Gretchenfrage: OP oder Bestrahlung bei kribriform und High Risk

[Maddin1366]

Ich (57) stehe, wie so viele, vor der Entscheidung meiner Primärtherapie.

PSA 10,1 und PIRADS 5, Vol. 53 ml, Kapselinfiltration, KEINE Metastasen, 9 von 12 Stanzen (75%), Azinäres Adenokarzinom Gleason 7 (4+3), Gleason 4 Anteil 55%, kribriform, Perineurale Infiltration, Grade Group 4 (WHO 2016)

OP oder Bestrahlung, das ist hier die Frage.

Dabei geht es mir bei der Frage NICHT um Nebenwirkungen, Spätfolgen und Begleiterscheinungen. Ich weiß, dass eine OP bei mir radikal ausgeführt werden müsste und anschließend eine Bestrahlung plus HT wahrscheinlich wäre. Ich weiß, dass eine Bestrahlung als Primärtherapie in vielen Fällen die gleichen Erfolgsaussichten bei weniger Nebeneffekten haben kann oder sogar in der Regel hat.

ABER:

Beim Durchstöbern des Forums und bei Dr. Google wird bei vergleichbaren Eckdaten immer wieder erwähnt, dass bei High Risk und kribriform eine Bestrahlung als Erstbehandlung eher ungünstig sei.
Bei der Entscheidung Stahl oder Strahl, die ich eigentlich ergebnisoffen mit mir diskutieren wollte, bin ich nun in dem Dilemma, dass die Argumente die für eine Bestrahlung als Erstbehandlung sprechen, dadurch in den Hintergrund gelangen.

Ich fände es schön, wenn ihr eure hoffentlich zahlreichen Einschätzungen wirklich auf die o.g. Parameter bezieht.

Danke im Voraus

Martin

[Georg_]

bei High Risk und kribriform eine Bestrahlung als Erstbehandlung eher ungünstig sei.

Wo hast Du das denn gelesen? Ich kenne dieses Ergebnis nicht.

[Maddin1366]

z. B. Prof. Dr. med. Helmut Bonkhoff (Berlin) schreibt:

"Neue Studien belegen, dass die intraduktale Tumorausbreitung ein signifikanter Risikofaktor für die Androgen- und Strahlenresistenz darstellt. Dabei erwies sich das intraduktale Prostatakarzinom als ein unhabhängiger Marker für das Frührezidiv (<36 Monate) und das Auftreten von Metastasen nach externer Bestrahlung. Demnach dürfte beim Nachweis eines intraduktalen Prostatakarzinoms in der Stanzbiopsie die radikale Prostatektomie kombiniert mit einer erweiterten Lymphadenektomie dem Patienten eine bessere Überlebenschance eröffnen als die Radiatio"

https://www.prostapath.de/Prostatapathologie/Intraduktale-und-kribriforme-PCa

Wo hast Du das denn gelesen? Ich kenne dieses Ergebnis nicht.

[Wolfgang1965]

Das liest man in der Tat hin und wieder Georg, steht auch so im Basisiwissen:

Kribriforme Prostatakarzinome zählen zu den
aggressiven Tumortypen, d. h. sie metastasie-
ren leicht und früh. Sie weisen unregelmäßige
Zellen mit einem ungeordneten Wachstums-
muster und keinen drüsenartigen Bestandteilen
mehr auf.

Sie können bei den Gleason-Graden
4 und 5 vorkommen, entsprechend den Gleason
Scores (7), 8, 9 und 10.

Entsprechend ihrer starken Entartung produzie-
ren sie nur noch wenig PSA, sind im MRT
schlechter sichtbar als andere Krebszellen,
sprechen schlecht auf antihormonelle Therapien
an (siehe hierzu Abschnitt 8.5) und können
schnell hormonunabhängig werden.

Möglicherweise sprechen sie auch schlecht auf Strahlen-
therapien an.


Die mögliche Strahenresistenz ist aber meines Wissens nach nicht durch Studien belegt.

Oder hast Du dazu auch etwas gefunden Martin?

LG
Wolfgang

[Maddin1366]

oh ich ich bin da gerade auf der virtuellen Recherche durch die amerikanische Prostatakrebsforschung

Das liest man in der Tat hin und wieder Georg, steht auch so im Basisiwissen:

Kribriforme Prostatakarzinome zählen zu den
aggressiven Tumortypen, d. h. sie metastasie-
ren leicht und früh. Sie weisen unregelmäßige
Zellen mit einem ungeordneten Wachstums-
muster und keinen drüsenartigen Bestandteilen
mehr auf.

Sie können bei den Gleason-Graden
4 und 5 vorkommen, entsprechend den Gleason
Scores (7), 8, 9 und 10.

