OP mit R1-Befund: und dann?

[BurgerH]

Hallo Samy,

die Grenze von 0,4 nach der OP scheint mir etwas zu hoch.

Hallo Samy,

jetzt habe ich eine Erklärung für die unterschiedlichen Grenzen für das PSA-Rezidiv gefunden. Aus einem älteren Artikel aus dem Jahre 2000 von Prof. Huland:

"Nach radikaler Prostatektomie wurde ursprünglich ein PSA-Wert von > 0,4 ng/ml definiert. Nunmehr wird mit den verbesserten verfügbaren Assays ein Wert von > 0,1 ng/ml als nachweisbarer PSA-Wert und somit Tumorrezidiv erklärt. "

Hier der vollständige Artikel:

http://www.uke.de/kliniken/urologie/index_15221.php

Gruß

Hansjörg Burger

[Samy]

Nochmals Danke Hansjörg,

seit 5 Jahren verfolge ich die Beiträge in diesem Forum und muss feststellen: "2 Ärzte, 3 Meinungen und 4 zu Tode Therapierten".

Ich habe Fälle beobachtet, deren Prognose günstig waren jedoch deren Entwicklung wesentlich ungünstiger ausfielen als etwa in meinem Fall. Die einzig zuverlässige Prognose scheint mir die PSA-Kinetik abzugeben. Daher werde ich für meine weitere Entscheidung den PSA-Verlauf abwarten.

Oft liegt das Problem in der Fragestellung: Die Fragestellung z.B. ob ein Rezidiv lokal oder systemisch ist, ist nicht korrekt. Richtiger wäre es von einer Wahrscheinlichkeit zu sprechen, wonach die lokalen oder systemischen Anteile überwiegen je nach PSA-Kinetik. Ein rein lokales oder rein systemisches Rezidiv gibt es genauso nicht wie etwa kein 100 prozentiger Mann gibt. Jeder Mann birgt in sich zu einem gewissen Prozentsatz auch Frauenzüge.


Gruß
Samy

[spertel]

Danke Konrad für den Hinweis; in der Tat, so könnte es sein, zumal in der Stanzbiopsie neben dem Tumorausläufer auch eine deutliche Hyperplasie festgestellt worden ist. Es ist vielleicht möglich, weil ich auch beidseitig nerverhaltend operiert worden bin, dass kleine Drüsen übrig geblieben sind, die nun zu wachsen beginnen und etwas PSA produzieren.
Schön wäre es in jedem Fall....

@Samy

Du hast schon Recht, aber wem will man da einen Vorwurf machen ? Ich sagte ja schon; mit dem vielen Wissen wachsen auch die Zweifel.

Mir stellt sich in erster Linie folgende Frage :

Bei meinem Vorgespräch mit meinem Strahlentherapeuten vor knapp einem Jahr hatte der mir erklärt, man hätte mir sofort nach der Op wegen des pT3a eine Starahlentherapie angeboten.
Das Tumorstadium "pT3a" hat erst das Bonkhoff´sche Referenzgutachten fast -3- Jahre nach erfolgter Op ergeben.
Nun sind fast 4- Jahre ohne Bestrahlung vergangen und ich frage mich unter Berücksichtigung der von D. Schmidt vorgelegte Studie, ob sich meine Position signifikant verschlechtert hat, weil meine Strahlentherapie nicht gleich postoperativ erfolgte, sondern erst bei etwa 0,15 ng/ml (bei gleichbleibenden Anstieg) beginnen wird.
Eigentlich kann ich es mir nicht so recht vorstellen, aber das soll nix heißen.

Nach Studium von Online-Vorträgen bestünde wohl die Gefahr, dass ein rein lokales Rezidiv früh in ein systemisches übergehen könnte.

Kann schon bei einem PSA um die 0,2 ng/ml eine solche Situation eintreten, wenn z. B. ein paar Krebszellen herdförmig im exprostatische Fettgewebe nachgewiesen worden sind ?

Wahrscheinlich wird es da auch unterschiedliche Meinungen geben.

LG

Reinhard

[Daniel Schmidt]

Ich leide aber auch unter starken Niereninsuffizienz. Mein Kreatinin liegt derzeit bei 5,4. Nach Ansicht des Nephrologen besteht daher die Gefahr, dass ich infolge der Bestrahlung Dialyse abhängig werde.

Ich halte das für übertrieben. Die Nieren sind weit weg vom Becken. Wenn Sie möchten, können Sie die Kollegen im Rechts der Isar fragen, wieviel Dosis an den Nieren ankommen würde und ob das einen Einfluss auf deren Funktion hätte. Dann hätte Sie absolute Sicherheit. Zu 99% aber sollte das aber kein Problem sein.

