In vielen Fällen stellt sich die Frage, bei welchem PSA Wert es Sinn macht, ein PSMA PET/CT durchführen zu lassen. Vor allem bei einem Rezidiv nach einer Operation ist es wichtig zu wissen, ob sich der Tumor noch ausschließlich in der normalerweise für die Bestrahlung vorgesehenen Prostataloge befindet oder schon weiter gestreut hat. Es gibt in einzelnen Studien Übersichten, die die Wahrscheinlichkeit angeben, bei welchem PSA Wert man mit einem PSMA PET/CT Tumorherde feststellen kann. Diese Studien kommen zu leicht unterschiedlichen Ergebnissen. Hier habe ich die Angaben in der Studie von Fendler graphisch dargestellt:
Man muss dabei bedenken, dass man hier nicht auf irgendeine Weise alle Tumorherde ermittelt hat und nun diese Graphik angibt, wie viele davon mit einem PSMA PET/CT sichtbar gemacht werden konnten. Sie ist vielmehr so zu verstehen, dass bei einem bestimmten PSA Wert mit der angegebenen Wahrscheinlichkeit Tumorherde von ausreichender Größe vorhanden sind, die mit einem PSMA PET/CT erkannt werden können. Es wird auch immer Mikrometastasen geben, die noch keine ausreichende Größe erreicht haben. Ein PSMA PET/CT bei einem PSA Wert von z.B. 0,3 ng/ml macht in sofern Sinn, dass eine alleinige Bestrahlung der Prostataloge nicht kurativ sein kann, wenn bereits eine Metastase außerhalb der Prostataloge sichtbar geworden ist. Es ist daher davon auszugehen, dass noch weitere, nicht sichtbare Metastasen außerhalb der Prostataloge vorhanden sind. Man kann dann die Bestrahlung auf den Beckenbereich ausdehnen. Dies ist aber nur dann zu empfehlen, wenn sich die erkannte Metastase im Bereich des Beckens befindet, der bestrahlt werden kann. Das ist in vielen Fällen nicht der Fall.
Das PSMA PET/CT wird außerdem vor einer Lu177 Therapie eingesetzt, um zu erkennen, ob behandelbare Tumorherde vorhanden sind. Anschließend wird es zur Verlaufskontrolle eingesetzt um festzustellen, in wie weit sich die Tumorherde zurückgebildet haben. Man muss dabei bedenken, dass oft zusätzliche Tumorherde vorhanden sind, die keine PSMA Expression haben. Diese können daher nicht mit einem PSMA PET/CT erkannt werden und auch nicht mit einer Lu177 Therapie behandelt werden. Prof. Hofman aus Melbourne wirbt daher dafür, in diesem Fall zusätzlich ein FDG PET/CT machen zu lassen, um festzustellen, in welchem Umfang PSMA-negative Tumorherde vorhanden sind. Das FDG PET/CT hat eine erheblich geringere Sensitivität im Vergleich zu einem PSMA PET/CT. Aber da die Lu177 Therapie meist bei kastrationsresistenten Patienten angewendet wird, die einen zwei- oder dreistelligen PSA Wert haben, kann hier auch ein FDG PET/CT mit Erfolg eingesetzt werden. Umstritten ist allerdings, ob man Patienten mit einem großen Anteil an PSMA negativem Tumor nicht mit einer Lu177 Therapie behandeln soll. Viele Ärzte gehen davon aus, dass auch die Bekämpfung des PSMA positiven Anteils an Tumorherden dem Patienten einen Vorteil bringen kann.
Um PSMA-negative Tumorherde zu erkennen, lässt sich auch ein Cholin-PET/CT einsetzen. Dies ist weniger sensitiv als ein PSMA PET/CT aber sensitiver als ein FDG PET/CT. Hier habe ich die in der Studie von Krause ermittelten Werte graphisch dargestellt:
Bei einem Cholin-PET/CT wird meist ein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt. Daher muss vorher der TSH Wert bestimmt werden um eventuelle Schäden durch dieses Kontrastmittel auszuschließen.
Wie ist im Vergleich dazu die Sensitivität eines FDG PET/CTs abhängig vom PSA Wert? Dazu habe ich nur die kleine Studie von Garcia gefunden, die 38 Patienten untersucht hat. Sie kommt zu folgendem Ergebnis:
In der Regel wird ein FDG PET/CT erst ab einem PSA Wert von 10 ng/ml empfohlen. Man kann davon ausgehen, dass ab diesem PSA Wert eine höhere Sensitivität als 63% erreicht wird. Nach dieser Studie werden mit einem FDG PET/CT bei einem PSA Wert über 4 ng/ml in 63% der Fälle Tumorherde festgestellt.
