ALTA-Klinik

[tom aus lu]

Das eine Biopsie nach der klassischen Stanzmethode, zur Manifestation eines Karzinoms, nach Ausschöpfung aller diagnostischen Mittel und längerfristigen Tendenzentwicklung immer noch noch das Mittel erster Wahl sein dürfte ist wohl unumstritten. Am besten dann noch durch bildgebende Verfahren unterstützt.

Was mich nur an der Sache stört ist der ungezügelte Umgang. Wenn man sich hier einige Threads von Neuteilnehmern vornimmt gewinnt man den Eindruck , dass Biopsien so eben mal, im Vorbeigehen, mitgenommen werden. Kaum ist der PSA Wert mal nicht normgerecht scheinen wohl viele Urologen zum Äußersten zu greifen. Warum? Weil es die Patienten fordern? Weil es Sicherheit vermitteln soll? Weil der Arzt seine Haftung minimieren will? Zur Fallzahlerhöhung?

Dem gegenüber sind dann auch 2,3% Komplikationsrate zu viel. Auch die psychische Belastung einer solchen Untersuchung ist in keiner Studie erfasst. Männer sind doch stark, das bisschen piksen ist doch nicht so schlimm!

Die ewige Verharmlosung wird auch keinen wirklichen Fortschritt für alternative Verfahren bringen. Kein Urologe wird daran interessiert sein ein Verfahren zu ändern, welches er Tag täglich anwendet. Statt dessen wird Altbekanntes optimiert, mit Braunol tamponiert und bestenfalls ein Abstrich gemacht.

So lange sich also die Einstellung von Patienten und Ärzten nicht ändert werden auch weiterhin Biopsien am Fließband erledigt. Wenn dann die Sepsis doch zuschlagen sollte, dann waren es halt 2,3%, no Risk no Fun!

Sorry, diese unqualifizierten Sätze konnte ich mir nicht verkneifen.

Tom

[M Schostak]

Dem gegenüber sind dann auch 2,3% Komplikationsrate zu viel.

Lieber Tom,

Ich will das überhaupt nicht klein reden. Die Früherkennung (und schließlich die Biopsie) hat Ihre Komplikationen.
Der Verniedlichungsvorwuf des Verfahrens trifft den Falschen, denn gerade zum Thema Schmerzen und Komplikationen bei der Biopsie und auch, wie man die Biopsie an sich in Zukunft durch bessere Marker als PSA vermeidet, habe ich schon manches geschrieben (s.o., gib mal in PubMed Schostak M and prostate cancer ein). Einer meiner Sätze: "There is an urgent clinical need to avoid unnecessary biopsies and subsequent overtreatment".

Wenn ich nochmal auf dem eben zitierten Paper vom Strahlentherapeuten rumreiten darf (Eine Analyse bei immerhin 152.449 Männern...):

The 30-day hospitalization rate within 30 days was 2.7% in the control population (die Gruppe ohne Biopsie).

Es ist eben alles relativ...

herzliche Grüße

Martin Schostak

[tom aus lu]

Mein Einwand war global und nicht persönlich gemeint.

Es ist ja schon ein Fortschritt wenn das Verfahren optimiert wird und wenigstens in Punkto Sepsisvermeidung, Braunoltamponate und Abstrich, eine Weiterentwicklung stattfindet. Wenn strenge Indikationsstellungen bei den niedergelassenen Urologen dann noch Einzug halten und diese die obige Sepsisprophylaxe nicht als Unnötig erachten würden, wäre schon viel erreicht. Das Ganze abgerundet mit einer wirksamen Analgesie und vor allem einer psychologischen Betreuung in Form einer Aufklärung über Nutzen und Risiken sowie dem Verfahren wäre fast schon optimal.

There is an urgent clinical need to avoid unnecessary biopsies and subsequent overtreatment

Bleibt zu hoffen, dass Biopsien ein Auslaufmodell werden!

Tom

[Schorschel]

Zitat Martin: Die Früherkennung (und schließlich die Biopsie) hat ihre Komplikationen.

Zitat Martin: There is an urgent clinical need to avoid unnecessary biopsies and subsequent overtreatment".