Möglicherseise wäre es besser, die Bestrahlung stationär bei einer Klinik mit dem Scherpunkt Nephrologie durchzuführen und mit einer Reha zu verbinden (Welche Reha-Klinik kommt in Frage?).

Strahlentherapienebenwirkungen an der Niere passieren nicht während der Bestrahlung sondern Monate/Jahre später.

Der Strahlentherapeut verweist mich auf den Urologen und dieser wiederum auf den Nephrologen. Ich wende mich daher an Sie, weil ich Ihre umfassende Kenntnisse schätze und Ihnen zugleich Hochachtung für Ihren Einsatz entgegen bringen möchte.

Vielen Dank für die schönen Worte.
Ich muss Sie leider an den Nephrologen verweisen mit der Frage ob eine Hormontherapie möglich ist.
Allerdings halte ich eine Hormontherapie in Ihrem Fall nicht für zwingend. Sie sind letztendlich operiert und der PSA ist nicht furchtbar hoch. Lassen Sie sich bestrahlen erstmal. Wenn der PSA abfällt ist alles gut. Wenn nicht, dann müsste man wohl eine Hormontherapie früher oder später machen.
Parallel zur Bestrahlung jetzt brauchen Sie aber die Hormontherapie zum jetzigen Zeitpunkt nicht zwingend.

[Daniel Schmidt]

Übrigens es gibt eine Übersichtsarbeit zu der Fragestellung "Ab wann gilt ein PSA-Wert als Rezidiv nach OP?" im Journal of Clinical Oncology aus dem Jahr 2006. Dort scheint folgender Konsens:

0,4 + erneuter Anstieg als generelle Empfehlung

0,2 + erneuter Anstieg für Patienten die noch einer lokalen Behandlung unterzogen werden sollten (z.B. nach R1-Resektion)

[knut.krueger]

Hallo Reinhard,

zuerst einmal herzlichen Glückwunsch zu Deinem neuen PSA-Wert, und ich meine, Du kannst der Entwicklung immer gelassener entgegen sehen. Konrad hat ja einen möglichen und recht wahrscheinlichen Hinweis gegeben.
Normal gehöre ich zu denen, die es immer bis ins Detail wissen wollen. Aber bei den vagabundierenden PK-Zellen würde ich mir keine zu großen Sorgen machen. Die gibt es nun einmal bei uns Betroffenen in unserem Körper, wie wir es bei der Übersetzung von Rudolf vom Buch „Snuffy Myers“ lesen konnten. Auch mein Urologe hatte mir berichtet, dass bei einer Vortragsfachveranstaltung in Tübingen dargelegt wurde, dass bei einer signifikanten Zahl der Operierten PK-Krebszellen im Blut nachgewiesen werden konnten, was nicht automatisch ein systemischer Befund ist. Ich hatte über diese Information einen kleinen Bericht gemacht, aber den finde ich nicht mehr, da der in meine Gastepisode fiel, und somit die Suchfunktion unter meinem Namen nicht funktioniert. Es ist auch belanglos, ob dies nun bei 30 oder 50 % oder bei mehr der Fall war, denn es erlaubt wohl den Umkehrschluss, dass die wenigsten vagabundierenden PK-Zellen zu Metastasen oder einem Rezidiv führen.
Deshalb relaxe, denn die innere Gelassenheit tut Dir und sicherlich auch Deinem Immunsystem gut, damit es mit den herumschwirrenden PK-Zellen besser fertig wird.
Das Zweifeln an Deiner Entscheidung „Abzuwarten“ ist nicht angebracht trotz der Prologe von Herrn Schmidt zu den evidenzbasierten Leitlinien. Nach den Ausführungen von Herrn Schmidt bringt die zeitnahe Bestrahlung nach Operation bei Befunden wie bei Dir nach der Heraufstufung durch Prof. Bonkhoff 40 % Erfolg also nicht so berauschend, dass man es unbedingt auf Verdacht machen sollte. Ein Rezidiv nach der Operation wird bestrahlt, und ich vermute einmal, dass dies ebenfalls gemäß den evidenzbasierten Leitlinien erfolgt, d.h. auch dazu wird es Studien geben wahrscheinlich auch mit 40 % Erfolgsquote, so dass bei Zutreffen der Beweis gegeben wäre, auch bei oder besser trotz evidenzbasierten Leitlinien, nicht den gesunden Menschenverstand zu vergessen.

