Erneuter PSA-Anstieg nach RPE

[Advo024]

Lieber Wolfgang,

die aktuelle Zulassung von Enzalutamid auch als Solo-Therapie basiert auf den Ergebnissen der Phase-III-Studie EMBARK,
die gezeigt hat, dass Enzalutamid allein (Solotherapie) beim nicht-metastasierten hormonsensitiven PCa oder in Kombination
mit Leuprorelin das Risiko von Metastasenbildung oder Tod reduziert.

Die Ergebnisse einer Solotherapie mit Enzalutamid waren nicht ganz so vielversprechend, wie es zuvor erwartet wurde.

https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20161212136636/anx_136636_de.pdf

Nach 5 Jahren lag das metastasenfreie Überleben (= primärer Endpunkt der Studie) in der Kombinationsgruppe bei 87,3 %,
71,4 % in der Leuprolid-Gruppe und bei 80,0 % in der Gruppe mit Enzalutamid-Monotherapie. Enzalutamid + Leuprolid war
hiernach der alleinigen Leuprolid-Therapie und auch der Enzalutamid-Solo-Therapie überlegen.

Allerdings ging die Enzalutamid-Monotherapie mit minimaleren Auswirkungen auf die Knochenmineraldichte einher.
Auch waren die sonstigen Nebenwirkungen mangels ADT erwartungsgemäß reduziert.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283815000706?via%3Dihub

Bei der Monotherapie kommt es indessen zu vermehrter Gynäkomastie und Brustwarzenschmerzen.
Das mag in vielen Fällen durch eine prophylaktische Bestrahlung der Brustdrüsen oder durch eine Kombination mit Tamoxifen
vermindert werden.

Doch trat auch Fatigue unter der Enzalutamid-Monotherapie am häufigstem (46,6 %; Kombinationsarm 42,8 % und
Leuprorelin Arm 32,8 %) auf. Das kann sehr belasten und die Lebensqualität deutlich einschränken.

Insgesamt betrachtet scheint mir die Kombinationstherapie in der Abwägung den anderen beiden Therapiearmen überlegen zu sein.
Zudem befindest du dich bereits im metastasierten Stadium und damit außerhalb der Zulassung von Enzalutamid als Solo-Therapie.
Darüber mag man als Betroffener hinwegsehen wollen.

Details auch mit weiterführenden Literaturhinweisen noch wie folgt

https://www.martini-klinik.de/fileadmin/dateien/04-pdfs/pom-literatur-des-monats/2024/prostata-pom-review-2024-03-Preisser.pdf

Liebe Grüße
Silvia

[wowinke]

Liebe Sivia,
vielen Dank für Deinen zusammenfassenden Beitrag und die links. Ja mit einem im PET/CT vorliegenden Nachweis von Metastasen bin ich da wohl bei der Solo Therapie dann nicht mit dabei. Vielleicht aber bei der Kombination Enzalutamid + Leuprolid.

Im Moment habe ich nun eine Termin am 15.07. für ein PET/CT und am 18.07. für das Vorgespräch zu Bestrahlung der sichtbaren Metastasen mit MR-Linac. Also noch ein Versuch, dass mit einer lokalen Therapie in den Griff zu bekommen.

Die Dynamik des PSA-Anstiegs macht mir schon Sorgen.


Liebe Grüße
Wolfgang

[wowinke]

Hallo zusammen,
ich hab nun eine einen zweiten Termin zum PET/CT dieser ist in der Einrichtung in der bisher die PET/CT gemacht wurden. Dort wird mit Kontrastmittel gearbeitet in der anderen nicht. Dieser ist allerdings 2 Wochen später, also am 29.07.Ich tendiere da hin, bin mir aber nicht schlüssig, ob ich hier nicht Zeit versäume. Auf den ersten Blick sieht das für mich als für vertretbar aus.

