RPE vs. Bestrahlung

[rolfw64]

Hier eine interessante Studie, die aufzeigt, dass bei Bestrahlung das Risiko für späteren (agressiveren) Blasenkrebs erhöht ist:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37722954/


Patient summary: We observed the rates of bladder cancer after patients had undergone surgery or radiation for prostate cancer, and found higher rates of bladder cancer after radiation. We also observed that bladder cancers that occur after radiation tend to be more aggressive.

Patientenzusammenfassung: Wir beobachteten die Häufigkeit von Blasenkrebs, nachdem Patienten wegen Prostatakrebs operiert oder bestrahlt worden waren, und stellten fest, dass die Häufigkeit von Blasenkrebs nach einer Bestrahlung höher war. Außerdem stellten wir fest, dass Blasenkrebs, der nach einer Bestrahlung auftritt, tendenziell aggressiver ist.

Die Wahrscheinlichkeit, einen Blasenkrebs zu entwickeln ist mit 50-80% höher bei EBRT vs RPE, daran zu versterben ist sogar mehr als doppelt so hoch. Ähnliches gilt übrigens auch für Lungenkrebs.

Dies als mögliche Emtscheidungsgrundlage, ob man sich für RPE oder EBRT als primäre Therapie entscheiden soll, vor allem, wenn man noch eine Lebenserwartung von 10 Jahren oder mehr hat.

LG Rolf

[MartinWK]

2020 wurde aus der selben Datenbank mit einer etwas anderen Selektion das Gegenteil herausgefunden: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8798986/
"No difference in secondary malignancies was observed in patients undergoing RT or no active therapy. A lower risk of secondary malignancies was observed in patients undergoing RP, most likely in due to patient selection bias based on tobacco-related comorbidity."
Da die Gruppe der weder mit RT noch mit RPE Behandelten gleich viele Folgererkankungen hatte gehen die Autoren davon aus, dass der Vorteil der RPE gegenüber RT (und Unbehandelten) auf ihrer ungenauen Selektion der Teilnehmer aufgrund lückenhafter Daten in der Datenbank beruht.
Sieht man sich im Detail die Zahlen an scheint es allerdings speziell für Blasenkrebs eine Erhöhung zu geben (Table S1) - die dann im Vergleich mit den Werten für Lungenkrebs, Melanom und NH-Lymphom an Bedeutung verliert, denn da hat mal RPE und mal "unbehandelt" die ähnlich höhere Werte als RT.

Die möglichen Unterschiede zwischen RT und RPE bezüglich Blasenkrebs sind in absoluten Zahlen sehr klein. Für die Gruppe der Hochrisikopatienten spielen solche Studien keine Rolle: dort sollte sich die Therapie nach den Detailbefunden richten (lokal fortgeschritten oder nicht, metastasiert/nicht metastasiert,...), und nach der gewünschten Lebensqualität.
Für alle Männer darunter ist das Gesamtüberleben für AS, WW, RT und RPE in etwa gleich (wie auch die Autoren in meinem Link referieren), und ziemlich hoch, so dass 10 Jahre locker erreicht werden. Eine Entscheidung ist da schon schwer genug. Mir ist auch die Stoßrichtung der Studien nicht ganz klar. Welchen Patienten sollen denn nun die Ärzte eher zur RPE (oder AS,WW) raten? Oder soll das (vermeintlich?) erhöhte Risiko gar zur Einschränkung der RT auf die Männer, die keine Op vertragen, führen? Oder sollte die bei RT verabreichte Dosis verringert werden (und damit die Dosis im Umfeld)?

[Georg_]

Die Daten wurden zwischen 2000 und 2018 erhoben. Da wurde ein großer Teil der Patienten noch 2D und 3D konformal bestrahlt und nicht mit IMRT. Bei den heutigen Bestrahlungstechniken wird die Blase weniger bzw. gar keine Strahlendosis abbekommen.

Dazu möchte ich auf die ProtecT Studie hinweisen. Diese konnte keinen Unterschied zwischen OP und Bestrahlung nach 15 Jahren feststellen: https://biermann-medizin.de/lokalisi...er-behandlung/

[buschreiter]

Die Daten wurden zwischen 2000 und 2018 erhoben. Da wurde ein großer Teil der Patienten noch 2D und 3D konformal bestrahlt und nicht mit IMRT. Bei den heutigen Bestrahlungstechniken wird die Blase weniger bzw. gar keine Strahlendosis abbekommen.

