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Gezielte SBRT Bestrahlung von bis zu 50 Metastasen

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    Gezielte SBRT Bestrahlung von bis zu 50 Metastasen

    Dr. Palma ist ein Strahlentherapeut in London, Ontario, Canada. Er ist überzeugt, mit einer SBRT (oder SABR) Bestrahlung von Metastasen die Situation der Patienten zu verbessern. Er hat bereits mehrere Studien zu diesem Thema organisiert. Ich möchte diese Studien hier kurz vorstellen.

    Die erste Studie war die SABR-COMET Studie. Diese Phase II Studie mit einer Kontrollgruppe bestrahlte die Metastasen bei mehreren Tumorarten und konnte einen deutlichen Vorteil im Gesamtüberleben zeigen. Hier ein Bericht über diese Studie von Prof. Dunst in Kiel, bei dem unser Hartmut vor kurzem war:


    With extended follow-up, the impact of SABR on OS was larger in magnitude than in the initial analysis and durable over time. There were no new safety signals, and SABR had no detrimental impact on QOL.



    Aufbauend auf dieser Studie wurden jetzt zwei weitere Phase III Studien initiiert, die SABR-COMET-3 Studie mit Patienten bis zu drei Metastasen
    Background A recent randomized phase II trial evaluated stereotactic ablative radiotherapy (SABR) in a group of patients with a small burden of oligometastatic disease (mostly with 1–3 metastatic lesions), and found that SABR was associated with a significant improvement in progression-free survival and a trend to an overall survival benefit, supporting progression to phase III randomized trials. Methods Two hundred and ninety-seven patients will be randomized in a 1:2 ratio between the control arm (consisting of standard of care [SOC] palliative-intent treatments), and the SABR arm (consisting of SOC treatment + SABR to all sites of known disease). Randomization will be stratified by two factors: histology (prostate, breast, or renal vs. all others), and disease-free interval (defined as time from diagnosis of primary tumor until first detection of the metastases being treated on this trial; divided as ≤2 vs. > 2 years). The primary endpoint is overall survival, and secondary endpoints include progression-free survival, cost effectiveness, time to development of new metastatic lesions, quality of life (QoL), and toxicity. Translational endpoints include assessment of circulating tumor cells, cell-free DNA, and tumor tissue as prognostic and predictive markers, including assessment of immunological predictors of response and long-term survival. Discussion This study will provide an assessment of the impact of SABR on survival, QoL, and cost effectiveness to determine if long-term survival can be achieved for selected patients with 1–3 oligometastatic lesions. Trial registration Clinicaltrials.gov identifier: NCT03862911. Date of registration: March 5, 2019,



    und die SABR-COMET-10 Studie für Patienten mit vier bis zehn Metastasen.
    Background Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) has emerged as a new treatment option for patients with oligometastatic disease. SABR delivers precise, high-dose, hypofractionated radiotherapy, and achieves excellent rates of local control for primary tumors or metastases. A recent randomized phase II trial evaluated SABR in a group of patients with a small burden of oligometastatic disease (mostly with 1–3 metastatic lesions), and found that SABR was associated with benefits in progression-free survival and overall survival. The goal of this phase III trial is to assess the impact of SABR in patients with 4–10 metastatic cancer lesions. Methods One hundred and fifty-nine patients will be randomized in a 1:2 ratio between the control arm (consisting of standard of care palliative-intent treatments), and the SABR arm (consisting of standard of care treatment + SABR to all sites of known disease). Randomization will be stratified by two factors: histology (Group 1: prostate, breast, or renal; Group 2: all others), and type of pre-specified systemic therapy (Group 1: immunotherapy/targeted; Group 2: cytotoxic; Group 3: observation). SABR is to be completed within 2 weeks, allowing for rapid initiation of systemic therapy. Recommended SABR doses are 20 Gy in 1 fraction, 30 Gy in 3 fractions, or 35 Gy in 5 fractions, chosen to minimize risks of toxicity. The primary endpoint is overall survival, and secondary endpoints include progression-free survival, time to development of new metastatic lesions, quality of life, and toxicity. Translational endpoints include assessment of circulating tumor cells, cell-free DNA, and tumor tissue as prognostic and predictive markers, including assessment of immunological predictors of response and long-term survival. Discussion This study will provide an assessment of the impact of SABR on clinical outcomes and quality of life, to determine if long-term survival can be achieved for selected patients with 4–10 oligometastatic lesions. Trial registration Clinicaltrials.gov identifier: NCT03721341 . Date of registration: October 26, 2018.



