Lokalrezidiv und Knochenmetastase nach IMRT

[Georg_]

Nach dieser Studie ist die Cyberknife Bestrahlung die beste Option für die Behandlung eines Rezidivs nach Bestrahlung. OP, Hifu etc werden als schlechter bewertet. Also ist die Cyberknife Bestrahlung bei Rezidiven durchaus eine Option und darum erwähne ich das immer.

[Michael99]

Das ist auch gut so, Georg, denn ich kann mich an keine Fachquelle erinnern, in der Cyberknife als Therapiemöglichkeit für ein Rezidiv in der vorbestrahlten Prostata erwähnt wird. Auch aus unserem "Ersten Rat" habe ich das nicht herausgelesen. Also danke dafür!
Michael

[BerndGM]

Eine sehr interesssante Diskussion. Sie gibt mir hervorragende Anregungen für detaillierte Fragen an den Cyberknife-Therapeuten, vielen Dank ans Forum dafür! Denn das alles berührt genau die Probleme, die sich mir vor der weiterführenden Therapienentscheidung stellen.

Ach ja: Der "erste Rat" war ein bisschen versteckt, aber den lese ich auch gerade mit großem Interesse. Was für eine umfangreiche Arbeit! Respekt.

Bernd.

[Trekker]

die Protonenbestrahlung ist nicht auf so kleine Bereiche einzustellen wie eine Cyberknife Bestrahlung. Der Vorteil der Protonenbestrahlung ist, dass die Strahlen nicht durch den Körper hindurchgehen sondern bei guter Planung direkt hinter dem Tumorgewebe stoppen können. Das dahinter liegende, gesunde Gewebe wird nicht bestrahlt.

Für meinen Fall wollte ich hier die Grenze nicht so eng ziehen. Was, wenn der angeblich gesunde Grenzbereich bereits unsichtbar infiltriert ist? Bei mir hatte man eine Infiltration des Rektums in Verdacht. Ausgeschlossen wurde dies durch eine Sonographie. Allerdings fürchtete ich, dass man bei der Sonographie winzige Herde übersehen kann.

Dazu hatte ich im Nov. 2021 in meinem Thread folgendes geschrieben:

Ich habe auch etwas Sorge, dass die zielgenauen Methoden wie IRE oder Cybernife einem eventuell bereits ins Umfeld infiltrierenden Rezidiv nicht so stark schaden, wie die herkömmliche Bestrahlungsmethoden. Ich habe deshalb den Termin für das Planungs-CT bereits hinter mir und auch die Trenantone-Spritze habe ich bereits in der Apotheke geholt. Ich hoffe, dass das Rezidiv noch lokal ist und vollständig erschlagen wird. Natürlich wäre es schön, wenn ich die Bestrahlung auch ohne größeren Schäden überstehen würde.

Ein Jahr nach Bestrahlungsende ist mein PSA-Wert im nicht nachweisbaren Bereich, allerdings habe ich des öfteren leicht verkackte Unterwäsche. Aber die haben auch andere, unbestrahlte Zeitgenossen. Zumal ich selbst für meine Wäsche zuständig bin.
Grüße von Henry

[BerndGM]

Update von heute:

Der Cyberknife Experte ist der Ansicht, dass eine Salvage-Bestrahlung bei einer Knochenmetastase keinen Überlebensvorteil für mich bringt. Sondern eventuell starke Nebenwirkungen, die keiner haben möchte. Ob Cyberknife oder nicht, Bestrahlung auf Bestrahlung ist sehr problematisch. Das sieht er übrigens auch bei anderen Verfahren (Nanoknife, IRE etc.) so. Eine kurative Behandlung wäre sowieso nicht möglich, warum sich also mit unerwünschten starken Nebenwirkungen herumschlagen? Eine kurative Behandlung sehe ich allerdings auch nicht, da bin ich realistisch.

Um eine Hormontherapie hinauszuzögern schlägt er vor, die kleine Knochenmetastase in einer Sitzung zu eliminieren und dann das Lokalrezidiv in 5 Sitzungen so "sanft" zu bestrahlen, dass sich im Endeffekt nur Tumormasse reduziert, aber das Lokalrezidiv mit verkleinerter Masse aktiv bleibt. Ich müsste dabei keine größeren Neben-/Nachwirkungen in Kauf nehmen.

Grundsätzlich würde eine Hormontherapie wirksamer sein, wenn sich die Tumormasse verringert, das wäre ein Vorteil. Wollte ich aber mit der ADT weiter abwarten wollen, dann sollte ich den PSA Verlauf beobachten. Steigt er schnell wieder an, müsste man schauen, ob die Aggressivität des Tumors zugenommen hat. Bildet sich später nur eine neue Metastase, könne man die wiederum bestsrahlen. Trotzdem wäre ich irgendwann an einem Punkt, wo ich den Hormonentzug beginnen müsste. Aber bis dahin könnte ich versuchen, den Zeitpunkt weiter hinauszuzögern.

