Knochenmetastase - und nun ?

[uwes2403]

Hallo Werner,

die Knochenszinti war vor der OP - bei PSA von 68 - und hat zu demZeitpunkt nichts angezeigt. Ob die kleine Metastase am Schulterblatt damals schon "angelegt" war, wird sich wohl nicht klären lassen, ist ja auch müßig. Aber irgendwo wächst noch was....wenn das PSMA PET nichts zeigt, dann kann es weitere Knochenmetastasen geben (die zeigt das PSMA PET nicht immer - siehe Erläuterung weiter oben) oder der verbliebene Tumor exprimiert kein PSMA (zwar selten, aber eben möglich). Oder - ganz ungünstig - die Metastase sitzt in einem Bereich, der bei der PSMA PET mitleuchtet, z.B. Nieren und wird daher nicht gesehen (das ist aber meine Deutung, da werde ich den Radiologen fragen, ob das denkbar ist)

Einen Versuch mit einem anderen Tracer ist es wert...

Grüße

Uwe

[WernerE]

Hallo Uwe,

dass das Knochenszinti vor OP bei PSA 68 gemacht worden ist, hatte ich wohl gelesen. Aber nach OP waren PSA 67,7 weg. Die saßen folglich nicht in den Knochen, sondern in der Prostata und dem weiteren entnommenen Gewebe. Und die restlichen 0,3 saßen in Deinem Schulterblatt und an der Stelle, nach der Du jetzt auf der Suche bist. Und diese verfluchten Dinger, das sehe ich ja bei mir, wachsen.

In dem Sinne

WernerE

[uwes2403]

Servus,

die heute durchgeführte PET/CT mit F18 FluorEtylenCholin war ebenfalls ergebnislos.

Keine metatstasensuspekten Traceraufnahmen in den Weichteilen und/oder Knochen.
Der Radiologe hat sich viel Mühe bei der Befundung gegeben, er hat sogar die PSMA PEt Bilder aus Februar und November diesen Jahres übereinandergelegt. Dabei kommt er zu der Ansicht, dass die im Februar festgestellte Knochenmetastase und das, was im November "in diesem Bereich" noch sichtbar war "aller Voraussicht nach" nicht ein und diesselbe Metastase sind/waren.
100% sicher ist das allerdings auch nicht, da schon minimale Lageveränderungen (im cm Bereich) nach seiner Aussage zu Abweichungen führen könnten.
Wie auch immer - selbst wenn der im November detektierte Bereich ein anderer sei, wäre der viel zu klein, um jetzt sofort lokal therapieren zu müssen.
Einzig ein Lymphknoten in der Lunge zeigte eine minimal erhöhte Traceraufnahme - die allerdings auch einen entzündlichen Prozeß anzeigen könnte.
Im PSMA PET war da nichts und die Wahrscheinlichkeit, dass ich nun auch noch Metastasen habe, die kein PSMA exprimieren, wäre ausgesprochen gering (wie das mit Wahrscheinlichkeiten halt so ist...)
Die Knochenmetastase hat ja PSMA abgegeben.

Wir sind übereingekommen, Ende Januar noch eine PET CT mit NatriumFluorid (NaF) durchzuführen, die bei der Detektion von Knochenmetastasen erheblich aussagefähiger ist (sein soll).

Ich will jetzt wissen, woher das PSA kommt.... als positiv empfinde ich im Moment, dass - zumindest aller Voraussicht nach - nichts in irgendwelchen Organen heranwächst.
(Das nichts sicher ist, weiss ich auch...)

In diesem Sinne: schöne Feiertage Euch da draußen.

Uwe

[uwes2403]

Kleine Ergänzung noch aus dem schriftlichen Befund, der mit der Post kam:

"Computertomograpisch ergeben sich Indizien für weitere, sehr kleine osteoplastische Skelettfiliae an BWK 3 und Manibrium sterni. An beiden Stellen keine path. PSMA Expression. FEC - PET dort ebenfalls negativ, erklärbar durch die geringe Größe und den osteoplastischen Charakter"

Übersetzt heisst das für mich: da könnte etwas sein, aber für eine eindeutige Einordnung ist es noch viel zu klein....

Mal sehen (!),ob die NAF PET mehr Klarheit bringt.

Und dann ? Bestrahlen sollte möglich sein - oder kann man diese, da ja noch sehr klein, mit der HT "aushungern" ?

Schöne Grüße

Uwe

[Hvielemi]

"Computertomograpisch ergeben sich Indizien für weitere, sehr kleine osteoplastische Skelettfiliae an BWK 3 und Manibrium sterni. An beiden Stellen keine path. PSMA Expression. FEC - PET

Das ist ärgerlich.
Im CT sieht man was, ohne sagen zu können, was es ist.
Im PSMA-PET sieht man nix, könnte aber sagen, was es wäre.

Ohne Diagnose keine Therapie, also musst Du zuwarten.
Allerdings wird das kaum ohne Hormondeprivation gehen,
denn wo grosse und kleine Metastasen sind, sind auch sehr
kleine Metastasen möglich. Die sieht man weder im PET,
noch im CT. Noch nicht!

Und dann ? Bestrahlen sollte möglich sein - oder kann man diese,
da ja noch sehr klein, mit der HT "aushungern" ?

In der Tat ist es mir gelungen, sämtliche per PSMA-PET gesehenen
parailliacalen (Lymph-)Metastasen per ADT "auszuhungern".
Die sind alle weg, aber die oberste aller damaligen Metastasen,
paraaortal gelegen [4], "verhungerte" nicht, sondern war Quell einer
hormonresistenten Generation, allesamt weiter oben gelegen.
Entscheidend für das "Aushungern" ist nicht die Grösse der Metastasen,
sondern die Aggressivität und Therapieresistenz der jeweiligen Krebszellen.