Zitat Tom: Bleibt zu hoffen, dass Biopsien ein Auslaufmodell werden!

Ich halte eine breit angelegte Früherkennung durch PSA-Screening grundsätzlich für sehr wichtig. Das Problem ist m.E. nicht das PSA-Screening an sich, sondern das, was die allermeisten Urologen daraus machen, nämlich eine ziemliche Biopsie-Orgie. Insofern liegt für mich die Betonung im zweiten Zitat von Martin Schostak ganz klar auf dem Wort "unneccessary".

Hier fehlen klare Vorgaben (Leitlinie?), die die erwähnte Biopsie-Orgie verhindern. Die Leute, die die massive Übertherapie (beginnend mit überflüssigen Biospien und endend mit Tausenden generell oder zunächst überflüssigen RPEs) vermeiden wollen, indem sie das PSA-Screening abschaffen oder reduzieren wollen, drehen m.E. definitiv an der falschen Stellschraube.

Was ich bei Deinem Zitat nicht verstehe, Tom: Was soll nach Deiner Meinung an die Stelle des "Auslaufmodells Biopsie" treten, wenn wirklicher histologischer Aufklärungsbedarf besteht?

Schorschel

[tom aus lu]

Was ich bei Deinem Zitat nicht verstehe, Tom: Was soll nach Deiner Meinung an die Stelle des "Auslaufmodells Biopsie" treten, wenn wirklicher histologischer Aufklärungsbedarf besteht?

Das Ganze war ein Ausblick in die Zukunft. Evtl. geben "Biomarker" allein oder in Verbindung mit bildgebenden Verfahren oder optimierte DNA-Analyse tatsächlich Aufschluss über Art, Ausdehnung und Gefährlichkeit eines Karzinoms, liefern so kurative Empfehlungen für weitere Maßnahmen und die Histologie interessiert nur noch den Pathologen nach der Organentnahme?

Vielleicht kann uns der Fachmann, Professor Martin Schostak, hier schon einen trüben Ausblick liefern?


Tom

PS: Vor kurzem habe ich mal gelesen, dass Hunde sogar Krebs beim Menschen erschnüffeln können.... vielleicht ist die Lösung ja ganz einfach? (mmmmhhhh, ich glaube da fehlen noch Studien und die Evidenz ist noch nicht nachgewiesen) ; -)

[Schorschel]

...Evtl. geben "Biomarker" allein oder in Verbindung mit bildgebenden Verfahren oder optimierte DNA-Analyse tatsächlich Aufschluss über Art, Ausdehnung und Gefährlichkeit eines Karzinoms, liefern so kurative Empfehlungen für weitere Maßnahmen und die Histologie interessiert nur noch den Pathologen nach der Organentnahme?

Ganz schön utopisch, aber schön wär's!!

Beste Grüße

Schorschel

[M Schostak]

Evtl. geben "Biomarker" allein oder in Verbindung mit bildgebenden Verfahren oder optimierte DNA-Analyse tatsächlich Aufschluss über Art, Ausdehnung und Gefährlichkeit eines Karzinoms, liefern so kurative Empfehlungen für weitere Maßnahmen und die Histologie interessiert nur noch den Pathologen nach der Organentnahme? Vielleicht kann uns der Fachmann, Professor Martin Schostak, hier schon einen trüben Ausblick liefern?

Liebes Forum,
Sensitivität ist die Fähigkeit einer Untersuchung, die Krankheit zu entdecken. Spezifität die Fähigkeit, die Gesundheit zu beweisen.
PSA ist sehr sensitiv (90%), aber sehr unspezifisch (25%). Ein Münzwurf hat 50% Spezifität.