Der PSA war am 17.06 bei 6,16 ng/ml, die Verdopplungszeit liegt bei ca. 70 Tagen d.h. ca. 2 Monaten. Danach läge hoch gerechnet der PSA am 15.07 bei ca. 9, ng/ml und
am 29.07. dann bei 10,5 ng/ml.

Da nach erfolgt dann die Entscheidung Hormontherapie oder Bestrahlung der gefunden Metastasen. Für in Ho

Wie seht ihr das?

Alles Gute und viele Grüße
Wolfgang

[wowinke]

Hallo zusammen,
hier nun eine update meiner Situation.
Die PSA- Messung zeigte am 22.07 einen Wert von 7.15 ng/ml also gegenüber dem Wert vom Juni wieder deutlich gestiegen, wenn auch nicht in dem oben hoch gerechneten Maß.
PSA-Verdopplungszeit mit Bezug auf den Vormonat 5,3 Monate. Bei Bezug auf den Wert im Februar PSA- Verdopplungszeit 4 Monate.

Das PET-Ct vom 29.07 erbrachte folgenden Befund:

• Keine morphologisch kräftig PSMMA exprimierendes Tumorgewebe in der Prostataloge bei Z.n. RPEV und RTx eine Prostata Ca..

• Hochgradiger V. a. LK- Metastase links iliakal commun mit geringer PSMMA- Expression. Zudem größenkonstante Lymphknoten rechts parailiakal, jedoch etwas zunehmende Speicherintensität zumindest verdächtig auf Lymphknotenmetastasen

• Kein Anhalt für PSMA-anreichende Knochen -oder Organmetastasierung
• Die vor beschrieben präsakrale Lymphknotenmetastase bei Z.N. RTx aktuell nicht mehr abgrenzbar.

Die nächsten Schritte sind in Klärung. Gerne hätte ich Eure Meinung dazu.



Alles Gute Wolfgang

[AnnainWestfalen]

Lieber Wolfgang,
das ist ja ein sehr unklarer Befund. Ähnlich wie bei meinem Mann mit 'Verdacht auf ..." Kann man die verdächtigen Lymphknoten vielleicht weiter diagnostizieren? Ich wünsche dir, dass deine Ärzte dich gut beraten können. Vielleicht auch Bestrahlung in Kombination mit ADT? Im Zweifelsfall würde ich immer den Krebsinformationsdienst in HD befragen. Und bestimmt wissen Silvia und Franz noch so einiges.
Alles Gute
Anna

[wowinke]

Liebe Anna,
vielen dank für Deine Hinweise.

Wenn man den Bericht genauer ansieht erkennt man worauf sich der Verdacht abstützt. Dazu werden, so wie ich das glaube erkannt zu haben, im Wesentlichen zwei
Parameter herangezogen. Das ist die Größe bzw. die Entwicklung der Größe der LK und der SUV (specialiced uptake value), also die Aufnahme des radioaktive Materials.

Der LK links iliakal commun ist größenprogredient (20x14 mm) und damit hochgradig verdächtig. Dieser liegt noch in einem Bereich wo man sagen würden, das ist noch "regionär" aber doch schon nur 2 cm von der "Grenze" wo es dann "fern" wäre.

Die LK parailiakal sind größenkonstant, wobei der der SUV leicht angestiegen ist. Beim SUV gehe ich davon aus, dass hier auch die "Startdosis" in Mbq und die Aufnahmedauer bis zur Detektion eine Rolle spielt. Diese sind dieses mal etwas anders (niedriger und kürzer) als bei den vorherigen PET/CT. Hier hab ich mir die zugrunde liegenden "Regel" noch nicht angeschaut.


Ggf. gibt es hier jemand, der hier bereits tiefer eingestiegen ist und dazu eine Aussage machen kann.


Alles Gute und viele Grüße
Wolfgang

[Advo024]

... Da nach erfolgt dann die Entscheidung Hormontherapie oder Bestrahlung der gefunden Metastasen ...

Lieber Wolfgang,

einer Entscheidung muss es nicht bedürfen, wenn eine Kombinationstherapie in deiner Situation möglich und angemessen ist.