Gruß Knut.

[Anonymous1]

Fallbeispiel: Wie Urologen therapiert hätten

Eine recht interessante Veröffentlichung aus dem Jahr 2008 behandelt ein Fallbeispiel wie folgt:

Behandlungsstrategien des PSA-Rezidivs nach RPE

Die möglichen Behandlungsstrategien wurden anhand des folgenden Falles untersucht:

Patient 57 Jahre
RPE vor 20 Monaten (pT3a, R0, pN0, Gleason-Score 8)
PSA 3 Monate nach RPE nicht nachweisbar
12 Monate nach der OP 0,8ng/ml
15 Monate nach OP 1,2ng/ml
18 Monate nach OP 2,2ng/ml
Der Patient ist asymptomatisch, DRU negativ, Scan negativ, CT: o.B.

Die Therapievorschläge der Urologen waren wie folgt:

Antiandrogen-Monotherapie: 26,1%
externe Irradiatio plus LHRH für 6 Monate: 21,8%
externe Irradiatio als Monotherapie: 16,9%
kontinuierliche LHRH-Therapie: 16,9%
maximale Androgenblockade 11,3%
intermittierende Hormontherapie: 5,6%
Watchful Waiting: 1,4%
Orchiektomie: 0,7%.

Kommentar in der Veröffentlichung:

Hier fällt eine deutliche Divergenz der Therapievorschläge auf, welche auch dadurch bedingt ist, dass es kaum möglich ist, zwischen einem lokalen und/oder systemischen Rezidiv zu diskriminieren. Die Wertigkeit einer externen Irradiatio bei dem o.a. Fall ist umstritten. Eine langfristige PSA-Kontrolle wird nur bei Patienten mit einem PSA-Wert von unter 0,5ng/ml zum Zeitpunkt der Bestrahlung relativ verlässlich erreicht. Diesbezüglich sei auf die exzellente Arbeit von Stephenson et al hingewiesen, der für diese Fragestellung ein Nomogramm entwickelt hat.3 Interessant ist, dass der häufigste Therapievorschlag (26,1%) eine antiandrogene Monotherapie (in der Regel Bicalutamid) war. Für diese Therapieoption gibt es in dieser speziellen Gruppe keinen definitiven Wirknachweis.

Auch wenn eine Subgruppen-Analyse aus dem EPC-Programm einen positiver Effekt für Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen PCa zeigte, gibt es keinen definitiven Nachweis für jene mit einem PSA-Rezidiv nach RPE. Jeder 10. Urologe schlug eine maximale Androgen-blockade (MAB) vor, dies, obwohl die Wertigkeit der maximalen Androgenblockade äußerst umstritten ist (siehe unten). Für eine intermittierende LHRH-Therapie entschieden sich nur 5,6% der Fachärzte, dies entspricht durchaus den eau-Leitlinien, welche diesen Approach (noch) als experimentell ansehen. Erste Daten aus randomisierten Studien zeigen aber, dass das progressionsfreie sowie das Gesamtüberleben unter einer kontinuierlichen und intermittierenden Hormontherapie identisch sind; zur Gruppe mit einem PSA-Rezidiv gibt es aber noch keine validen Langzeitdaten. Die verbesserte Lebensqualität und der in der Regel lange Verlauf sprechen jedoch für einen intermittierenden Approach.

Leider wurde nicht bekanntgegeben, in welchem Jahr diese Urologenbefragung gemacht wurde. Aber genügend Stoff zum Nachdenken allemal.

Gruß Dieter

[Samy]

Das Gesamtverhältnis der Hormontherapie (gesamt) zu Strahlentherapie (extern und intern) liegt bei Therapievorschlägen der Urologen in dem oben erwähnten Fall bei etwa 2 zu 1.

Anzumerken ist, dass dises Verhältnis umgekehrt (1 zu 2) ausfiele, wenn es um einen Fall ginge, bei dem Rezidiv erst nach Jahren auftreten würde und die PSA-Verdoppelungszeit länger wäre.

[Helmut.2]

OP mit R1-Befund: und dann?

Liebe Experten, mit oder ohne medizinisches urologisches Studium!

