Ansteigender PSA nach OP vor 16 Jahren

[udokarl]

Guten Morgen .... meine Name ist Udo und ich bin neu in diesem Forum.
Ich möchte einmal meinen aktuellen Status schildern, um ein paar Meinungen oder Ratschläge zu erhalten.

2005 wurde bei mir Prostata Krebs festgestellt und die Prostata total entfernt. Bei der OP wurde festgestellt, dass der Krebs
auf die Prostata beschränkt war und nicht gestreut hatte.

Seit 2005 wird regelmäßig der PSA Wert kontrolliert und leider ist dieser immer wieder wenn auch nur leicht angestiegen.
In den letzten drei Jahren ist der Wert halbjährlich um 0,02 oder 0,03 angestiegen so dass dieser jetzt bei 0,26 liegt.

Der Urologe meint, dass bei diesem sehr langsamen Anstieg alles für ein Lokal Rezidiv spricht und dass man im Moment noch abwarten könnte,
und dass dieses noch ein biochemischer Vorgang ist den man bei Untersuchungen nicht lokalisieren kann.

Wie ist Eure Meinung dazu und gibt es vielleicht jemand der auch einen ähnlichen Verlauf hat?

Vielen Dank schonmal.

Gruß Udo

[MartinWK]

Alter, Post-Op Befund und PSA-Verlauf der letzten 3-4 Jahre wären hilfreich.

[Unverwüstlicher]

Moin Udo,

bitte lies doch mal das:

http://www.med.ovgu.de/unimagdeburg_mm/Bilder/Kliniken/KURO/Patientenbrosch%C3%BCre+Rezidive+Prostatakrebs_2017_web-p-64636.pdf

Ich wünsche Dir das goldene Händchen für die richtige bzw. beste Therapie-Entscheidung.

Gruß Harald

[udokarl]

PSA

Alter, Post-Op Befund und PSA-Verlauf der letzten 3-4 Jahre wären hilfreich.

Ich werde in diesem Jahr 66.
Post OP Befund habe ich leider nicht. Gleason war 3+4
PSA Verlauf in den letzten drei Jahren : (Halbjährlich gemessen)
0,17
0,18
0,19
0,21
0,24
0,26

[Unverwüstlicher]

Hallo Udo,

bitte anklicken:

https://www.ukm.de/index.php?id=942

Prof. Semjonow hat mal in einem Vortrag ausgeführt, wenn man in einen See, der mit Millionen Liter Wasser gefüllt ist, 4 Stück Würfelzucker eingibt und dann umrührt, dann entspräche das den niedrigen PSA-Wert-Differenzen bzw. Steigerungen von Werten zwischen 0.1 - 0.9 und gering darüber, nämlich so gut wie bedeutungslos. Udo Du hast also aktuell wohl kaum schon Grund zur Sorge. Dennoch wach bleiben und weiter PSA ermitteln lassen.

Gruß Harald

[MartinWK]

Die Vermutung auf Lokalrezidiv ließe sich eventuell durch ein PSMA PET/CT bestätigen. Dann bestünde die Möglichkeit, fokal zu behandeln bzw. wenn man dem klassischen Standard folgen will, einen besseren Bestrahlungsplan für die Bestrahlung der "Prostataloge" festzulegen. Ein PSA von 0,5 ergibt ein besseres Bild, jedoch sind es gerade die gefährlicheren Zellen, die wenig PSA abgeben, so dass zu langes Warten Risiken birgt. PSA alleine ist nur ein sehr guter Marker, solange es nach Op unter der Nachweisgrenze bleibt (und solange es die aktuellen bildgebenden Verfahren nicht gab).
Dieser Weg wäre in kurativer Absicht. Die Bestrahlung hat natürlich Nebenwirkungen (wenn die Dosis ausreichend ist), die verzögert in 1-3 Jahren auftreten.

Sollte ein Lymphknoten oder gar eine Fernmetastase angezeigt werden (unwahrscheinlich), so kann dieser auch fokal behandelt werden (machen viele Ärzte nicht mit).

Man kann auch nichts machen und analog "Aktiver Überwachung" verfahren. Zwar geht diese davon aus, dass ein Teil der Männer mit PSA-Anstieg nur eine Hyperplasie hat und ein anderer Teil nur "Haustierkrebs"; doch Letzteres sollte bei dir aufgrund des Gleason und des langen Vorlaufes auch angenommen werden. Das hieße Abwarten bis PSA-VZ unter 3 Jahren, beim absoluten Wert würde ich eine geringere Grenze ansetzen, vielleicht analog nach Strahlentherapie Nadir+2, also dann Abbruch AÜ bei PSA>2.