Nach der bisherigen Behandlung sind weitere Läsionen auffällig geworden. Zum einen besteht links der hochgradige Verdacht,
zum anderen rechts eine zunehmende Speicherintensität (SUV-Wert).
"Hochgradiger Verdacht" ist eine Formulierung, die Ärzte verwenden, wenn sie sehr sicher sind, dass ein bestimmter Zustand
vorliegt. Deine diesbezüglichen Vermutungen, die sich auf Details des Berichts stützen, sind stichhaltig und werden von den
niedrigen PSA-Verdopplungszeiten begleitet. Vielleicht möchtest du den gesamten Bericht hochladen?

Bei verbleibenden Zweifeln mag darüber nachgedacht werden, den Befund mittels Biopsie abzusichern.
Eine Lymphknotenbiopsie bedeutet regelmäßig die Entnahme des Lymphknotens zur anschließenden histologischen
Untersuchung. In Einzelfällen kann auch nur eine Gewebeprobe aus einem Lymphknoten erfolgen. Diese geht häufiger mit
dem Risiko von falsch negativen Befunden einher.

Mit dem Auftreten einzelner Metastasen lassen sich die Vorteile einer systemischen Therapie wie etwa einer ADT+
gegebenenfalls mit einer Hinzunahme einer Metastasen-gerichteten Therapie (MDT) mittels Bestrahlung oder operativer
Entfernung kombinieren.

Die ADT bildet die Grundlage des multimodalen Vorgehens. Alle großen Studien haben indessen gezeigt, dass sie als
Monotherapie nicht ausreicht, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Dazu bedarf es regelmäßig einer Kombination von ADT
mit AR-Signalweg-Inhibitoren (ARPI, auch NHA genannt) wie Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid und Abirateron.
Diese ADT+ ist die Standardbehandlung (SOC) und kann einen Progress des bereits metastasierten Prostatakarzinoms
begrenzen. Sie führt wirksamer als eine ADT-Monotherapie zur Verbesserung der Gesamtüberlebensrate (OS), während die
zusätzlichen Belastungen zur ADT zumeist gering ausfallen. Ob daneben auch eine Metastasen-gerichtete Bestrahlung oder
OP einen weiteren Benefit erbringt, hängt u.a. von der Anzahl und Lage der Metastasen, deren Größe und konkreten
Möglichkeiten zur Behandlung ab.
Dazu werden dir nach dem Nuklearmediziner mit dessen detailliertem Bericht zum Ergebnis der Bildgebung dein Urologe und
der Strahlentherapeut Auskunft geben können.

Bevor du anschließend weiter über eine Unterbrechung der ADT+ nachdenkst, solltest du eine stabile Situation mit PSA-Werten
im nicht-nachweisbaren Bereich ohne bildgebend sichtbaren Progress erreicht haben. Das wünsche ich dir.

Liebe Grüße
Silvia

[wowinke]

Liebe Silvia,
herzlichen Dank für Deine Einschätzung. Ich sehe das so wie Du das auch beschreibst, der LK links iliakal commun ist gesichert "befallen" und nach meiner Ansicht die Hauptursache für die Dynamik die zu dieser kurzen Verdopplungszeit führt. Bei Behandlung allein dieses LK würde ich eine deutliche "Verlängerung" der Verdopplungszeit erwarten.
Ob dies möglich ist werde ich voraussichtlich nächste Woche erfahren.

Da nun aber auch noch andere LK verdächtig sind und sich entwickeln werden, wird auch eine ADT+ notwendig werden. Für mich klar ist, dass Enzalutamid als Rezeptorblocker zu Einsatz kommen soll. Bzgl. des Medikamente für die ADT selbst, tendiere ich im Moment zu oral anwendbaren Medikamenten.