Entsprechend ihrer starken Entartung produzie-
ren sie nur noch wenig PSA, sind im MRT
schlechter sichtbar als andere Krebszellen,
sprechen schlecht auf antihormonelle Therapien
an (siehe hierzu Abschnitt 8.5) und können
schnell hormonunabhängig werden.

Möglicherweise sprechen sie auch schlecht auf Strahlen-
therapien an.


Die mögliche Strahenresistenz ist aber meines Wissens nach nicht durch Studien belegt.

Oder hast Du dazu auch etwas gefunden Martin?

LG
Wolfgang

[Maddin1366]

Hier z. B. wird ein Zusammenhang zwischen kribriformen Karzinomen und der Strahlenresistenz hergestellt.

"In conclusion, we show that post RT failure PCas are enriched in cribriform morphologies and specific genomic alterations. Based on the unusually high frequency of these aggressive subpathologies in posttreatment samples, as well as the unifocal nature of tumors at RP, we speculate that they represent resistant tumor clones that emerge through selective pressure and/or RT-induced changes. Importantly, understanding of phenotypic and genotypic characteristics of recurrent PCa following RT provides important insight into optimal patient management..."

https://www.nature.com/articles/s413...20radiotherapy.

[wowinke]

Hallo Martin,
ich habe mich vor 19 Jahren einer OP unterzogen (siehe Profil). Mit den Nebeneffekte kann ich bisher gut umgehen.
Die Kontinenz ist immer gegeben, die Potenz allerdings eingeschränkt.
Ich würde den Schritt wieder so gehen.

Was die OP mir noch gebracht:
1. ein klareres Bild der Gewebeuntersuchungen, hier wurde dann der Gl reduziert
2. die Option einer weiteren Behandlung durch Bestrahlung. Diese Option war mir wichtig. Ich habe das dann ja auch gebraucht.


Alles Gute
Wolfgang

[Georg_]

Dabei erwies sich das intraduktale Prostatakarzinom als ein unhabhängiger Marker für das Frührezidiv (<36 Monate) und das Auftreten von Metastasen nach externer Bestrahlung. Demnach dürfte beim Nachweis eines intraduktalen Prostatakarzinoms in der Stanzbiopsie die radikale Prostatektomie kombiniert mit einer erweiterten Lymphadenektomie dem Patienten eine bessere Überlebenschance eröffnen als die Radiatio"

Prof. Bonkhoff spricht hier von intraduktalem PCa, das ist nicht das gleiche wie kribiform. Aber auch kribiform ist ein Marker für schnelle Metastasierung. Dass eine erweiterte Lymphadenektomie einer Bestrahlung der Lymphabflusswege vorzuziehen ist kann ich nicht nachvollziehen. Eine Bestrahlung erreicht mehr Lymphknoten als eine Lymphadenektomie. Wenn außerdem der Tumor in die Knochen gestreut hat, bringt einem die Bekämpfung befallener Lymphknoten im Becken nichts.

Möglicherweise sprechen sie auch schlecht auf Strahlentherapien an.

Dieser Hinweis wird mit "Möglicherweise" gegeben. Sollte keine Entscheidungsgrundlage sein.

we speculate that they represent resistant tumor clones that emerge through selective pressure and/or RT-induced changes.

Wenn hier spekuliert wird, so kann man es auch nicht als Entscheidungsgrundlage verwenden.

[Advo024]

Lieber Martin,

zur Auswirkung eines kribriformen Musters scheinen gute Pathologen schon früh richtungsweisende Erkenntnisse gewonnen zu haben.

Da wundert es nicht, dass sich auch Bonkhoff diesem Thema gewidmet hat. Häufig assoziiert mit intraduktalen Karzinomen haben die
kribriformen Adenokarzinome der Prostata eine große Bedeutung für die prätherapeutische und postoperative Risikoabschätzung.
Damit liegst du meines Erachtens richtig, dir insoweit besondere Gedanken schon vor einer Therapieaufnahme zu machen.

Insoweit auch die letzte herunterladbare PDF auf der folgenden Seite Bonhoffs

https://www.prostapath.de/Prostatapathologie/Intraduktale-und-kribriforme-PCa

Angesichts der Besonderheiten mögen zu einer überlegten Therapieplanung vielleicht Gewebeuntersuchungen auch mit Blick auf
etwaige genetische Auffälligkeiten veranlasst werden.

Im letzten Jahr gab es auf dem ASCO GU die folgenden pathologischen Bewertungen

https://www.urotoday.com/conference-highlights/asco-gu-2023/asco-gu-2023-prostate-cancer/142407-asco-gu-2023-best-of-the-journals-prostate-cancer-pathology.html

Mit den jeweils weiterführenden Links mag dir eine Grundlage zur Bewertung vermittelt werden, die dich auf Augenhöhe mit
den Behandlern Diskussionen zu den Vor- und Nachteilen der üblichen Therapien führen lässt.