    Aber es gibt Patienten mit mehr als zehn Metastasen, denen Dr. Palma auch gerne helfen möchte. Dazu hat er jetzt die ARREST Studie gestartet. Dies ist eine Phase I Studie, also eine Machbarkeitsstudie, in der Patienten mit bis zu 50 Metastasen bestrahlt werden sollen.



    Dr. Palma erwartet nicht, dass die Patienten in der ARREST Studie durch diese Bestrahlung geheilt werden. Die Krankheit soll nur möglichst bis zu zwei Jahre verzögert werden. Vorgesehen ist diese Bestrahlung für Patienten, die bereits alle leitliniengerechten Therapien durchgeführt haben. In Deutschland würde dann eine Lu177 Therapie gemacht. Allerdings schlägt diese Therapie nicht bei allen Patienten an und dann könnte vielleicht mit dieser Bestrahlung eine Besserung erreicht werden.

    Leider kann man nicht zur nächsten Cyberknife-Klinik gehen und sich unter Verweis auf diese Studien bestrahlen lassen. Nach meiner Kenntnis will man hier oft nur bis zu drei Metastasen bestrahlen. Bisher hat sich auch noch keine deutsche Klinik an einer dieser Studien beteiligt. Die UZH Zürich beteiligt sich aber an der SABR-COMET-10 Studie.

    Georg

    #2
    Danke Georg,
    für die Hinweise auf die abgeschlossene und die beginnenden neuen Studien zur Bestrahlung von Metastasen.

    "Table 1- Baseline Characteristics" aus

    ist zu entnehmen, dass die Patienten mit PK überwiegend im Arm 2 (SABR) aufgenommen wurden.
    Deshalb der spätere Ausschluss der PK-Patienten wegen möglicher Verzerrungen der Ergebnisse bei der Post-hoc-Analyse.

    Gibt es veröffentlichte Daten zum Überleben der PK-Patienten im Arm 2 der Studie?
    Habe bisher keine Angaben dazu gefunden.

    Franz

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      #3
      Soweit ich mich erinnere wurde auf Grund der geringen Zahl, bezogen auf die einzelnen Tumorarten, keine statistische Auswertung je Tumorart gemacht. Eine Signifikanz wäre dann nicht gegeben. Für mich ist das Ergebnis also nur ganz allgemein: "es wirkt".

      Wasserdichte Beweise aus Phase III Studien für die Wirksamkeit der metastasengerichteten Therapie gibt es nicht. Man kann nur als Patient erwarten, dass nach der Entfernung der Metatasen der PSA Wert sinkt und man die ADT verschieben kann. Mir ging es nur darum zu zeigen, dass es technisch möglich ist auch eine größere Anzahl von Metastasen zu entfernen. Eine ADT ist auch dann nicht die einzig mögliche Alternative.

      P.S.
      In dem Bericht steht auch "... larger phase III trials, with sufficient power to examine histologic subgroups separately, would be ideal to conclusively prove the survival benefit." Histologic subgroups sind die verschiedenen Tumorarten, sufficient power heißt statistisch ausreichend viele Patienten um die Tumorarten separat auszuwerten.

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        #4
        Steht was drin zum Strahlenschaden, der bei 50 Zielpunkten entsteht, wenn mehrere in Organnähe sein werden?
        Nur der Wechsel ist bestaendig.

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          #5
          Die 50 sind die theoretische Obergrenze. Es gibt ja die Studie mit vier bis zehn Metastasen und diese behandelt nun die Patienten ab 11 Metastasen. Wenn die Metastasen zu nahe an Organen liegen, wird man sie nicht bestrahlen.

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            #6
            Heißt dann meiner Meinung nach, dass man 50 Metastasen eben doch nicht bestrahlen kann. Denn es wird garantiert eine dabei sein, die vielleicht sogar in ein Organ hinein gewachsen ist.
            Nur der Wechsel ist bestaendig.