PSA 3 Monate nach RPE nicht nachweisbar

wie zum Gayer kommt man denn immer und auch noch nach so kurzer Zeit auf einen "nicht nachweisbaren" PSA-Wert, es wird wohl immer einen angezeigt nur nach welchem Meßverfahren... Analytische und klinische Validierung der fünf meistbenutzten... ...wird gemessen? Es wird wohl noch Jahrzehnte dauern damit ein einheitliches System genutzt wird!
Siehe Meilensteine in der Geschichte des PSA oder http://www.bbges.de/content/qmh/inde...-0058---01.pdf
Gruß, Helmut

[Daniel Schmidt]

Das Gesamtverhältnis der Hormontherapie (gesamt) zu Strahlentherapie (extern und intern) liegt bei Therapievorschlägen der Urologen in dem oben erwähnten Fall bei etwa 2 zu 1.

Anzumerken ist, dass dises Verhältnis umgekehrt (1 zu 2) ausfiele, wenn es um einen Fall ginge, bei dem Rezidiv erst nach Jahren auftreten würde und die PSA-Verdoppelungszeit länger wäre.

Ich möchte nochmals betonen, dass in einer kürzlich publizierten retrospektiven Auswertung, die Patienten am besten mit der Strahlentherapie nach OP abschnitten, die eine kurze PSA-Verdopplungszeit (unter 6 Monaten) hatten. Somit scheint, das alte Dogma "schneller Anstieg = Metastasen, also nur Hormontherapie sinnvoll" nicht immer zu gelten.

[meni.li.]

Hallo liebe Forumsteilnehmer !

Wer kann mir denn sagen was es bedeuten könnte wenn die Verdopplungszeiten im Laufe der OFF Phase immer größer werden.
Bei Dieters Bericht, den ich sehr interessant fand, war der Anstieg des PSA jedoch auch erst.
4 -12 Monat nach OP ca. 69 Tage VZ von ca. 0.05 auf 0,8
dann innerhalb 3 Mon. ca 156 Tage VZ 0,8 auf 1,2
dann innerhalb 3 Mon. ca. 104 TageVZ 1,2 auf 2,2

Meine Entwicklung:
OFF Phase seit August 2007
Gleason 9
VZ 2007 ca. 70 -80 Tage
VZ 2008 ca. 90 auf 120 Tage
VZ 2009 ca. 120 auf 220 Tage
PET CD 11/08 PSA ca. 3 negativ
MRT 2/09 PSA ca. 4 negativ

Wer hat einen ähnlichen Verlauf ?

Oder alles nur durch Sport, NEM und Ernährung ?????????

Bin für jede Anregung sehr dankbar.

Gruß Klausi

[Samy]

Danke Daniel nochmals für Ihre Ausführungen, die mich bestärkt haben, die aufgeschobene Entscheidung über die Bestrahlung wiederaufzunehmen.

Dass dabei die Nieren kaum bestrahlt werden, war mir und meinem Nephrologen bekannt. Er war allerdings der Meinung, durch Zellenabbau infolge der Bestrahlung könnten meine geschwächten Nieren übermäßig belastet werden. Durch Ihre Erläuterung bin ich insoweit beruhigt, dass die Beeinträchtigung nicht so groß seien wird, wie angenommen.

Ich bedanke mich auch für Ihre weiteren Beiträge, die die Auffassung im Forum - insbesondere im Bezug auf Strahlentherapie - revolutioniert haben.

Gruß
Samy

[Heribert]

Hallo Samy,

ich möchte Dich nicht verunsichern, bin aber der Auffassung, dass die nach einer Bestrahlung folgende erhöhte Verstoffwechselung schon eine Rolle bei den vorgeschädigten Nieren spielen könnte.

Er war allerdings der Meinung, durch Zellenabbau infolge der Bestrahlung könnten meine geschwächten Nieren übermäßig belastet werden.

Deshalb halte ich bei Dir ein sehr enges Zusammenspiel zwischen Strahlentherapeut und Nephrologe für äußerst wichtig. Eine weitere, wenig überschaubare Nierenschädigung bringt Dich ja auch nicht weiter.

Herzliche Grüße
Heribert

[marsjürg]

Hallo Samy,
Deinem letzten Satz möchte ich mich voll anschließen, besonders was die Auffassung im Forum zur Bestrahlung neuroendokriner Tumore betrifft.
Gruß Jürgen

[Anonymous1]

R1-Befund kritisch betrachten!

Hallo,

der R1-Befund scheint nicht wenig Menschen zu beschäftigen. Jedenfalls wird der weiter vorher genannte Artikel oft heruntergeladen.

Ein weiterer Artikel von Prof. Bonkhoff ist ebenfalls lesenswert, nicht nur im Zusammenhang mit positiven Schnitträndern (Seite 12):

Neue Entwicklungen in der pathologischen Diagnostik des Prostatakarzinoms

Gruß Dieter