Erstes Problem: Überdiagnose.
Aus meiner Sicht tragen den Hauptanteil dieses Problems weniger die Urologen, sondern eher Hausärzte, die den PSA-Wert (mitunter ohne zu fragen) "mitlaufen lassen". Auffällige Befunde werden dann zum Urologen geschickt (Soll der doch sehen, wie er das Dilemma löst). Ich habe reihenweise Männer in der Sprechstunde, bei denen z.B. aus Altergründen überhaupt nicht hätte nachgesehen werden sollen oder solche, die eigentlich überhaupt keine Diagnostik (und schon gar keine Therapie) wollten und durch den auffälligen PSA-Wert in die Biopsie-PSA-Biopsie-PSA usw.-Spirale getrieben wurden. Ich unterstelle, dass weniger ungezielte Überdiagnostik betrieben würde, wenn der Betroffene gleich zum Urologen geht und der die urologische Gesamtsituation VOR der Blutabnahme besser in die Erörterung ob und wenn ja was für eine Früherkennung mit einbeziehen kann.

Zweites Problem: Das PSA-Dilemma.
s.o., Spezifität 25%, d.h. 75% haben keinen Prostatakrebs, müssen aber trotzdem eine invasive Diagnostik über sich ergehen lassen. Man kann nur hoffen, dass andere Parameter aus dem Blut und aus dem Urin in Zukunft geeignet sind, mehr überflüssige Biopsien zu vermeiden. Weltweit läuft diesbezüglich eine Menge Forschung, allerdings ist noch nichts bewiesenermaßen besser oder gar auf dem Markt.

Drittes Problem: Bildgebung.
Leider befinden sich fast alle, im Forum besonders beliebten Untersuchungen im experimentellem Stadium; einige erhöhen möglicherweise die Sensitivität, aber wie oben erwähnt, ist das eigentlich nicht unser Problem. Bis endlich mal adäquate Studien vorliegen, profitieren v.a. aggressive Marketing-Experten wie z.B. die Alta-Klinik.

Viertes Problem: Alternative Gewebediagnostik (z.B. FNAB).
Ich denke, meine Meinung dazu dürfte klar geworden sein; Es handelt sich um eine Reihe von Fallberichten, richtungsweisende Studien fehlen. Speziell hier im Forum herrscht mitunter eine einseitig stark verzerrte Ansicht vor.

Mein Fazit: Lieber vorher überlegen ob überhaupt Früherkennung und dafür nachher bei leitliniengerechten Verfahren bleiben.

Grüße

Martin Schostak

[JürgenS]

Mein Fazit: Lieber vorher überlegen ob überhaupt Früherkennung und dafür nachher bei leitliniengerechten Verfahren bleiben.

Vor allem sollte man sich, bevor man sich für eine Früherkennung entscheidet, darüber im Klaren sein, was einen bei positivem Befund
erwartet und wie man damit umgeht. Man hört immer wieder, wie Betroffene in Panik geraten und in ein tiefes Loch fallen, wenn ihnen der
Arzt einen Verdacht auf PCa mitteilt. Sie sind dann total unvorbereitet und Wachs in den Händen der Ärzte und lassen alles mit sich geschehen.

JürgenS

[Stempel]

Lieber Jürgen, wer schon zur Früherkennung geht, hat sich immerhin schon mit dem Thema auseinandergesetzt. Ob dann bei positivem Test (hoher PSA Wert) Panik ausbricht - vielleicht im Einzelfall. Gleichwohl finde ich die Konsequenzen aus diesen Zahlen interessant:

Liebes Forum,
Sensitivität ist die Fähigkeit einer Untersuchung, die Krankheit zu entdecken. Spezifität die Fähigkeit, die Gesundheit zu beweisen.
PSA ist sehr sensitiv (90%), aber sehr unspezifisch (25%). Ein Münzwurf hat 50% Spezifität.

Mit der Annahme, 100000 Männer gehen mit bislang nicht festgestellter Krankheit zur Vorsorge und von diesen sind 1000 (=1%) nun krank. Zusammen mit den Zahlen von Herrn Schostak sowie der Bezeichnungen dieser Statistik Seite können wir die Anzehl a,b,c,d der Patienten ausrechnen, wenn es keinen Graubereich gibt:

Aus der Gesamtzahl der Patienten ergibt sich:
a+b+c+d = 100000

Die Zahl der Kranken bzw Gesunden ist:
a+b = 1000; c+d = 99000

Die Sensitivität ist 90% = 0,9:
0,9 = a/(a+b)

Die Spezifität ist 25% = 0,25:
0,25 = d/(c+d)

Damit erhalten wir: Von 100000 Patienten sind
a = 900: krank und positiv getestet
b = 100: krank und negativ getestet
c = 74250: gesund und positiv getestet
d = 24750: gesund und negativ getestet

Den Einzelnen interessiert aber nur, ob sein Test richtig oder falsch war. Dies sind aber von 100000 Patienten nur die Gruppe a (krank und Positiv) plus die Gruppe d (gesund und negativ). also 900+24750=25660 oder eben nur 25,6% der Tests.