Ich wünsche Dir alles Gute.

Liebe Grüße
Silvia

[Maddin1366]

Ja, ich finde bisher auch eher Indizien als Beweise… bei den intraduktalen PCa findet man häufiger Relationen zu kribriformen Mustern, so dass ich dort eine Möglichkeit einer Korrelation mit entsprechenden Analogien vermute… zugegeben reichlich spekulativ, aber ich bin ja auch nur auf Suche.

Prof. Bonkhoff spricht hier von intraduktalem PCa, das ist nicht das gleiche wie kribiform. Aber auch kribiform ist ein Marker für schnelle Metastasierung. Dass eine erweiterte Lymphadenektomie einer Bestrahlung der Lymphabflusswege vorzuziehen ist kann ich nicht nachvollziehen. Eine Bestrahlung erreicht mehr Lymphknoten als eine Lymphadenektomie. Wenn außerdem der Tumor in die Knochen gestreut hat, bringt einem die Bekämpfung befallener Lymphknoten im Becken nichts.


Dieser Hinweis wird mit "Möglicherweise" gegeben. Sollte keine Entscheidungsgrundlage sein.


Wenn hier spekuliert wird, so kann man es auch nicht als Entscheidungsgrundlage verwenden.

[Maddin1366]

Danke für deine Einschätzung

Lieber Martin,

zur Auswirkung eines kribriformen Musters scheinen gute Pathologen schon früh richtungsweisende Erkenntnisse gewonnen zu haben.

Da wundert es nicht, dass sich auch Bonkhoff diesem Thema gewidmet hat. Häufig assoziiert mit intraduktalen Karzinomen haben die
kribriformen Adenokarzinome der Prostata eine große Bedeutung für die prätherapeutische und postoperative Risikoabschätzung.
Damit liegst du meines Erachtens richtig, dir insoweit besondere Gedanken schon vor einer Therapieaufnahme zu machen.

Insoweit auch die letzte herunterladbare PDF auf der folgenden Seite Bonhoffs

https://www.prostapath.de/Prostatapathologie/Intraduktale-und-kribriforme-PCa

Angesichts der Besonderheiten mögen zu einer überlegten Therapieplanung vielleicht Gewebeuntersuchungen auch mit Blick auf
etwaige genetische Auffälligkeiten veranlasst werden.

Im letzten Jahr gab es auf dem ASCO GU die folgenden pathologischen Bewertungen

https://www.urotoday.com/conference-highlights/asco-gu-2023/asco-gu-2023-prostate-cancer/142407-asco-gu-2023-best-of-the-journals-prostate-cancer-pathology.html

Mit den jeweils weiterführenden Links mag dir eine Grundlage zur Bewertung vermittelt werden, die dich auf Augenhöhe mit
den Behandlern Diskussionen zu den Vor- und Nachteilen der üblichen Therapien führen lässt.

Ich wünsche Dir alles Gute.

Liebe Grüße
Silvia

[Georg_]

Hier eine Seite zur Therapieentscheidung bei Hochrisiko-Prostatakrebs. https://www.martini-klinik.de/therap...-risiko-gruppe Da die Martini-Klinik vor allem Operationen macht, wird hier die OP empfohlen. Das Video auf der Seite ist auch interessant.

[KarlEmagne]

Hier z. B. wird ein Zusammenhang zwischen kribriformen Karzinomen und der Strahlenresistenz hergestellt.

"In conclusion, we show that post RT failure PCas are enriched in cribriform morphologies and specific genomic alterations. Based on the unusually high frequency of these aggressive subpathologies in posttreatment samples, as well as the unifocal nature of tumors at RP, we speculate that they represent resistant tumor clones that emerge through selective pressure and/or RT-induced changes. Importantly, understanding of phenotypic and genotypic characteristics of recurrent PCa following RT provides important insight into optimal patient management..."

https://www.nature.com/articles/s413...20radiotherapy.

Von mir herausgezogenes Zitat und fette Hervorhebungen:

Our observations suggest that these recurrent tumors are likely driven by treatment-emergent clones that are either absent prior to the initiation of treatment, or present with an increased survival advantage relative to the pretreatment state.

Martin, die Möglichkeit, durch RT besonders aggressive Tumorzellen zu erzeugen und nachfolgend die Prognose zu verschlechtern, wird möglicherweise viel zu wenig in Betracht gezogen. Du sprichst also ein sehr wichtiges Problem an. Mir erscheinen solche Mutationen durchaus plausibel, soweit es nicht gelingt, sämtliche im bestrahlten Areal befindlichen Tumorzellen abzutöten. Dies legen nicht nur die besonders schlechten Verläufe bei lokalem Rezidiv nach RT nahe, sondern auch die in einigen Fällen drastisch verkürzten PSA-Verdopplungszeiten nach Radioligandentherapien. Und wie du korrekt bemerkst, wird ein Zusammenhang mit der kribriformen Entartung vermutet.