Man muss bei diesen Vergleichen berücksichtigen, dass zwar bei einem Cholin PET/CT und einem FDG PET/CT ab den angegebenen PSA Werten Tumorherde festgestellt werden können. Es ist aber davon auszugehen, dass durch die höhere Sensitivität mit einem PSMA PET/CT darüber hinaus weitere Tumorherde erkannt werden, die beim gleichen PSA Wert mit den anderen Verfahren nicht detektiert werden.
Georg
Man muss dabei bedenken, dass man hier nicht auf irgendeine Weise alle Tumorherde ermittelt hat und nun diese Graphik angibt, wie viele davon mit einem PSMA PET/CT sichtbar gemacht werden konnten. Sie ist vielmehr so zu verstehen, dass bei einem bestimmten PSA Wert mit der angegebenen Wahrscheinlichkeit Tumorherde von ausreichender Größe vorhanden sind, die mit einem PSMA PET/CT erkannt werden können. Es wird auch immer Mikrometastasen geben, die noch keine ausreichende Größe erreicht haben. Ein PSMA PET/CT bei einem PSA Wert von z.B. 0,3 ng/ml macht in sofern Sinn, dass eine alleinige Bestrahlung der Prostataloge nicht kurativ sein kann, wenn bereits eine Metastase außerhalb der Prostataloge sichtbar geworden ist. Es ist daher davon auszugehen, dass noch weitere, nicht sichtbare Metastasen außerhalb der Prostataloge vorhanden sind. Man kann dann die Bestrahlung auf den Beckenbereich ausdehnen. Dies ist aber nur dann zu empfehlen, wenn sich die erkannte Metastase im Bereich des Beckens befindet, der bestrahlt werden kann. Das ist in vielen Fällen nicht der Fall.
Das PSMA PET/CT wird außerdem vor einer Lu177 Therapie eingesetzt, um zu erkennen, ob behandelbare Tumorherde vorhanden sind. Anschließend wird es zur Verlaufskontrolle eingesetzt um festzustellen, in wie weit sich die Tumorherde zurückgebildet haben. Man muss dabei bedenken, dass oft zusätzliche Tumorherde vorhanden sind, die keine PSMA Expression haben. Diese können daher nicht mit einem PSMA PET/CT erkannt werden und auch nicht mit einer Lu177 Therapie behandelt werden. Prof. Hofman aus Melbourne wirbt daher dafür, in diesem Fall zusätzlich ein FDG PET/CT machen zu lassen, um festzustellen, in welchem Umfang PSMA-negative Tumorherde vorhanden sind. Das FDG PET/CT hat eine erheblich geringere Sensitivität im Vergleich zu einem PSMA PET/CT. Aber da die Lu177 Therapie meist bei kastrationsresistenten Patienten angewendet wird, die einen zwei- oder dreistelligen PSA Wert haben, kann hier auch ein FDG PET/CT mit Erfolg eingesetzt werden. Umstritten ist allerdings, ob man Patienten mit einem großen Anteil an PSMA negativem Tumor nicht mit einer Lu177 Therapie behandeln soll. Viele Ärzte gehen davon aus, dass auch die Bekämpfung des PSMA positiven Anteils an Tumorherden dem Patienten einen Vorteil bringen kann.
Um PSMA-negative Tumorherde zu erkennen, lässt sich auch ein Cholin-PET/CT einsetzen. Dies ist weniger sensitiv als ein PSMA PET/CT aber sensitiver als ein FDG PET/CT. Hier habe ich die in der Studie von Krause ermittelten Werte graphisch dargestellt:
Bei einem Cholin-PET/CT wird meist ein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt. Daher muss vorher der TSH Wert bestimmt werden um eventuelle Schäden durch dieses Kontrastmittel auszuschließen.
Wie ist im Vergleich dazu die Sensitivität eines FDG PET/CTs abhängig vom PSA Wert? Dazu habe ich nur die kleine Studie von Garcia gefunden, die 38 Patienten untersucht hat. Sie kommt zu folgendem Ergebnis:
In der Regel wird ein FDG PET/CT erst ab einem PSA Wert von 10 ng/ml empfohlen. Man kann davon ausgehen, dass ab diesem PSA Wert eine höhere Sensitivität als 63% erreicht wird. Nach dieser Studie werden mit einem FDG PET/CT bei einem PSA Wert über 4 ng/ml in 63% der Fälle Tumorherde festgestellt.
Man muss bei diesen Vergleichen berücksichtigen, dass zwar bei einem Cholin PET/CT und einem FDG PET/CT ab den angegebenen PSA Werten Tumorherde festgestellt werden können. Es ist aber davon auszugehen, dass durch die höhere Sensitivität mit einem PSMA PET/CT darüber hinaus weitere Tumorherde erkannt werden, die beim gleichen PSA Wert mit den anderen Verfahren nicht detektiert werden.
Georg
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