Am Freitag habe ich ein Gespräch mit meinem Urologen, dann wollen dir das weitere (sinnvolle) Vorgehen besprechen. Wie immer die Entscheidung sein wird, meine private KV muss ja auch noch zustimmen.

Bernd.

[KarlEmagne]

Bernd,

aus dem Blickwinkel der Wahrscheinlichkeitstheorie graust mir vor der Idee, eine Metastase so sanft zu bestrahlen, dass sie überlebt. Schlimmer noch, ein schon bestrahltes Rezidiv. Da wird es ein Risiko zu noch gefährlicheren Mutationen geben. Aus eben diesem Grund, weil du anscheinend ein Rezidiv im bestrahlten Gebiet, und keine Streuung in unbestrahltes Gewebe hast, könnte eine IRE Sinn machen, weil sie vielleicht deine garstigsten Krebszellen eliminiert.

[BerndGM]

Über die IRE habe ich auch gelesen, und die Aussagen der mit NanoKnife Behandelten sind oft widersprüchlich. Es ist nicht einfach, sich in relativ kurzer Zeit so viel Wissen anzueignen, dass ich mir momentan eine valide Entscheidung für oder gegen eine Therapie zutraue.

Die Informationen über die Erfahrungen mit diversen Therapien, die ich hier im Forum bekomme, helfen mir allerdings sehr, immer konkretere Fragen an die jeweiligen medizinischen Experten der Spezialgebiete zu stellen. Wirklich erfreulich, weil ich durch diese zahlreichen Erfahrungsberichte auf alternative Behandlungsmöglichkeiten aufmerksam werde, die ich sonst nicht in Betracht gezogen hätte.

Das nächste Gespräch findet mit meinem Urologen statt.

[Advo024]

Zitat Bernd

Grundsätzlich würde eine Hormontherapie wirksamer sein, wenn sich die Tumormasse verringert, das wäre ein Vorteil.

Lieber Bernd,

unseres Erachtens wird umgekehrt ein Schuh daraus:

Vielfach lassen sich erst nach erfolgreicher systemischer Hormontherapie Behandlungen eines so verkleinerten Tumors,
der zuvor kritisch nah an funktionale Bereiche von Blase und Rectum heranreichte, risikoreduziert durchführen.

Umgekehrt konnte bei Victor die Wirksamkeit der Hormontherapie zu Beginn bei noch sehr hoher Tumormasse nahezu
täglich mit stark fallenden PSA-Werten beobachtet werden. Der Abfall verzögert sich im Niedrigbereich bei verringerter
Tumormasse nun mehr und mehr. Geduld ist jetzt gefragt.
Die Grafik zu den PSA-Werten auf myprostate weist das Geschehen anschaulich aus.

Die widersprüchlichen Angaben zur IRE und deren Erweiterungen haben uns veranlasst, einen Beitrag zu schreiben,
den wir später zur Diskussion einstellen wollen.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Georg_]

Silvia,

es ist richtig, dass die Hormontherapie die Tumorherde verkleinert und dies für Bestrahlungen und andere Therapien wichtig sein kann. Allerdings ist die Wirkungsdauer der ADT bis zum Eintritt der Resistenz davon abhängig, wieviel Tumormasse im Körper vorhanden ist. Ich hatte dazu ja einen Text geschrieben. http://www.prostatakrebse.de/informa...er_der_ADT.pdf Meine persönliche Erklärung dafür ist, wenn jemand mit Gleason 6 und einer befallenen Stanze mit Hormontherapie anfängt, so kann er sehr, sehr lange Hormontherapie machen. Dies verkürzt sich, je mehr Tumor der Patient hat. Unter vielen Tumorzellen ist die Gefahr, dass einige darunter zu resistenten Zellen mutieren größer.

Georg

[MartinWK]

"...die Aussagen der mit NanoKnife Behandelten sind oft widersprüchlich."
Es gibt grundsätzlich 5 Eckpunkte für die Bewertung eines prostatagerichteten Verfahrens:
1. onkologischer Erfolg
2. Kontinenz
3. Impotenz
4. Rektumschaden
5. Blasenschaden (sofern nicht kontinenzrelevant)
(die Reihenfolge mag jeder für sich definieren).

Da sich Schäden addieren oder multiplizieren können sind Probleme durch Salvage nicht immer von Vorschäden zu trennen. Ferner ist bei Salvage die Studienlage dünner und es gibt noch weniger Studien zu Gesamtüberleben als bei Ersttherapie. Da im Forum viel über die hergebrachten Methoden berichtet und diskutiert wird will ich nur kurz die 5 Eckpunkte bei IRE erläutern.