Bis auf Weiters


Vielen Dank und viele Grüße
Wolfgang

[Hams25]

Lieber Wolfgang,
ich mische mich mal in diesen Thread ein, den ich eben überflogen habe, wobei ich zwischendrin einige Sprünge gemacht habe, wodurch mir wahrscheinlich einige Informationen entgangen sein dürften. Wenn ich es richtig verstanden habe, sind Deine PET/CT-Scans mit den üblichen Tracern sehr kurzer Halbwertzeit (68Ga und 18F) gemacht worden. Ist eigentlich zu irgendeinem Zeitpunkt erwogen worden, den im Uniklinikum Homburg entwickelten 89Zr-Tracer zu probieren, um ein vollständigeres Bild der Läsionen zu erhalten?
Vermutlich ist das im gegenwärtigen Stadium für Dich nicht mehr relevant. Aber ich frage, weil ich nach einem erfolglosen PSMA-PET/CT-Scan mit 86Ga beschlossen habe, meinen PSA-Wert noch ein paar Monate zu beobachten, um dann den Versuch in Homburg zu machen.
Mein PSA-Wert hatte erst im April 24 die Grenze zum biochemischen Rezidiv überschritten. Er lag nach der RPE vor 6 Jahren 15 Monate lang bei 0,02 und weitere 10 Monate bei 0,03 ng/ml (NWG 0,005), um nach 3 Jahren 0,05 erreicht zu haben. Seitdem kommt etwa alle 10 Monate 0,05 ng/ml drauf, was nach einem linearen Verlauf auszusehen scheint, wenn man die ersten 30 Monate ausblendet. Wenn man aber die Gesamtzeit betrachtet, ist der Verlauf nicht linear sondern leicht beschleunigt. Bis 0.1ng/ml brauchte es über 40 Monate, bis 0,2 nur noch ca. 25 Monate.
Ich habe mich in Absprache mit einem Radio-Onkologen entschlossen den weiteren Verlauf zu beobachten, in der Hoffnung, dass bei einem etwas höheren Wert und unter Verwendung eines anderen Tracers, der einen Scan 48 Stunden nach der Infusion und dadurch besserer Sensitivität erlaubt, die Lokalisierung des Rezidivs gelingt. Der Bericht von der Prostatektomie legt nahe, dass nicht die Prostataloge sondern ein weiterer Lymphknoten betroffen ist. In einem LK war eine Metastase gefunden worden. Deshalb waren mir vorsorglich 35 weitere LK entfernt worden, was zu einem sekundären Lymphödem führte, das trotz aller Gegenmaßnahmen fortschreitet. Letzteres ist der Grund, weshalb ich eine "blinde" Bestrahlung vermeiden möchte, die wahrscheinlich den weiteren Verlust von funktionierenden Lymphknoten mit entsprechenden Konsequenzen für mein Lymphödem zur Folge hätte.
Es ist eine schwierige Abwägung, die berücksichtigt, dass ich zwar bereits 73 Jahre, aber von den beiden erwähnten Problemen abgesehen bei guter Gesundheit bin. Daher möchte ich in Bezug auf den Krebs natürlich auch nicht den "point of no return" erreichen. Man möchte ja nicht den Teufel mit dem Beelzebub austreiben.

[wowinke]

Hallo Hams25,
vielen Dank für den interessanten Beitrag.

Erst nach meinem letzte PET/CT habe ich begonnen mir dazu weiter gehende Gedanken zu machen, welches mögliche Einfluss Faktoren sind und
wie diese sich auf die Nachweisgrenze auswirken. Von Seiten der durchführenden Klinik in Stuttgart kam hier zu keine Hinweis. Ich habe da schon auf
die reichliche Erfahrung der Einrichtung vertraut. Die erste Info zu PET/CT in Stuttgart hatte ich 2011 bekommen.

Beim vergangen PET/CT habe ich erkannt, dass die Dosis in Mbq niedriger, und die Zeitdauer von Injektion zu Detektion kürzer war. Gleichzeitig war
mein PSA-Wert deutlich höher und die Verdopplungszeit deutlich kürzer. Es konnte wie beschrieben dabei dann zwei befallene LK erkannt werden.