Das spricht wieder nicht für ein flächendeckendes PSA screening, es sei denn, ich habe mich verrechnet, was schon mal vorkommt.

Gruß, Wolfgang

[tom aus lu]

Das spricht wieder nicht für ein flächendeckendes PSA screening

Nun diese Erkenntnis ist ja auch nicht neu. Eine flächendeckendes PSA Screening macht unter dieser Betrachtungsweise überhaupt keinen Sinn. Ich bin zwar absoluter Befürworter von Früherkennungsmaßnahmen, aber diese sollte jedoch nur für "Risikogruppen", z.B. familiäre Vorbelastung, eine Empfehlung sein.

Nicht umsonst ist der PSA Wert im IGEL Segment zu finden und wird auch dort im IGEL Monitor (http://www.igel-monitor.de) als "tendenziell negativ" beurteilt.

Noch dramatischer wird es wenn der PSA Wert, ohne Zustimmung des Patienten, z.B. bei Privatversicherten einfach mit bestimmt wird. Martin Schostak hat sich dazu ja schon geäußert.

Mein Fazit: Früherkennung mit PSA Bestimmung bei familiärer Vorbelastung und Risikopatienten (z.B. chronischer Prostatitis) und maximal bis zum 70. Lebensjahr.

Tom

[Daniel Schmidt]

Der Endpunkt eines PSA-Screenings darf nie die Detektionsrate von Prostatakarzinomen sein.
Das Ziel des Screenings ist nicht den Krebs zu finden (ich weiss das klingt paradox), zumindest darf die Effektivität des Screenings nicht daran gemessen werden.

Das Ziel des Screenings ist die Vermeidung von Todesfällen durch frühzeitige Entdeckung einer Tumorerkrankung, so dass sie im heilbaren Stadium behandelt werden kann. Und dieses Ziel haben nur ganz wenig Screening-Methoden erreicht (wenn überhaupt).

[Harald_1933]

Das Ziel des Screenings ist die Vermeidung von Todesfällen durch frühzeitige Entdeckung einer Tumorerkrankung, so dass sie im heilbaren Stadium behandelt werden kann. Und dieses Ziel haben nur ganz wenig Screening-Methoden erreicht (wenn überhaupt).

Vielen Dank. Klarer konnte man das nicht definieren.

Gruß Harald.

"Wer tiefer irrt, der wird auch tiefer weise"
(Gerhart Hauptmann)

[knut.krueger]

Hallo,

@ jürgw
Es freut mich, dass Du Deine Biopsie in guter Erinnerung hast. Ich habe zwar mittlerweile einen guten Urologen, aber trotzdem habe ich nicht einmal die jährliche Grundsatzuntersuchung in guter Erinnerung. Ich mache diese, weil ich sie für notwendig und wichtig als Nachkontrolle zu meiner Therapie ansehe.
In sehr guter Erinnerung habe ich meine Protonentherapie in Loma Linda, und auch wenn ich mich wiederhole mit der Aussage meiner Frau „Es war die schönste Zeit unserer Ehe und das trotz des Anlasses!“

@ M Schostak

Sorry, mein Fazit: Deine Ansicht über die FNAB hat ein Evidenzlevel 4 (Expertenansicht). Das wird auch die nächste Runde der S3-Leitlinien nicht überstehen.

Da ich ein wissensdurstiger Betroffener bin, interessiert mich, mit welchem Evidenzlevel die Stanzbiopsie Einzug in den S 3 Richtlinien gehalten hat?