Anzumerken wäre allerdings, dass die Patienten der Studie sich keiner Brachy-Therapie mit zusätzlicher externer Bestrahlung unterzogen hatten. Bei dieser wäre das Risiko eines lokalen Rezidivs möglicherweise kleiner. Auch ist mir nicht ganz klar, ob die Möglichkeit besonders aggressiver Mutationen nicht auch bei einer direkt auf die RP folgenden RT besteht. Wenn man denn davon ausgeht, dass der Tumor bereits gestreut hat.

Bei mir, wo in der Biopsie, nicht jedoch später in der Histologie ein kribriformes Muster vermerkt war, erschien der rund 1cm große Knoten in der MRT nur als Pirads-3. Auch die Bildgebung wird also von den kribriformen Zellen bevorzugt ausgetrickst. Ich habe mich deswegen mit rund 10 Monaten Verspätung behandeln lassen.


Gruß Karl

[Maddin1366]

Ja Karl, sind schon besondere Gesellen…

[Advo024]

Lieber Martin,

die Bezeichnungen kribiform und intraduktal werden nicht immer sauber getrennt voneinander verwendet.
Ein Grund mag sein, dass das kribriforme Muster im Biopsiegewebe ein Prädiktor für ein intraduktales Prostatakarzinom sein kann.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37025472/

Die allgemeinen Gesichtspunkte der Behandlungsoptionen im Hochrisiko-Bereich wurden von Dr. Hendrik Isbarn im vorangegangenen
Link zur Martini-Klinik kurz erläutert, ohne auf die Besonderheiten kribriformer Muster einzugehen.

Doch gibt es immer mehr Belege dafür, dass die kribriforme Morphologie zu ungünstigen Ergebnissen beiträgt und das Potenzial hat,
allgemeine klinische Entscheidungen zu beeinflussen.

1. Zur etwaigen Hormontherapie: Eine Studie zur neoadjuvanten Androgenblockade bei Männern mit lokal hochriskantem
Prostatakrebs ergab einen Zusammenhang zwischen der kribriformen Morphologie bei der Biopsie und einem schlechteren
Ansprechen auf die Therapie, was zur schnellen Resistenz gegen Hormonablationstherapien beitragen kann
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30825345/)

Zudem mögen etwaige genetische Besonderheiten, die bei kribriformer Morphologie verstärkt zu sehen sind
(zum Beispiel TP53-Mutationen) zur Vorsicht beim Einsatz von Hormontherapien raten lassen.
Eine frühe genetische Untersuchung ist in den meisten Fällen sinnvoll, hier kann sie die Folgen einer im Einzelfall
unzuträglichen Therapie vermeiden helfen.

2. Radikale Prostatektomie: Im Fall kribriformer Muster wurde über einen erhöhten Lymphknoten-Positivitätsstatus bei der
Prostatektomie berichtet. Darüber hinaus ist die bei einer radikalen Prostatektomie festgestellte kribriforme Morphologie
mit einem erhöhten Risiko eines biochemischen Wiederauftretens verbunden
(z.B. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37877881/).
Dies kann einer über längeren Zeit erfolgreichen Therapie mittels RP im Weg stehen und bedarf besonderer Aufmerksamkeit
nach der Behandlung

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283823026544?via%3Dihub

3. Umstritten ist, ob Tumore mit kribriformer Morphologie unterschiedlich auf äußere und innere Strahlentherapien
(einschließlich RLT) reagieren. Nur wenige Untersuchungen liegen dazu vor. Versagt aber die RT, kann es regelmäßig
besonders schwierig werden (https://www.sciencedirect.com/scienc...93395222002629).

4. PARP-Inhibitoren: Wichtig ist, dass das Verständnis der phänotypischen und genotypischen Merkmale wichtige Einblicke in
die optimale personalisierte Patientenbehandlung liefert, beispielsweise die Grundlage für die Früherkennung von
DDR-veränderten Erkrankungen und damit den potenziellen Nutzen von PARP-Inhibitoren. Bei kribriformen Mustern sollen in
höherem Maß etwa BRCA-Mutationen festgestellt worden sein.

Diverse genomischen Instabilitäten scheinen mit einer kribriformen Morphologie einherzugehen

(https://bmccancer.biomedcentral.com/...885-017-3976-z).
Entsprechende Therapieempfehlungen gibt es bislang leider nur verhältnismäßig wenige.
Diese aber verdienen bei Vorliegen der Voraussetzungen einer näheren Betrachtung.

Liebe Grüße
Silvia