            Kommentar


              #7
              Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
              Aufbauend auf dieser Studie wurden jetzt zwei weitere Phase III Studien initiiert, die SABR-COMET-3 Studie mit Patienten bis zu drei Metastasen
              Background A recent randomized phase II trial evaluated stereotactic ablative radiotherapy (SABR) in a group of patients with a small burden of oligometastatic disease (mostly with 1–3 metastatic lesions), and found that SABR was associated with a significant improvement in progression-free survival and a trend to an overall survival benefit, supporting progression to phase III randomized trials. Methods Two hundred and ninety-seven patients will be randomized in a 1:2 ratio between the control arm (consisting of standard of care [SOC] palliative-intent treatments), and the SABR arm (consisting of SOC treatment + SABR to all sites of known disease). Randomization will be stratified by two factors: histology (prostate, breast, or renal vs. all others), and disease-free interval (defined as time from diagnosis of primary tumor until first detection of the metastases being treated on this trial; divided as ≤2 vs. > 2 years). The primary endpoint is overall survival, and secondary endpoints include progression-free survival, cost effectiveness, time to development of new metastatic lesions, quality of life (QoL), and toxicity. Translational endpoints include assessment of circulating tumor cells, cell-free DNA, and tumor tissue as prognostic and predictive markers, including assessment of immunological predictors of response and long-term survival. Discussion This study will provide an assessment of the impact of SABR on survival, QoL, and cost effectiveness to determine if long-term survival can be achieved for selected patients with 1–3 oligometastatic lesions. Trial registration Clinicaltrials.gov identifier: NCT03862911. Date of registration: March 5, 2019,



              und die SABR-COMET-10 Studie für Patienten mit vier bis zehn Metastasen.
              Background Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) has emerged as a new treatment option for patients with oligometastatic disease. SABR delivers precise, high-dose, hypofractionated radiotherapy, and achieves excellent rates of local control for primary tumors or metastases. A recent randomized phase II trial evaluated SABR in a group of patients with a small burden of oligometastatic disease (mostly with 1–3 metastatic lesions), and found that SABR was associated with benefits in progression-free survival and overall survival. The goal of this phase III trial is to assess the impact of SABR in patients with 4–10 metastatic cancer lesions. Methods One hundred and fifty-nine patients will be randomized in a 1:2 ratio between the control arm (consisting of standard of care palliative-intent treatments), and the SABR arm (consisting of standard of care treatment + SABR to all sites of known disease). Randomization will be stratified by two factors: histology (Group 1: prostate, breast, or renal; Group 2: all others), and type of pre-specified systemic therapy (Group 1: immunotherapy/targeted; Group 2: cytotoxic; Group 3: observation). SABR is to be completed within 2 weeks, allowing for rapid initiation of systemic therapy. Recommended SABR doses are 20 Gy in 1 fraction, 30 Gy in 3 fractions, or 35 Gy in 5 fractions, chosen to minimize risks of toxicity. The primary endpoint is overall survival, and secondary endpoints include progression-free survival, time to development of new metastatic lesions, quality of life, and toxicity. Translational endpoints include assessment of circulating tumor cells, cell-free DNA, and tumor tissue as prognostic and predictive markers, including assessment of immunological predictors of response and long-term survival. Discussion This study will provide an assessment of the impact of SABR on clinical outcomes and quality of life, to determine if long-term survival can be achieved for selected patients with 4–10 oligometastatic lesions. Trial registration Clinicaltrials.gov identifier: NCT03721341 . Date of registration: October 26, 2018.



              Aber es gibt Patienten mit mehr als zehn Metastasen, denen Dr. Palma auch gerne helfen möchte. Dazu hat er jetzt die ARREST Studie gestartet. Dies ist eine Phase I Studie, also eine Machbarkeitsstudie, in der Patienten mit bis zu 50 Metastasen bestrahlt werden sollen.



              Dr. Palma erwartet nicht, dass die Patienten in der ARREST Studie durch diese Bestrahlung geheilt werden. Die Krankheit soll nur möglichst bis zu zwei Jahre verzögert werden. Vorgesehen ist diese Bestrahlung für Patienten, die bereits alle leitliniengerechten Therapien durchgeführt haben. In Deutschland würde dann eine Lu177 Therapie gemacht. Allerdings schlägt diese Therapie nicht bei allen Patienten an und dann könnte vielleicht mit dieser Bestrahlung eine Besserung erreicht werden.

              Leider kann man nicht zur nächsten Cyberknife-Klinik gehen und sich unter Verweis auf diese Studien bestrahlen lassen. Nach meiner Kenntnis will man hier oft nur bis zu drei Metastasen bestrahlen. Bisher hat sich auch noch keine deutsche Klinik an einer dieser Studien beteiligt. Die UZH Zürich beteiligt sich aber an der SABR-COMET-10 Studie.

              Georg



              Eine Bestrahlung von mehr als 10 Knochenmetastasen mit einer Stereotaktischen Bestrahlung (SBRT - Stereotacitc Body Radiation Therapy) in Deutschland zu bekommen, ist höchstwahrscheinlich mehr als schwierig.

