Cholin-PET/CT ?

[Daniel Schmidt]

Das wüßte ich aber einmal ganz klar bei singulärer Knochenmetastasierung bewiesen.

Es gibt keine randomisierte oder retrospektive Studie, die einen Überlebensvorteil durch eine lokale Massnahme bei einer Knochenmetastase gezeigt hat. Das ist leider die Wahrheit.

Daraus resultuert dann doch wohl ein Überlebensvorteil, mit weniger NW, verspätete second Line- Therapie, spätere evtl. Chemo usw.

Stimmt nicht.
Ein Verzögern des Einsatzes einer palliativen Behandlung, heisst nicht, dass daraus ein Überlebensvorteil entsteht. Das ist einfach nicht bewiesen.

Wurde einmal in einer Studie nachgewiesen, welchen Überlebensvorteil durch die Tumormassenreduzierung - mit der Folge verminderter Tumorzellproliferation - und verzögertem Progress dem Betroffenen Lebenszeit beschert?

Das Thema der "Tumormassenreduktion" ist ein kontroverses Thema. Ein Einfluss aufs Gesamtüberleben durch Tumormassenreduktion in der metastasierten Situation ist nie gezeigt worden und selbst wenn das so wäre, braucht man keine lokale Behandlung, um eine Tumormassenreduktion zu erzielen. Eine Hormontherapie führt auch zu einer Tumormassenreduktion.
Eine Theorie besagt, dass eine Tumormassenreduktion beim Primärtumor die Wahrscheinlichkeit für eine weitere Metastasierung senkt. Das klingt auch logisch, bewiesen ist es aber nicht. Ob eine Tumormassenreduktion von Metastasen auch zu einem Überlebensvorteil führt, weiss man nicht. Es gibt auch die Theorie, dass eine Metastase selber zu keine weiteren Metastasen führen kann, das heisst alle Tochtergeschwulsten entstehen aus dem Primärtumor und nicht durch die weitere Streuung von einer Metastase aus.

Das ist bekannt.
Ihre palliative Aussage jedoch ist rechtlich nicht zu halten bei einer lebensbedrohenden Erkrankung, wenn durch eine Behandlung - selbst wenn diese nur einen ungewissen Erfolg verspricht - abgewiesen wird. Der Betroffene kann diese rechtlich durchsetzen. Die KK. würden den Rechtstreit verlieren.

Die Behandlungsindikation stellt der Arzt und kein Gericht.
Die Behandlungsindikation für Knochenmetastasen habe ich oben aufgelistet.

Ein anderes Beispiel:
Röntgen, Knochen CT, MRT bei Verdacht auf Knochenmetastasierung. Kosten gesamt? Warum nicht eine PET/Colin zu gleichen Kosten und gravierend höherer Aussagekraft. 94%.

Stimmt nicht.
Sie brauchen nur ein Skelettszinti um Knochenmetastasen zu suchen. Ist das Szinti positiv, dann müssen Sie weiter schauen, z.B. mit MRT oder CT in der betroffenen Region. Ist das Szinti negativ, brauchen Sie keine weitere Untersuchung. Cholin PET-CT ist kein Standard bei Knochenmetastasensuche des Prostatakarzinoms.
Daher sind die Kosten, bei diesem Prozess deutlich niedriger, weil Sie alle Skelettszinti-negativen Patienten mit der ersten Untersuchung rausfiltern.

Ein Beispiel (fiktive Zahlen):
PET-CT: 1000 Euro
Skelettszinti: 200 Euro
CT/MRT: 300 Euro

Sie scannen 100 Patienten mit Verdacht auf Knochenmetastasen mittels PET-CT, davon haben dann 30 Patienten Knochenmetastasen nachgewiesen. Kosten: 100.000 Euro.
Sie scannen 100 Patienten mit Verdacht auf Knochenmetastasen mit Skelettszinti, davon haben dann 35 Patienten den Verdacht auf Knochenmetastasen nachgewiesen. Diese 35 Patienten scannen Sie dann zusätzlich mit CT/MRT und weisen bei insgesamt 30 dieser Patienten Knochenmetastasen. Gesamtkosten: 20.000 + 10.500 = 30.500 Euro.

Ersparnis: 69.500 Euro.

Man muss nicht gleich die teuerste Untersuchung machen.

Warum keine Chemosensivitätsprüfung vor Beginn einer Chemo, ob die bescheidene Ansprechrate von ca. 30% auf den Betroffenen überhaupt zutreffen? Um dann nach mehreren Zyklen festzustellen, dass die Chemo nicht wirkt? Welche Kosten? Welche Nachfolgekosten? Blutwerte? Epo? Krankenhaus?

Kein Standardverfahren, da keine guten Studien dazu vorliegend.


In einer idealen Welt haben wir:
a) das Geld für alle teuren Untersuchungen & Therapien
b) die Daten, die zeigen, dass teure Untersuchungen & Therapien einen Nutzen haben.