Alle Urologen, die ich kenne machen die Biopsie wie ich: Der Betroffene liegt entspannt in Seitenlage und die Prostata wird vor der Biopsie (mittels einer Feinnadel...) betäubt. Ich habe dazu eine Reihe von (natürlich publizierten) Studien mit vielen hundert Patienten gemacht. Die Komplikationsrate bez. nachhaltiger Blutungen oder (fieberhafter) Infektionen lag zusammengerechnet bei 2,3% (allerdings nur für eine Woche gerechnet).

Dann sollten Sie einmal Ihren Kollegen, Prof. Hautmann, Leiter der Urologie der Universität, Ulm (Ich weiß nicht, ob er noch in Amt und Würden ist) aufklären. Scheinbar hatte ich das Pech, nur an die Eisenbarths der Urologie geraten zu sein.
(Ich weiß, dass letzterer zu Unrecht diesen Ruf hat.)

@ tom aus lu

Das eine Biopsie nach der klassischen Stanzmethode, zur Manifestation eines Karzinoms, nach Ausschöpfung aller diagnostischen Mittel und längerfristigen Tendenzentwicklung immer noch noch das Mittel erster Wahl sein dürfte ist wohl unumstritten. Am besten dann noch durch bildgebende Verfahren unterstützt.

In diesem Fall geht es um Verlaufskontrolle und nicht um die Manifestation des PCa. Weiter war die FNAB eine vom Threadeigner genannte Option. Ich habe ihn, da er wohl mit der Stanzbiopsie ähnliche Erfahrungen wie ich gemacht hat- die Eisenbarths scheinen doch stärker in der Urologie vertreten zu sein- in Richtung FNAB bestärkt insbesondere auch, weil er bei Prof. Strohmaier in guten Händen ist.

@ M Schostak

PSA ist sehr sensitiv (90%), aber sehr unspezifisch (25%). Ein Münzwurf hat 50% Spezifität.

Dies ist nicht richtig, weil der Ansatz falsch ist. Haben Sie sich einmal gefragt, warum es zu den unnötigen Biopsien kommt? Ganz einfach, weil man sich zu wenig um die Ursache des PSA-Anstiegs kümmert, und deshalb gibt es natürlich so viele negative Biopsieergebnisse auf den PK bezogen (Gott sei Dank). Deshalb muss man fragen, was sind die typischen Merkmale des Prostatakrebses? Typisch für den PK ist sein langsames aber stetiges Wachsen. Und dies muss man zur Differenzierung gegen die anderen möglichen Ursachen des PSA-Anstieges nutzen. Deshalb plädiere ich schon seit Jahren für das PSA-Screening, und zwar beginnend mit

• 35 Jahren bei PK in der Familie in der Blutlinie
• ansonsten ab 40 Jahren

Die Messung sollte jährlich und bei stark streuenden Ergebnissen 2- 3x jährlich durchgeführt werden. Die Ergebnisse sind in Excel zu führen und mit ein paar Klicks liefert uns der gute Bill aussagefähige Grafiken- natürlich erst nach Vorliegen genügender Messwerte. Ich kann Trendlinien, linearer oder exponentieller Verlauf, vom Programm in die Messwerte legen, was sich bei stark streuenden Messwerten empfiehlt und die PSA-Werte dann aus der Grafik entnehmen für die Ermittlung der Verdopplungszeit, um bei streuenden Werten unrealistische Ergebnisse der Verdopplungszeit zu vermeiden. Ein kleines Programm mit Vordruck zur Führung der Verdopplungszeiten, bietet Ralf als Download auf der KISP Homepage an.
Ich bin sehr sicher, dass mit dieser Vorgehensweise

• eine Spezifizität von über 95 % erreicht wird
• und die Biopsien zum richtigen, optimalen Zeitpunkt erfolgen.

@ Daniel Schmidt

Im Beitrag 12 hatte ich es erwähnt:

Und in Beitrag 16 hatte ich erwähnt, dass mein persönliches Risiko um 2038 % steigt bei einer Stanzbiopsie ins Krankenhaus zu kommen.

Gruß Knut

[MomoRonja]

Liebe Forumsteilnehmer, vielen Dank für die vielen sachverständigen Beiträge!

