotektion beim nichtmetastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinom (nmHSPC) unter androgendeprivativer Therapie (ADT): Aktuelle Daten aus Deutschland, vorgelegt von d-uo“

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1954-6826

Franz

[RalfDm]

Hallo Victor und Silvia,

In den Leitlinien wird der Begriff der Hormonnaivität gleichbedeutend mit dem der Hormonsensitivität
als Gegensatz zum althergebrachten Begriff der Kastrationsresistenz, nicht aber als Hormon unbehandelt verwendet.

Ich glaube nicht, dass das so zu verstehen ist, denn es gibt in der Leitlinie an anderer Stelle auch diesen Satz:

Bei hormonnaiven Patienten mit Symptomen einer spinalen Kompression ohne pathologische Fraktur besteht auch die Möglichkeit einer (notfallmäßigen) Hormonentzugstherapie.

Hier wird bei "hormonnaiven" Patienten eine Hormonentzugstherapie erst eingeleitet.

Ralf

[Advo024]

Lieber Ralf,

auch wir halten die Begrifflichkeit der Hormonnaivität und deren Verwendung in den S 3 Leitlinien des PCa für inkonsistent und
haben daher zusätzlich die ergänzende Auslegung hinsichtlich Denosumab bemüht.

Diese steht in Übereinstimmung mit den Formulierungen etwa in den onkologischen Patientenleitlinien PCa II, in denen es zur
Laienunterrichtung weitaus deutlicher heißt:

„ … Bisphosphonate oder Denosumab sollen bei kastrationsresistentem Prostatakrebs und Knochenmetastasen eingesetzt
werden, um Komplikationen zu vermeiden. Bisphosphonate sollen Sie nicht erhalten, solange der Krebs auf den
Hormonentzug reagiert. In einer guten Studie konnte in dieser Situation kein Nutzen gezeigt werden. Für Denosumab
liegen keine Daten vor, deshalb kann sein Stellenwert nicht beurteilt werden. Da es – wie Bisphosphonate - Nebenwirkungen
verursachen kann, gibt es keinen Grund, es bei hormonempfindlichem Prostatakrebs einzusetzen. Zudem sind Radionuklide,
Bisphosphonate und Denosumab nur zur Behandlung von Knochenmetastasen bei kastrationsresistentem Prostatakrebs
zugelassen …“.

https://www.krebshilfe.de/infomateri...Krebshilfe.pdf

Liebe Sonja,

eine vorherige Messung der Knochendichte kann Auskunft geben, ob im Fall deines Mannes über den mit Blick auf die möglichen
Nebenwirkungen eng gehaltenen Bereich von Empfehlungen zum fortgeschrittenen PCa hinaus der Einsatz von Denosumab wegen
festgestellter Osteopenie/Osteoporose vorteilhaft sein kann.

Eine umfangreiche Aufarbeitung zahlreicher Literaturfundstellen zum notwendigen Abwägungsprozess auch wegen der möglichen
Nebenwirkungen bei einer osteoprotektiven Therapie mit Denosumab findet sich in der S3-Leitlinie Supportive Therapie bei
onkologischen Patienten.

https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Supportivtherapie/LL_Supportiv_Langversion_1.3.pdf

Im Zweifel könntet ihr mit dem behandelnden Arzt zum Erhalt der Knochengesundheit unter der Hormontherapie auch den Einsatz
beispielsweise von Estradiol-Pflastern, Kalzium, Vitamin D (+K2), Omega 3 und Strontium erörtern.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Frau40]

Liebe Silvia und lieber Victor, vielen Dank für Eure Tipps. Dann ist es tatsächlich gut, dass ich morgen mitfahre in die Onkologie. Denosumab gibts dann morgen wohl nicht. Nach unserem Urlaub, wird mein Mann dann die Knochendichteprüfung in Angriff nehmen. Euch alles Gute, Sonja

[Gast]

die Begriffsverwirrung beziehungsweise Merkwürdigkeit lässt sich unseres Erachtens auflösen.

In den Leitlinien wird der Begriff der Hormonnaivität gleichbedeutend mit dem der Hormonsensitivität
als Gegensatz zum althergebrachten Begriff der Kastrationsresistenz, nicht aber als Hormon unbehandelt verwendet.

Möchte man eine Regelungslücke annehmen, so sprechen unseres Erachtens zwei Dinge zur Auslegung der Richtlinie für Georgs Verständnis:

1. ausdrückliche Beschränkung „nur“ für Patienten im kastrationsresistenten Stadium

2. erst recht Schluss, d.h. wenn nicht für Hormon naive Patienten mit Knochenmetastasen,
dann schon gar nicht für solche ohne Knochenmetastasen.

Interessierte,

1. beim mCRPC mit hoher Tumorlast ist eine BRI (Antiresorptive Therapie) mit Bisphosphonaten oder Denosumab anzuraten.

siehe:
mCRPC: Überlebensvorteil durch Knochenschutz?
(Bei Patienten mit einer High-Volume-Erkrankung)


2. beim nmCRPC und nmHSPC ohne Vorliegen von Knochenmetastasen ist eine BRI völlig unsinnig.


3. bei einer De-novo (synchrone) Polymetastasierung mHSPC High-Volume-Erkrankung bin ich der Meinung (Keine Studie, keine Evidenz)
das ein kurzzeitiger Einsatz mit Denosumab (ca. 3 - 12 Monate) Vorteile bringe könnte. (Mit einen Bisphosphonat anschließend für einen kurzen Zeitraum)

Da alle neueren Behandlungskonzepte Vorteile aufzeigen eine Knochenmetastasierte High-Volume-Erkrankung mit mehreren Medikamenten (siehe die neuen Kombinationstherapien) gleichzeitig anzugreifen,
bin ich der Meinung diesen Effekt mit Denosumab zu verstärken, könnte einen Überlebensvorteil bringen.
Dagegen sprichen natürlich die möglichen, schweren Nebenwirkungen, wie eine medikamentenassoziierte Kiefernekrose.

Selbst habe ich mich mit einer De-novo (synchrone) Polymetastasierung mHSPC High-Volume-Erkrankung aber so behandeln lassen, wobei ich natürlich nur ein Einzellfall bin.

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Was für Sonjas Mann das Beste ist, kann ich aber leider nicht Einschätzen.
Hier würde ich einer ärztlichen Empfehlung folgen.


TAO