Wenn a) oder b) nicht zutrifft, dann muss man vorsichtig mit Resourcen umgehen.
Bis vor einigen Jahren hatten wir keine Daten zur palliativen Chemotherapie des Prostatakarzinoms. Daher wurde (bis auf Mitoxantron) keine Chemo durchgeführt. Das hat die Kosten sicherlich unten gehalten, die Patienten sind aber auch früher gestorben. Seitdem es gute Studien zu Taxanen gibt, hat man angefangen die palliative Docetaxel-Chemotherapie zu machen. Sie wurde dann auch von den Kassen bezahlt, die Kosten stiegen deutlich an, aber es gab auch einen Überlebensvorteil für die Patienten.
So muss man es machen!
Erst die Studien machen, dann den Standard ändern.

Es gibt laufende Studien zu eine Menge Fragestellungen. Auch zur Strahlentherapie bei der oligometastasierten Situation (wenige Knochenmetastasen), auch zu Cholin-PET, usw. Warten wir die Ergebnisse dieser Studien ab, bevor wir tausenden von Euro einfach ausgeben, ohne zu wissen, ob es was bringt. Dieses Geld könnten anderen Patienten zugute kommen, die es bräuchten.

[Hans-J.]

Hallo alle Miteinander,

@Andi, schön dass du mit dabei bist.
Wie du siehst, wird auch die NAF Pet/Ct wohl von Seiten der Schulmedizin genauso als keine Standard Diagnostik angesehen, wie die F18 oder C11. Wenn natürlich kein Interesse daran besteht, den hochsensitiven Tracer für eine frühzeitige Therapie zu nutzen, muß man auch die evtl. dann höheren Nachfolgekosten billigend in Kauf nehmen.

2.
Mittlerweile wird ja auch die Urologenschaft angehalten, in bestimmten Fällen die Marker zu bestimmen, siehe auch die S3 Leitlinien.

3+4
Für Betroffene, hat die palliative Bestrahlung von Knochenmetastasen neben der Reduzierung von Schmerzen, auch einen ganz wichtigen psychologischen Effekt.
Ganz zu schweigen die Vermeidung von Bruchgefahr und nötigen Nachfolgekosten einer OP, Stabilisierungshilfen, erhöhte Facharztkonsultationen mit entsprechenden Kosten.

5. Hierzu ist ja mittlerweile doch einiges sehr positive geschehen.
6. Bei der Kostenoptimierung sehe ich jedoch auch Kostenverschiebung. Nämlich kostenreduzierte, diagnostische Maßnahmen - wie auch von Herrn Schmidt vorgetragen - mit erhöhten Nachfolgekosten bei der Behandlung von fortgeschrittenen Betroffenen.

Die Krux, dass durch die derzeitigen Standardtherapien - mit der Folge einer Transformation in höher maligne TZ - erschwerte Therapien erfolgen müssen.
Gleiches ist auch für Resistenz gegeben. Diese Kosten werden offenbar ignoriert oder nicht gesehen.

Offenbar ist z.Z. durch frühzeitige Diagnostik - bei palliativ Betroffenen - mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen zwar Betroffene vorhanden, diese werden jedoch nicht gesehen. Die Gründe sind sehr unklar, denn mit mangelnder Evidenz ist dieses nicht zu erklären.
Vielmehr scheint offenbar kein Interesse vorhanden zu sein, hier weiterführende Diagnostik aufzunehmen, denn dann müßte ja auch eine Konsequenz daraus umgesetzt werden.

Neuere Forschungen und Studien werden zwar betrieben, bis diese jedoch auf der nächsten S3 aktualisiert werden, kann für viele zu spät sein.
Die Assoziation, dass es mit den Biomarker zu NED= Neuroendokrine Differenzierung so ähnlich war, ist zutiefst unbefriedigend. Jahrelange Negierung dieser Marker bei der Urologenschaft konnte dann auch keine Konsequenz ergeben.

Erst die Zunahme höher, malignen TZ, durch ADT, RT, Chemo bringt Forscher nun in Gang.
Die höher malignen NET, aber vor allen Dingen die resistent gewordenen TZ erschweren nicht nur eine Bestrahlung und lassen nur noch sehr eingeschränkt überhaupt eine Therapie noch zu.
Gut, dass nun viele, neue Therapeutika in der Pipeline sind um evtl. Abhilfe zu schaffen. Über die Kosten dieser Mittel wurde ja schon geschrieben. Sie sind immens.

Viele der Nachfolgeprobleme sind und wurden hausgemacht. Es darf von den Betroffenen sehr wohl erwartet werden, dass die Medizin nun auch Wege aufzeichnet, wie weiterbehandelt wird. Das damit verbunden auch die entsprechende Diagnostik bereitgestellt wird, bedarf es doch nicht zu erklären.

Freundliche Grüsse
Hans-J.