Dazu möchte ich auf die ProtecT Studie hinweisen. Diese konnte keinen Unterschied zwischen OP und Bestrahlung nach 15 Jahren feststellen: https://biermann-medizin.de/lokalisi...er-behandlung/

Heißt mit anderen Worten, dass man sich in etwa ab dem 65ten LJ gut überlegen sollte, ob man einen radikalen Eingriff vornehmen lassen sollte…rein statistisch, oder? https://de.statista.com/statistik/da...altersgruppen/ Ärzte sehen erfahrungsgemäß den Cut bei etwa 75…
VG
Achim

[MartinWK]

Achim, das war auch das Resultat der SPCG-4-Studie: der darin postulierte Überlebensvorteil galt nur für die Subgruppe unter 65 mit höherem Grad. Die Leitlinie nennt das auch richtig in der Begründung dafür, warum die Operation nach dem Konsens der Experten fast immer das Mittel der Wahl sein soll. Ebenso wie in der Begründung korrekt auf die Ergebnisse von ProtecT und PIVOT hingewiesen wird. Das damit die Begründung den "Konsens" nicht mehr stützt entgeht vermutlich den von dir genannten Ärzten.

[Georg_]

In der ProtecT Studie waren überwiegend Gleason 6 Patienten. Ich wollte die Studie nicht zitieren um zu sagen, man sollte auf eine Therapie verzichten. Vielleicht möchte man ja gerne 95 Jahre alt werden.

[MartinWK]

In dem Link über die ProtecT-Studie wird einer der Autoren zitiert: "Bei der Metastasierung setzte sich der Trend fort, dass die Patienten unter aktiver Überwachung zu etwa 50% häufiger eine metastasierte Erkrankung entwickelten, „aber das hat sich bisher nicht in Unterschiede bei der Mortalität übersetzt“, so Hamdy. Die etwa 60-prozentige Reduktion der Progression bei einer aktiven Therapie gegenüber der Überwachung kommentierte Hamdy mit den Worten: „Dies ist die am wenigsten verlässliche Größe, den wir untersuchten, und sie rechtfertigt am wenigsten eine radikale Therapie, da die Definition der Progression so subjektiv war.“" Das würde ich schon als Empfehlung zur Vorsicht gegenüber früher radikaler Therapie sehen. Und weiter: "Hamdy unterstrich, dass die Patienten in der ProtecT-Studie keine Niedrigrisiko-Population darstellten. Bei einem Drittel der Patienten mit Prostatektomie stellte sich sogar heraus, dass sie einen pT3-Tumor hatten. Er betonte außerdem, dass die Studie niemals die Bedeutung der radikalen Therapie bei Hochrisikoerkrankung angezweifelt hat. „Wir wissen, dass Prostatakrebs bei diesen Patienten tödlich ist, und sie brauchen eine aggressive, manchmal multimodale Therapie.“" Die Studie konnte die meisten Teilnehmer bezüglich Grad und Staging nur durch die Biopsie klassifizieren, damals ohne MRT vorweg, so dass auch in 1/3 der Teilnehmer in den beiden randomisierten Gruppen RT und AS vermutlich einen pT3 hatten. Da ein T3 als Hochrisiko gilt, ist der letzte Satz des Zitats nicht schlüssig. Der ist auch in den genannten Quellen nicht zu finden, siehe das englische Original: https://www.urotoday.com/conference-...die-hamdy.html
Dort steht nur "ProtecT is not disputing the need for aggressive treatment in high-risk prostate cancer" - so völlig korrekt, das war weder Endpunkt der Studie noch beschäftigt sie sich hauptsächlich mit Hochrisikofällen. Ob sich das Gesamtüberleben bei Hochrisiko durch eine den Primärtumor beseitigende RPE oder RT statistisch verbessert ist eine Hoffnung, die bisher durch einige Studien belegt ist, aber nicht auf dem Evidenzniveau vom ProtecT. In der Regel benötigen diese Männer nach kurzer Zeit eine systemische Therapie, was wegen frühzeitig zirkulierender Krebszellen (CTCs) nicht verwundert.