              Ich habe selbst versucht die Tumorausbreitung bzw. Metastasenausbreitung durch eine Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT- Intensity Modulated Radiation Therapy) und teilweise mit alter 3D-konformaler Technik (erste Bestrahlung meiner Beckenmetastase) bei mittlerweile 12 Knochenmetastasen im CT aufzuhalten. (Natürlich neben der Standarttherapie mit Zytiga)
              War nicht einfach den Radiologen davon zu überzeugen, dass ein Überlebensvorteil möglich wäre.

              Ist alles nur Experimentell und nur auf eigenen ausdrücklichen Wunsch zu bekommen.


              TAO

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                #8
                Mein Eindruck ist, dass schon mehr als drei Metastasen ungern behandelt werden. Obwohl mit einem PSMA PET/CT mehr Metastasen sichtbar sind als mit CT/Knochenszinitgramm und dies berücksichtigt werden müsste, wenn man sich an der Zahl orientiert. Auch auf eigenen Wunsch bekommt man diese Therapie nicht, der Arzt befürchtet manchmal, dass die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen will.

                Ich wollte zeigen, dass die Entwicklung weitergeht. Leider sind deutsche Kliniken offenbar nicht interessiert, sich als internationaler Standort an der Studie zu beteiligen. An der Comet Studie machte eine Klinik in den Niederlanden, in Australien und England mit. An Comet-3 bis jetzt Australien und England, an Comet-10 eine Klinik in Zürich. Vielleicht könnte der BPS eine Klinik in Deutschland motivieren, sich zu beteiligen.

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                  #9
                  Hallo Georg,

                  ich möchte nur einmal in Erinnerung bringen, dass ich bereits im Jahr 2010 18 LK-Metastasen (gem. USPIO) bei Prof. Wenz in Mannheim bestrahlt bekommen habe, mit gutem Erfolg (fast 4 Jahre ohne Behandlung). Leider ist Prof. Wenz nicht mehr als Radiotherapeut in Mannheim tätig.

                  Gruß Werner

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                    #10
                    Hallo Werner,

                    das ist aber nicht leicht jemanden zu finden, der so viele LK mit IMRT/IGRT bestrahlt. Dr. Palma macht Cyberknife/SBRT Bestrahlung, da kann man "überall" im Körper bestrahlen. Es wird dann meist zielgerichtet nur die Metastase(n) bestrahlt.

                    Georg

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                      #11
                      Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                      das ist aber nicht leicht jemanden zu finden, der so viele LK mit IMRT/IGRT bestrahlt. Dr. Palma macht Cyberknife/SBRT Bestrahlung, da kann man "überall" im Körper bestrahlen. Es wird dann meist zielgerichtet nur die Metastase(n) bestrahlt.
                      Vielleicht ist, wenn ich den nachfolgenden Text richtig interpretiere, die dort beschriebene neue Behandlungsmethode eine Option?

                      Radiologisch-interventionelle Onkologie: punktgenaue Eingriffe für gezielte Tumorbehandlung;
                      Tumorzentrum Heilbronn-Franken mit seiner interventionellen Radiologie als erstes Deutsches Zentrum
                      nach internationalen Standards zertifiziert

                      Neben den bewährten Methoden der Krebstherapie - Operation, Chemotherapie und Bestrahlung - wird eine weitere Möglichkeit, bösartiges Tumorgewebe zu behandeln, immer bedeutender: die sogenannte interventionelle Onkologie. Hierbei wird mit Hilfe bildgebender Verfahren der Radiologie betroffenes Tumorgewebe über minimal-invasive Eingriffe behandelt. Das bringt viele Vorteile mit sich. Zum einen eine sehr gezielte Therapie. Diese schont gesundes Gewebe, führt zu weniger Nebenwirkungen sowie Schmerzen und verkürzt die Genesungszeit. Zum anderen senkt die minimal-invasive Eingriffsmethode die Risiken für Patienten, die grundsätzlich mit einer größeren Operation verbunden sind. Darüber hinaus sind solche minimal-invasive Eingriffe in der Regel nur mit einem kurzen stationären Aufenthalt im Krankenhaus - meist zwei Tage - verbunden.

                      Das Tumorzentrum Heilbronn-Franken im SLK-Klinikum am Gesundbrunnen ist seit Mai dieses Jahres als Zentrum für lnterventionelle Onkologie nach den internationalen Qualitätsstandards des ,,lnternational Accreditation System for International Oncology Services" (lASlOS) zertifiziert. Prof. Philippe Pereira, Direktor des Zentrums für Radiologie, Minimal-invasive Therapien und Nuklearmedizin des SLK-Verbundes, sagt: "Diese besondere internationale Zertifizierung bescheinigt uns die äußert gute Zusammenarbeit im Tumorzentrum zwischen den onkologischen Zentren und der Radiologie. Das garantiert unseren Patienten minimal-invasive Therapien nach den höchsten qualitativen Standards mit hervorragenden Behandlungsergebnissen."