Zu 1.: Klar ist, dass eine Tumorvernichtung durch IRE den PSA senkt. Es kann sowohl fokal als auch halbseitig oder ganzseitig die Prostata behandelt werden. Auf alle onkologischen Vor- und Nachteile einzugehen ist momentan nicht mein Thema - wenn ich mal Zeit habe stelle ich eine Ausarbeitung mit den Links zu den Studien der letzten 15 Jahre ins Netz.

Zu 2.: Bei fokaler oder auch halbseitiger Erstbehandlung wird die Kontinenz nicht dauerhaft beeinträchtigt. Die Harnröhre bleibt - auch wenn einbezogen - strukturell erhalten; das Urothel wächst schnell nach, wie auch bei der Anastomose der RPE (Anschluß des verkürzten/getrennten Harnleiters an die Blase). Ebenso gilt das für den Blasenboden.
Bei Salvage nach RT (oder HiFU) sind sowohl die Struktur als auch Urothelzellen vorgeschädigt, und bei der Regeneration kommt es zu Verwachsungen. Die Folge kann eine TURP sein (in o.a. Studie sind 9% angegeben).

Zu 3.: Bei Halb- oder Totalablation wird das Nervengeflecht einbezogen - wehe dem IRE-Operateur, der hier "nervschonend" arbeitet! Gerade um bei den problematischen Flächen am APEX (aber auch generell beim Übergang von der Pseudokapsel ins Nervengeflecht) ein R1 zu verhindern sollte das Feld darüber ausgedehnt werden (wesentlicher Vorteil gegenüber RPE). Fokale Behandlung dagegen schont die Nerven, wo möglich; entsprechend bleibt die Potenz erhalten: auch die Nerven regenerieren an den gebliebenen Strukturen. Allerdings zeigen Tierexperimente, dass nach 4-8 Wochen die neuen Axone dünner sind; ob sich das noch ändert und ob es die Reaktion beeinflußt, ist unklar.
Halb- und Totalablation greifen mehr Nerven an und es gibt ein ziemlich großes Trauma. Eine hinreichend große Gruppe hat nur Stehling damit behandelt und er gibt einen Verlust von 7,7 (Halb) bzw. 11,1 (Total) Punkten beim IIEF5-Score an: Fig 1.C https://escholarship.org/content/qt2...qt28h063qf.pdf
(dieser Studie enthält auch Werte zum onkologischen Ergebnis).
Hier ein Auszug für Hochrisiko als Präsentation: https://vitusprostate.com/en/wp-cont...-cancer-EN.pdf
IIEF5 Score: https://urologisches-zentrum-neustad...8/06/IIEF5.pdf

Bezüglich Halbablation kann ich aus meiner Erfahrung sagen, dass die Potenz nur einige Monate geschwächt gewesen ist. Nach Ansicht meiner Frau ist alles wieder wie vorher (wichtigstes Kriterium!). Sicher spielen die Ausgangsposition, die Komorbidität, das eigene Körperverständnis und Partnerin/Partner da eine gewichtige Rolle.

Zu 4.: Eine Einbeziehung des Rektums ist selten führt wenn überhaupt zu kurzzeitigen Irritationen (es wird von jeweils einer Fistel berichtet). Es erfolgt keine DNA-Schädigung wie bei RT.

Zu 5.: Bei einer Einbeziehung des Blasenbodens kann es bei Salvage nach RT auch zu gestörtem Nachwachsen des Urothels kommen. Während bei der Harnröhre Verschluss droht (und so die TURP) scheint es hier zu nur zu leichten Problemen (Grad<=1) zu kommen.

Angiodynamics (Hersteller des "nanoknife"-Gerätes) hat sich endlich dazu entschlossen, eine Studie in den USA zu sponsoren, die 7 Kliniken umfaßt ("PRESERVE" study): https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04972097
Auch https://www.angiodynamics.com/studie...sician-finder/
Interessanterweise werden nur Gleason 7a und 7b aufgenommen. Dahinter steht vermutlich, dass Gleason 6 in den USA grundsätzlich für AS geeignet ist, und auch, dass "Intermediate"-Fälle teilweise Übertherapie erleiden, ohne dass man diese Teilmenge bisher vorher feststellen kann. Ergebnisse ab März 2024.
Für Pankreaskarzinom wurde ebenso eine aufgelegt: https://www.angiodynamics.com/studies/direct-study/

[BerndGM]

Silvia,

das war auch bisher mein Wissenstand. Der Punkt, den Georg in seinem von ihm verlinkten Text macht, ist für mich allerdings ebenfalls nachvollziehbar. Vielleicht ist es das, auf das der Strahlentherapeut hinaus wollte.

Auf den IRE Bericht bin ich sehr gespannt. Ich verfolge eure Geschichte (Victor und Silvia) seit Wochen sehr interessiert und habe größten Respekt für dein Engagement, auch hier im Forum.