[urosport]

Wenn ich die Information richtig einordne, dann hätte ich mich mit 59 Jahren und Gleason-Score 9, mit der RPE, doch richtig entschieden?
Was ich aber nicht verstehe, wie kann sich ein 50%iger höherer Anteil von Metastasen, NICHT auf die Mortalität auswirken?
In anderen Studien wird von einer Halbierung der Restlebenszeit gesprochen. Eine andere Studie: 30% versterben innerhalb 5 Jahre. Nächste Studie 29% verstorben innerhalb 50 Monate. Schon klar, da waren auch Gleason-Score 8-10 dabei, aber das Metastasen die Lebenserwartung verkürzen kann man schon deutlich herauslesen.
Karl

[MartinWK]

Karl, was ist die Quelle für die "50%"?
In einigen Studien wird Metastasierung (aber nicht der Umfang) als Surrogat für "Gesamtüberleben" genommen. Damit verkürzt man die benötigte Nachbeobachtungszeit und kann schneller Ergebnisse sehen. Ob das allgemein möglich ist (oder vom Patientenkollektiv abhängt) ist umstritten. So tritt zwar bei niedrigem Risiko (Grad 1 und 1-2) in der Gruppe mit AS häufiger Metastasierung ein (allerdings ziemlich spät), doch ändert das nichts am Gesamtüberleben - das läßt sich dann noch Jahre gut behandeln.
Bei hohem Risiko ist die Metastasierung häufig bei Erstdiagnose schon verdeckt vorhanden, so dass ein Einsatz als Ersatz für Gesamtüberleben wenig Sinn macht.

Das eigentliche Problem ist, dass alle Grade schon frühzeitig Krebszellen ins Blut entlassen, ohne dass das meistens Folgen hat. Es müssen offenbar bestimmte genetische Veränderungen vorliegen und eine entsprechende Disposition des jeweiligen Körpers, um die Einnistung zu ermöglichen. Beides wird weder durch Gleason oder TNM oder andere heutzutage bekannte Verfahren ausreichend klassifiziert.

[urosport]

Martin,
die 50% stammen aus deinem Beitrag: In dem Link über die ProtecT-Studie wird einer der Autoren zitiert: "Bei der Metastasierung setzte sich der Trend fort, dass die Patienten unter aktiver Überwachung zu etwa 50% häufiger eine metastasierte Erkrankung entwickelten, „aber das hat sich bisher nicht in Unterschiede bei der Mortalität übersetzt“, so Hamdy.

Und diese Aussage kann ich nicht nachvollziehen, bei den aktiven Therapieen tue ich etwas gegen den Primärtumor, gegen die Tumorlast und damit verringere ich das Metastasenrisiko. Metastasendiagnosen verringern nachvollziehbar in allen anderen Studien die Rest-Überlebenszeit, nur nicht in dieser Studie?

Karl

[MartinWK]

Hamdy schließt das aus dem Vergleich der beiden Diagramme "survival" mit dem Diagramm Metastases (in meinem englischen Link). Nach 17 Jahren waren ca. 95% der Operierten oder Bestrahlten frei von Metastasen gegenüber 90 % der Männer unter AS. Ob diese durch Bildgebung oder Symptome erkannt wurden spielt dabei keine Rolle. Ziehe ich eine horizontale Linie von den 95% nach links, so schneidet diese die Kurve der AS-Patienten etwa 9 Jahre früher. Demnach könnte man sagen, dass ein AS-Patient 9 Jahre früher an das Ende der systemischen Therapie kommt und somit sein Gesamtüberleben um diesen Wert sinkt. Dagegen gibt es zwei Einwände:
1. Dieser Effekt sollte von Anfang an bestanden haben (die Kurven entwickeln sich linear gleichmäßig auseinander): da 9 Jahre deutlich kürzer als 17 sind hätte sich das im "survival" niederschlagen müssen - hat es aber nicht.
2. Die meisten dieser Männer werden 8 Jahre nach Diagnose über 70 Jahre alt gewesen sein. Eine systemische Therapie schenkt ihnen dann nochmal 5-10 Jahre. Dann sind auch fast alle Gesunden (und damit auch die 5% Differenz) an irgend etwas Anderem gestorben.

Immerhin bedeutet die Verzögerung, dass nach 17 Jahren 5% der Männer sich eine metastasengerichtete Therapie erspart haben. So gesehen ist die Studie auch ein Anlaß, die Stratifizierung vor Op oder RT zu verbessern, um genau diese Gruppe zu erkennen und den Rest erstmal nicht zu behandeln. Denn etliche dieser Männer leiden 17 Jahre an Inkontinenz und/oder Impotenz in verschiedenen Graden.

Besonders interessant ist wieder der lineare Verlauf: auch nach vielen Jahren treten noch Rezidive bzw. Metastasen auf, trotz radikaler (oder daher besser "radikaler") Therapie.