[nomade]

Es ist unwahrscheinlich, dass man bei 0,26 im PSMA-PET/CT irgendwas sieht. Außerdem würden gerade die gefährlicheren Zellen, die weniger PSA exprimieren, auch weniger vom radioaktiven Marker aufnehmen.
Da Du keinen Randbefund hattest, ist es schwierig. Bist Du sicher, dass es ein R0 war?
Mein Strahlendoktor meinte vor zwei Wochen zu mir: Was damals schlecht war (nämlich ein Randbefund) ist jetzt von Vorteil, weil wir wissen, wo wir draufhalten müssen.
Ich hatte auf sein Anraten auch ein PSMA-PET/CT (bei 0,32) und es war nix zu sehen. Ich kann also einfach nur hoffen, dass noch keine Zellen ausgebüxt sind.

[Georg_]

Kein Randbefund ist besser, da muss man meist gar nicht später draufhalten.

[nomade]

Aber irgendwas produziert bei Udokarl PSA…

[MartinWK]

Messetechnisch sieht man auch schon bei PSA 0,2 ganz gut: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6817454/
Hier wird ein cut-off von 0,67 propagiert: https://link.springer.com/article/10...149-017-1207-y
Und hier sind es 1,24 https://www.mdpi.com/2072-6694/12/2/398
Hier hat man immerhin bei 7 von 16 Patienten unter 0,2 noch etwas entdeckt: https://link.springer.com/article/10...49-019-01360-x

Die Behauptung, wenig PSA ausschüttende gefährliche Zellen liefern auch weniger PSMA wäre zu belegen durch Untersuchungen an einzelnen Zellen (ist mir keine Studie bekannt). Erforscht ist allerdinsg die PSMA-Expression von PCa nach ihrer Prognose (sprich der festgestellten späteren Pathologie): dabei haben sowohl PCa mit hohem PSMA als auch mit sehr niedrigem PSMA eine schlechte Prognose. Wie sich das auf Zellen aufteilt, ist eine andere Sache. Dazu https://ediss.sub.uni-hamburg.de/handle/ediss/2706

[silver dollar]

Moin,
zwei Messwerte nach OP die 0,2 überschreiten sind ein Rezidiv nur mit welchen bildgebenden Mitteln auch immer das darzustellen macht wenig Sinn wenn es nicht einer Therapie förderlich ist. Eine wie auch immer geartete Salvage Radiatio wird auf den Werten aufbauend kein Strahlentherapeut planen daher seelenruhig abwarten so schwer das klingt es kommt sicher der Zeitpunkt, wo Entscheidung hinsichtlich ADT plus Radiatio oder was auch immer sich anbietet auf der Basis sicherer Werte kommt.

[Georg_]

Eine Salvage-Bestrahlung der Prostataloge soll im Bereich von 0,2 bis 0,5 ng/ml gemacht werden. Niedrigere Werte sind etwas erfolgreicher als 0,5 ng/ml. Ein PSMA PET wird bei diesen niedrigen Werten häufig nichts nachweisen können. Man sollte die Bildgebung vor der Bestrahlung machen um eventuelle Metastasen auszuschließen, nicht um zu entscheiden, ob man bestrahlen soll oder nicht. Das entscheidet man fast immer abhängig vom PSA Wert.

[MartinWK]

zwei Messwerte nach OP die 0,2 überschreiten sind ein Rezidiv nur mit welchen bildgebenden Mitteln auch immer das darzustellen macht wenig Sinn wenn es nicht einer Therapie förderlich ist.

Die Risiken eines zu frühen PSMA PET/CT sind doch nur, dass etwas gesehen wird, aber Befund unklar; also abgesehen von eventueller psychischer Belastung nur die Strahlenbelastung durch das CT.
Wenn nur ein Lokalrezidiv gesehen wird kann es gezielt behandelt werden, ob bei PSA 0,2 oder 0,5 oder 1,0, ist doch gleich, je früher, desto besser.
Wenn nur ein Lymphknoten oder gar eine Fernmetastase gesehen wird kann abgewartet und später palliativ therapiert werden. Eine fokale Therapie würde hier Nebenwirkungen bedeuten und sehr wahrscheinlich von einer systemischen gefolgt werden (weitere Mikrometastasen schon vorhanden). Aber natürlich kann auch gleich eine Bestrahlung der Loge und Lymphe gemacht werden - das hängt von der Post-Op Diagnose und der Patientenpräferenz ab.
Hinzu kommt: ich hatte hier schon verschiedentlich darauf hingewiesen, dass ein PSMA PET/CT die Bestrahlungsplanung verändert, auch bei PSA 0,2.