Ich hätte nicht gedacht, dass das Thema "Alta-Klinik" eine so weit gefächerte Resonanz hervorrufen würde. Zu meinem Fall (ich bin 67,5 Jahre alt) will ich ergänzend
anführen, dass ich in 11/2008 die Stanzbiopsien habe machen lassen. Meine PSA-Werte waren in 10/2008 = 6.79, in 12/2008 = 7.33 und jetzt in 11/2012 = 8,63.
Von den 10 Stanzen war eine mit ca. 10% positiv. Aufgrund des Gleasons 7a (3+4) sollte ich nach Anraten der Krankenhaus-Urologen operiert werden. Ich stieß
damals durch Zufall auf eine GEK-Info mit dem Beitrag "DNA-Zytologie". Im Internet fand ich Prof. Böcking als Experten für diese Thematik; er riet mir die schon vereinbarte
Da-Vinci-OP /Gronau abzusagen, um erst einmal das Stanzmaterial zytologisch zu analysieren. Die Diagnose von Prof. Böcking: "Haustierkrebs", zur Zeit nicht behandlungsrelevant.
Zufälligerweise oder absichtlich vergingen viele Wochen bis das Stanzmaterial von der Nordseeküste nach Düsseldorf geschickt wurde.
Erst durch hartnäckiges Bohren kam die Versendung in Gang. War das Zufall oder ...?
Prof. Böcking verwies mich zur Bestätigung der Analyse an Dr. Bliemeister. Auf dessen Rat habe ich zur Sicherheit ein Knochenzintigramm anfertigen lassen;
dort war Alles ok. Es folgte je ein MRT in 2009, 2010 und jetzt in 2012. Veränderungen konnten dort nicht
festgestellt werden. Meine Ernährung habe ich bewusster gestaltet nach dem Motto "Krebszellen mögen keine Himbeeren" u.a.!
Beschwerden habe ich bis heute keine gehabt. Auf Anraten von Dr. Bliemeister sollte im Rahmen der AS eine DNA-zytologische Analyse gemacht werden; empfohlen wurde mir Dr. Strohmaier / Coburg.
Die Sekretärin von Dr. Weidenfeld (Düsseldorf) sagte mir heute, dass im Marienhospital kaum noch FNABs gemachten würden; sie muss noch ihren Chef fragen wie der aktuelle Stand ist. Düsseldorf wäre geografisch günstiger für mich als Coburg.
Der Urologe, der den letzten PSA-Wert bestimmen ließ (11/2012=8,63) meinte im Beratungsgespräch, dass nach S3 noch die Abtastung per Finger u. die Ultraschalluntersuchung folgen sollten/müssten(?). Bringen diese beiden für mich harmlosen Untersuchungen noch etwas vor dem Hintergrund einer FNAB, oder können diese Kosten nicht besser eingespart werden?
Die Alta-Klinik habe ich übrigens abgehakt!

Gruß
Günter (MomoRonja)

[Stempel]

Lieber Knut, Sie wissen schon Bescheid: "Traue keiner Statistik, die Du nicht selber gefälscht hast" Daher:

Und in Beitrag 16 hatte ich erwähnt, dass mein persönliches Risiko um 2038 % steigt bei einer Stanzbiopsie ins Krankenhaus zu kommen.

Die Einbringung der individuellen Vorgeschichte in Ihre persönliche Prognose ist statistisch nicht zulässig. Ausnahmen sind ursächlich (deterministisch) begründbare Prozesse, die Sie vor Zufallsereignissen (siehe Schmidt vor Ihnen) wie Blitzschlag besser schützen als die Allgemeinheit. Gleiches gilt mit umgekehrtem Vorzeichen für negative Ursächliche Risiken, häufiger ins Hospital zu müssen (zB chronische Krankheiten).

Dies beachtend verweise ich bzgl Ihres Traums einer 95% Spezifität bei Einbeziehung von Vererbungsrisiken auf mein Nachschlagewerk und bitte um detailliertere Angaben/Berechnungen zur Erreichbarkeit.

Gruß, Wolfgang