[Klaus (A)]

Die prinzipielle Überlegung wissen zu wollen, wo das Problem steckt, kann ich verstehen.
Allerdings führt eine lokale Massnahme bei einer metastasierten Situation des Prostatakrebses zu keinem Überlebensvorteil. Auch wenn eine einzige Knochenläsion bestrahlt wird, heisst das nicht, dass man deswegen länger lebt. Eventuell kann man die systemische Behandlung für später aufheben, ...............

Ich verstehe diese Aussagen. Sie waren mir auch lange bekannt.
Nur muss man dabei immer im Hinterkopf haben:
Diese Aussagen beruhen auf statistischen Auswertungen!!

Für den jeweiligen Einzelfall sagt das aber überhaupt nichts aus!! Ich nehme die Statistik zur Kenntnis, aber diese zur alleinigen Grundlage meiner Entscheidungen zu machen, weigere ich mich!
Auch bezeifele ich, dass bez. meiner Situation Ende 2004 überhaupt statistisch relevante Untersuchungen//Studien gemacht wurden. Oder gibt es solche für Fälle bei denen das PSA sehr niedrig ist, wo nach aufwändigen Diagnostiken eine einzelne kleine Metastase gefunden wurde und sonst nichts??

Mein Ziel war, eine HB möglichst lange herauszuzögern und damit auch den Zeitpunkt wo der PK einmal kastrationsresistent werden wird. Wenn ich durch die Metastasenbestrahlung die HB etwa 2 1/2 Jahre hinausschieben konnte, bedeutet das dann nicht eine wahrscheinliche Lebensverlängerung??

Klaus

[weinreich]

hallo

gehe ich auf die pet,ct-kosten ein.

in der bsp-zeitschrift gibt es hierzu einen aufsatz. vom jahre 2010,ggfs. 2009.

dieser aufsatz bezieht sich auf eine klage vor dem sg-hamburg und zu den pet-kosten.

der aufsatz ist von einem sgh-mitglied der sgh-gruppe hamburg hamm. sicher lich nützlich.

gruss aus hamburg

manni, shg promann-hamburg

[HorstK]

Systemisch

...Trotzdem kommt es sofort wieder zu einem rasanten Anstieg,...

Hallo Knut,

der Auslöser für den PSA-Anstieg wurde jetzt durch ein PET/CT+MRT nachgewiesen. Es ist eine Knochenmetastase am/im Kreuzbein. Wieviel Mikro-Metas sonst noch so im Körper rumschwirren - wer weiß...

DANKE für Deine graphische Darstellung meines möglichen PSA-Verlaufes.

Da ich z.Z. keine Beschwerden / Bewegungseinschränkungen habe werde ich erstmal "Abwarten & Beobachten" praktizieren.

So lange der metastasierte Tumor keine Beschwerden macht, ist ja der Nutzen eines Hormonentzugs nicht eindeutig belegt. Die ärztliche Leitlinie empfiehlt den Hormonentzug, wenn der Tumor Beschwerden verursacht.

Ich bin froh, daß meine beiden Schließmuskel nach RPE, Rezidiv-OP und 33 Bestrahlungen funktionieren! Deshalb vorerst keine Bestrahlung in diesem kritischen Bereich.

Betreff Bisphosphonate: Bei der letzten quantitativen Knochenmessung - nach meiner dreifachen Hormonblockade - war die Knochendichte o.k. Eine Osteoporose lag/liegt nicht vor.



Alles Gute und freundliche Grüße

Horst

[HorstK]

Als Laie denke ich - das hängt vom Ergebnis (Ort und Anzahl der möglichen Metastasen) ab...

Antwort:

Das glaube ich nicht.
Metastasen sind Metastasen und daher systemisch zu behandeln.

Warum keine Bestrahlung?


Horst

[Daniel Schmidt]

Es gibt klare Indikationen für eine Bestrahlung:
1. Schmerzen
2. Vermeidung von Komplikationen

Falls beides nicht zutrifft, dann ist eine systemiche Behandlung vorteilhafter.

[knut.krueger]

Hallo Horst,
ich habe erst jetzt Deine Antwort, meinen Beitrag betreffend, gesehen, da ich unterwegs war. Es ist erfreulich, dass die Quelle des PSA-Anstiegs ermittelt wurde, wobei der Zufall, dass dies direkt nach Deiner Bestrahlung passierte, wieder einmal überrascht. Da Du nun eine Knochenmetastase hast, würde ich schon Zometainfusionen durchführen. Während meiner DHB habe ich einmal fs konsultiert. Er hatte mir als Ergänzung zwei Zometainfusionen jeweils am Anfang und Ende der DHB empfohlen als reine Vorsichtsmaßnahme. Seine Erklärung war, dass damit quasi eine Versiegelung der Knochen erfolgt und sich somit keine Metastasen in den Knochen bilden können. Diesen Aspekt, meine ich, solltest Du bedenken.
Gruß Knut.