Bernd.

[Advo024]

Lieber Georg,
lieber Bernd,

warum aber sollte jemand mit Gleason 6 und einer befallenen Stanze überhaupt mit einer
risikobehafteten (Hormon-) Therapie anfangen?

Den dahinter stehenden Gedanken haben wir gleichwohl verstanden.

Unabhängig von der initialen Tumormasse und der dazu im Vorfeld vermuteten Wirkungsdauer
scheint uns die von Andi mitgeteilte Prognose, welche vorrangig den unter Hormontherapie
erreichten Erfolg des Nadirs betrachtet, naheliegender:

„… Beruhigend dann auch die Erkenntnis, dass, wer ein PSA-NADIR von
zumindest 0,3ng/ml erreicht,
nach 5 Jahren noch zu 100% auf die ADT ansprechen wird! …

Die unter laufender Hormontherapie zunehmende Gefahr einer (therapiebedingten)
Fortentwicklung hin zu neuroendokrinen und stammzellenartigen Tumorzellen wird in
deinem, Georg, verlinkten Text, welcher beachtlich grundlegendes Wissen vermittelt,
nicht differenziert betrachtet, sondern in Zusammenhang mit „resistenten“ TZ inzidenter erwähnt.
Diese Gefahr mag bei hoher Tumormasse hypothetisch prozentual erhöht sein.
Sie fällt dann aber bei längerem Lauf auch bei niedriger Tumormasse immer weiter ins Gewicht.

Das bleibt schließlich das Argument der Hormontherapiegegner, die eine ungute Selektion befürchten.
Allein die weniger gefährlichen TZ würden im Verlauf der Hormontherapie beseitigt. Am Ende blieben
dann die aggressiveren TZ, die das todbringende Regiment übernehmen. Träfe dies zu, sollte doch
erst gar nicht eine möglichst lange Dauer der Hormontherapie angestrebt werden.

Liebe Grüße
Silvia

[lutzi007]

...

„… Beruhigend dann auch die Erkenntnis, dass, wer ein PSA-NADIR von
zumindest 0,3ng/ml erreicht,
nach 5 Jahren noch zu 100% auf die ADT ansprechen wird! …

...
Silvia

Das hatte ich auch für mich gewünscht. Aber nach 8 Monaten ADT war ich auf Nadir 0,09 ng/ml. Dann ging es nur noch aufwärts in die Kastrationsresistenz. Und das Alles bei Testosteron von kleiner als 0,2 ng/ml. Das ist schon auch frustrierend.
Damit bin ich wohl die Ausnahme, die die Regel bestätigt. Meine Tumorzellen halten sich einfach an keine Regeln.
Gruß
Lutz

[BerndGM]

Martin,

vielen Dank für deine Informationen, ich habe die verlinkten Artikel gelesen. Ich werde mich wohl auch mit IRE auseinandersetzen, bevor ich eine Entscheidung treffe.

Bernd.

[Advo024]

Zitat Lutz

Und das Alles bei Testosteron von kleiner als 0,2 ng/ml.

Lieber Lutz,

die von Andi erwähnte Prognose stand in Zusammenhang mit auch niedrigen Testosteronwerten. Wir hatten dazu in Erinnerung,
dass du ohne oder nur kurzer grundlegendender ADT bis zum Eintritt der Hormonresistenz allein Darolutamid genommen hast,
also keine gleichzeitige Absenkung des Testosterons erfolgt sei.
Vielleicht haben wir es einfach verwechselt. Das mag in deiner aktuellen Situation keine Rolle spielen.

Hoffentlich halten sich deine TZ mit ihrer speziellen Gegenwehr auch nicht an die Gedanken der Selektionstheorie. Eine solche
Fortentwicklung fürchten wir gemäß neueren Publikationen zu den Folgen der Hormontherapie insbesondere bei dem Zusatz
der NHA (new hormonal agents wie z.B. Apalutamid) mehr als den Eintritt der Hormonresistenz, die zunächst „nur“ bedeutet,
dass die Abhängigkeit vom Testosteron entfallen ist und die TZ ihre Existenz auf anderem Weg sichern. Allein dagegen ist nun
mangels hinreichend erforschter Medikamente erschwert vorzugehen. Standardisierte Medikamententherapien wie die seit
Jahrzehnten eingesetzte klassische Hormonbehandlung fehlen. Möglichkeiten mit der entgegensetzten Höchstdosisverabreichung
von Testosteron (BAT) -auch zur Rückführung an die Hormonsensitivität- bleiben ebenso wie der Einsatz von
Radionuklidbehandlungen und Chemotherapien.

Wir wünschen dir, dass du mit deinen Ärzten passende Wege findest, den TZ ihr Überleben dauerhaft noch lange zu erschweren.

Liebe Grüße
Victor und Silvia