Ggf. hätte eine anderer Tracer, wie Du das beschreibst, mehr gezeigt. Die therapeutische Konsequenz wäre vermutlich dann ebenso auf eine ADT+
hinaus gelaufen, wobei eine SBRT der zwei LK mit angeboten wurde. Bei noch mehr erkannten LK wäre ggf. dieses Angebot ggf. dann nicht mehr erfolgt.

Dein Beweggrund ist für mich sehr gut nachvollziehbar. Du willst versuchen durch eine lokale Behandlung einzelner möglicherweise befallener LK
eine Bestrahlung der Prostataloge (bei PSA 0,2), sowie den Einstieg in eine ADT zu vermeiden. Die Frage die sich mir stellt ist, ob die Bestrahlung
einzelner LK, wie Du das anstrebst, hinsichtlich des Aufwands Grenzen. z. wenn 10 LK entdeckt würden.

Es beleibt nun allerdings nur der Versuch das in Bad Homburg zu versuchen, wenn was entdeckt wird dann dann zu behandeln (wenn möglcih).
Wenn nichts entdeckt wird gibt dann drei Optionen. ADT, Bestrahlung der Loge oder PSA-Wert weiter ansteigen lassen und später weiter PET/CT.

Bzgl. der PSA-Wert-Verlaufs gehe ich davon aus, dass das wie bei allen "natürlichen" Prozessen entspr. einer Exponentialfunktion, d.h. sehr vereinfacht
gesagt bei niedrigen Werten sieht das zunächst nach einem linearen Verlauf aus. Du kannst ja mal nach Exponentialfunktionen suchen z.B. bei Wikipedia.


Alles Gute Wolfgang

[Barnold]

Wolfgang,
kleine Korrektur: nicht Bad Homburg, sondern Homburg/Saar. Dort ist Prof. Ezziddin Chef der Nuklearmedizin und experimentiert mit ⁸⁹Zr.
Gruß Arnold

[wowinke]

Hallo Arnold,
vielen Dank für den Hinweis.

Gruß
Wolfgang

[Hams25]

Genau, Homburg/Saar.
Wunder (also garantierte Visualisierung der Läsionen) darf man allerdings von dem ⁸⁹Zr-Tracer auch nicht erwarten. Ein Bekannter von mir, dessen PSA-Wert sowohl nach seiner OP als auch nach der Salvage-Bestrahlung immer wieder anstieg und sich jetzt dem 2-stelligen ng/ml-Bereich nähert, hat bereits 4 PET/CT-Scans - den letzten in Homburg mit Zirkonium - ohne Ergebnis gehabt. Scheinbar gibt es Prostatakrebs-Arten, die für alle bisher entwickelten Tracer keine Rezeptoren auf der Zellmembran haben. Oder kann man sich solche Fälle auch anders erklären?

Übrigens, Wolfgang, ich habe mit Excel eine Kurvenanpassung meines PSA-Verlaufs gemacht, und das Ergebnis ist ein exponentieller Verlauf, wenn auch noch auf niedrigem Niveau. Kommende Woche lasse ich wieder eine Messung machen. Wenn die keine überraschende Dynamik zeigt, werde ich mir wohl noch bis mindestens Ende des Jahres Zeit lassen mit dem dem PET/CT in Homburg.
Dir auch alles Gute!

[Barnold]

Scheinbar gibt es Prostatakrebs-Arten, die für alle bisher entwickelten Tracer keine Rezeptoren auf der Zellmembran haben. Oder kann man sich solche Fälle auch anders erklären?

Es gibt ja auch PSMA negative Prostatakrebse. Da muss dann ein anderer Tracer gewählt werden. Auch damit kennt sich Prof. Ezziddin in Homburg aus. Einfach mal ansprechen..
Gruß Arnold

[Georg_]

Wenn der PSA Wert zweistellig ist, kann man ein FDG PET/CT einsetzen. Dies zeigt auch PSMA negative Tumore. Dies wird oft eingesetzt um zu klären, ob eine Lu177 Therapie sinnvoll ist.