Wenn nichts gesehen wird, wartet man bis 0,5 und versucht es wieder; im wiederum negativen Falle wird es ein PSMA-negatives Geschehen sein, und eine Salvage kann wie klassisch üblich ins Blaue hinein gemacht werden - geht halt nicht anders.
Eine pathologische Untersuchung der entnommenen Prostata auf PSMA könnte allem vorgeschaltet werden, um unnötige PSMA PET/CT zu vermeiden; nach 17 Jahren kann es sich beim dem Rezidiv um ganz andere Zellen handeln, so dass in diesem Fall eine solche Prüfung wenig Sinn macht.

Wissen ist besser als Unwissen. Solange eine passende Bildgebung nicht zur Verfügung stand war es OK sich alleine am PSA-Wert zu orientieren (absolut und VZ), und danach waren auch die Therapien ausgerichtet. Heute stehen nur Beharrungsvermögen und Kosten einer Anpassung der Standardpfade an die modernen Diagnosemöglichkeiten entgegen.

[nomade]

Meines Wissens beruht eine IG-IMRT auch auf regelmäßigen CTs, da dürfte die Zusatzbelastung durch ein vorgeschaltetes PSMA PET/CT doch kaum zu Buche schlagen. Oder liege ich da falsch?
Wenn man nichts sieht, ist denn dann nicht die auf die "Loge" gezielte Salvage-Bestrahlung der richtige Weg?

[MartinWK]

Ja, die Strahlenbelastung spielt nur eine Rolle, wenn man keine Salvage-RT machen wird.


Eine Alternative zur Salvage Bestrahlung ist die Salvage ADT. In einer allerdings kleinen randomisierten prospektiven Studie ist dies untersucht worden: https://www.sciencedirect.com/scienc...02283819308966
Man gewinnt dort im Mittel 3 Jahre Zeit bis zum Versagen von Biculatamid (falls es soweit kommt), wenn bei PSA-Anstieg nur ADT begonnen wird - gegenüber Bestrahlung bei Anstieg plus eventuell folgender ADT, falls diese auch versagt.
"However, clinical relapse-free survival and overall survival did not differ between the arms. The most frequent grade 3–4 adverse event was erectile dysfunction (83 patients [80%] in the SHT group vs. 76 [74%] in the SRT ± SHT group)."
Gesamtüberleben und Nebenwirkungen unterschieden sich allerdings nicht.


Die größere RADICALS-Studie untersuchte nur das beste Timing für die Salvage-RT: https://www.sciencedirect.com/scienc...40673620315531
Hier wird festgestellt, dass die bisherigen RCTs nur eine längere Zeit bis zum biochemischen Rezidiv beweisen: https://link.springer.com/article/10...094-018-1931-3
Diese kleine retrospektive Studie sagt weiterhin: "In this study the ART + ESRT presented benefits versus SRT in DFS, CSS, OS and MFS."
Frühe und adjuvante RT haben einen Vorteil beim Gesamtüberleben gegenüber späterer Salvage-RT. Das bedeutet aber nicht, dass die frühe RT auch einen Vorteil gegenüber Salvage-ADT haben (vielleicht auch sofort begonnen) hat.


In dieser aktuellen Studie wird PSA 0,44 als der nach PSMA-PET/CT mittlerer Wert für den Beginn der Salvage-RT genannt: https://jnm.snmjournals.org/content/60/2/227.short
"PSMA PET/CT-guided salvage radiotherapy is an effective and safe local treatment option. No difference in BRFS between PET-positive and PET-negative patients was observed, indicating effective targeting of PET-positive lesions. PSMA PET/CT when readily available should be offered to patients with PSA recurrence for treatment individualization."


Die Nebenwirkungen sind nicht zu vernachlässigen: https://www.sciencedirect.com/scienc...05630818300144
"Experience at our institution with SRT demonstrates that this results in good long-term biochemical control. However, toxicity and urinary incontinence rates were high."
Auch hier wird wieder nur der wenig relevante Endpunkt "biochemisches Überleben" genannt, bei hoher Inkontinenz und anderen Problemen.


Offenbar gibt es eine Gruppe von Patienten, die von Salvage-RT profitieren, dann vermutlich auch so früh wie möglich, aber eine schematische Anwendung der Salvage-RT nur aufgrund PSA-Wert bei dem Rest keinen Einfluß auf das Gesamtüberleben hat. Zu diesem Schluß kommt auch diese neueste Studie: https://link.springer.com/article/10...94-021-02700-y
"In patients who underwent RP for HRPCa, persistent PSA was associated with poor oncological outcomes. Early SRT ± ADT resulted in significantly improved CSS and OS in men with persistent PSA comparing with early androgen deprivation monotherapy."
Hochrisikopatienten mit PSA nach Op nicht unter Nachweisgrenze haben besseres Gesamtüberleben nach Salvage-RT als nach früher ADT.

Ein Gleason 7a, der nach 16 Jahren ein Rezidiv hat, sollte eine Salvage-RT nur nach sehr genauer Abwägung in Betracht ziehen.