                      Die SLK-Kliniken sind eines von gegenwärtig weltweit nur fünf Zentren - und das erste innerhalb von Deutschlands - die diese Auszeichnung erhielten und nach JASIOS zertifiziert sind.
                      Weiterführende lnformationen zu den Zertifizierungskriterien: www.iasios.org"
                      Diese Info habe ich aus einem amtlichen Mitteilungsblatt "Journal" meiner im Raum Heilbronn gelegenen Gemeinde kopiert.
                      Gruß von Henry

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                        #12
                        Zitat von KarlEmagne Beitrag anzeigen
                        Steht was drin zum Strahlenschaden, der bei 50 Zielpunkten entsteht, wenn mehrere in Organnähe sein werden?
                        Es gibt nicht nur nahe Organe, in absoluter Nähe zu den Metastasen liegen häufig auch wichtige Arterien oder Venen. Bei mir wurde eine SBRT-Bestrahlung einer Metastase, die direkt neben einer Arterie lag, abgelehnt.
                        Gibt es irgendwo Informationen über den Minimalabstand einer Lymphknoten- bzw. Knochenmetastase zu wichtigen Organen und Blutgefäßen bei einer SBRT-Bestrahlung?
                        Bei einer konventionellen IMRT mit vielen Zyklen wird ja über alles mit geringer Intensität bestrahlt, bei einer SBRT-Bestrahlung mit wenigen Zyklen und hoher Intensität ist die Belastung der unmittelbaren Umgebung ganz anders.

                        Benton
                        Mein PCA-Verlauf findet sich auf http://www.myprostate.eu/?req=user&id=506

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                          #13
                          Benton, feste Abstände gibt es nicht, jede Bestrahlung wird individuell geplant. Es hängt wahrscheinlich auch vom jeweiligen Modell des Bestrahlungssystems ab, mit welcher Dosis bestrahlt werden soll und der Beurteilung des jeweiligen Arztes.
                          Auch bei IMRT kann man punktuell mit höheren Dosen bestrahlen, aber generell ist der bestrahlte Bereich größer als bei SBRT.

                          Trekker, soweit ich lesen konnte, hat die interventionelle Onkologie nichts mit SBRT Bestrahlung zu tun. Es geht vor allem um minimalinvasive Verfahren.

                          Georg

                          Kommentar


                            #14
                            @Benton,

                            im Juli 2018 wurde bei mir mit SBRT der linke Lungenflügel bestrahlt. Hilus/Aortennah 3 mm. Im Nachhinein ein kleines Husarenstück des Strahleninstitutes.

                            Gesamtdosis 105 BED verteilt von 8 x 7,5 gy Mehrfeldbestrahlung der lk. Lunge mit Bündellung der Energie im Tumorcentrum. Abstand zur Aorta 3 mm. Ausgerechnet im Zentrum des Tumores.
                            Die lk. Lunge - hilusnah - wurde steriotaktisch bestrahlt. Eine Herausforderung an das Plan CT mit den Mathematiker und Physiker. Ich glaube, dass ich gut hier in Bad Godesberg und Troisdorf aufgehoben war.
                            O.A. PD Dr. Semrau aus der Strahlenschmidte Erlangen ein Gewinn.

                            Die Nebenwirkungen - hier ca. 1,5 Jahre weißer Schleim - konnte zwar abgehustet werden, war aber sehr lästig. Nach 2 Jahren starke Regredienz mit Erledigung der Fibrose.
                            Hinweisen möchte ich noch auf die Beschwerung der Lunge um die Lungenfunktion/Atmen zu minimieren. ( Kurzes Atmen ) Bei Abweichung wurde durch die IGRT gestoppt.

                            Hans-J.
                            Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

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                              #15
                              Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                              Trekker, soweit ich lesen konnte, hat die interventionelle Onkologie nichts mit SBRT Bestrahlung zu tun. Es geht vor allem um minimalinvasive Verfahren.
                              Schon klar, ich wollte damit nur auf eine völlig neue Behandlungsmethode hinweisen, die ggf. als Alternative genutzt werden kann.
                              Gruß
                              Henry
                              Gruß von Henry

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