Mit dem CyberKnife kann man immer nur das bestrahlen, was man sieht.
Ich hatte gezockt und meine Metastasen zu gross werden lassen. Allesamt.
Die gefährlichsten hab ich mit dem Cyberknife zurückgestutzt, auch die in [4].
Das hat aber nur Sinn im Zusammenhang mit einer wirksamen systemischen
Therapie, in diesem Fall Abirateron, die die übrigen Metastasen am
Weiterwachsen hindert.
In deinem Fall wäre es wohl eine ADT wie Trenantone oder dgl.


Carpe diem!
Konrad


Noch was:
In deinem Myprostate-Bericht erwägst Du zu diesem Zweck eine
"leichte" Chemotherapie. Mag ja zielführend sein, aber was bitte ist das?

[uwes2403]

Hallo Konrad,

die "leichte Chemo" stammt als Vorschlag von meinem Arzt - Docetaxel o.ä., aber mit geringerer Dosis....in Verbindung mit der DHB, um frühzeitig agressiv auf den Tumor einzuwirken - inder Hoffnung ihn soweit als möglich zurückzudrängen.

Die Situation ist ja wie beschrieben: PSA steigt (derzeit bei 4,1) und trotz zweier PET/CT mit unterschiedlichen Tracern ist bis jetzt keine eindeutige Quelle gefunden....mal sehen, ob die NaF PET da aufschlußreicher ist...

Wenn nicht, dann stellen sich doch nur zwei Alternativen:

Warten, bis etwas groß genug sei, um dann lokal therapiert zu werden - aber wie oft soll man sich dann unters CT legen, um den richtigen Zeitpunkt nicht zu verpassen ? (und wo wächst in der Zeit etwas heran, was jetzt bereits angelegt, aber noch unsichtbar ist...Stichwort Mikrometastasen)

Oder befristeter Hormonentzug, um jegliches Wachstum erstmal zu stoppen (so die HT denn anschlägt)
Ob eine Chemo bei Knochenmetas Aussicht auf Erfolg hat, müsste man klären.....

Allerdings: Je eher der Einstieg in die HT erfolgt, desto eher droht auch die Resistenz.

Hab' ich was vergessen ?


Grüße

Uwe

[uwes2403]

P.S. Zu HT + Chemo siehe auch Chaarted Studie...

Grüße

Uwe
(War zu spät zum Editieren...)

[Hvielemi]

Allerdings: Je eher der Einstieg in die HT erfolgt, desto eher droht auch die Resistenz.

Genau DAS, lieber Uwe, glaube ich nicht:

Eine einzelne Zelle, die hormonresistent ist, reicht aus, um hormontesistente
Metastasen zu streuen. Diese sind erst mal kleine Zellcluster, Nanometastasen
gewissermassen, und noch monate- und jahrelang keine Micrometastasen.
Bis die dann so weit herangewachsen sind, dass man sie bemerkt, geht es
wohl genau gleich lange, ob man nun eine Hormontherapie mache, oder
nicht. Mit dem Unterschied, dass im zweiten Fall diese neuen Metastasen gar
nie auffallen würden, weil man längst genug mit den alten zu tun hätte.
Deswegen wird auch von der ADT als PSA-Kosmetik gesprochen:
Die jüngeren, aggressiveren Zelltypen überwachsen die Alten, egal,
ob diese per AHT reduziert werden, oder nicht.

Boro R hatte wohl noch nie solche hormonresistenten Zellen.
Daher kann er auch nach zehn Jahren noch seine ADT weiterführen
mit einem Promillebruchteil seines Ausgangs-PSA von rund 5'000 ng/ml.

Ich konnte zwar eine ganze Generation von Metastasen "aushungern"
per ADT, bis auf die schon erwähnte in Bild [4]. Aber da steckte schon
lange die Hormonresistenz drin, und auch die Resistenz gegen Xtandi
samt dieser horrenden Verdoppelungszeit muss schon lange
vor dem Auftreten dieser Eigenschaften angelegt worden sein.
Auch eine allfällige Resistenz gegen Zytiga/Abiraterone ist wohl
seit längerem angelegt. Mal sehen, wann und wo die zutage tritt.
Von Hormontherapie oder nicht hängt das nicht ab.
Aber die schafft einem wenigstens die älteren, weniger aggressiven
Zellstämme für ein paar Jahre vom Hals.

Einen Vorteil hat es dennoch, den Krebs per OP, Strahl oder/und
systemischer Therapie kleinzuhalten: Wo nur wenige Zellen sind,
können sich weniger Mutationen zum Schlimmeren hin ereignen,
die einem viele Monate oder Jahre später schaden würden.

Also greif den Krebs an, wo und wie Du kannst.


Carpe diem!
Konrad

[Klaus (A)]

Uwe: "Allerdings: Je eher der Einstieg in die HT erfolgt, desto eher droht auch die Resistenz."

Genau DAS, lieber Uwe, glaube ich nicht:
Eine einzelne Zelle, die hormonresistent ist, reicht aus, um hormontesistente
Metastasen zu streuen. Diese sind erst mal kleine Zellcluster, Nanometastasen
gewissermassen, und noch monate- und jahrelang keine Micrometastasen.
Bis die dann so weit herangewachsen sind, dass man sie bemerkt, geht es
wohl genau gleich lange, ob man nun eine Hormontherapie mache, oder
nicht.

Jetzt möchte ich aber doch einmal wissen, lieber Konrad, worauf Dein oben beschriebener Glaube beruht, denn dieser Dein Glaube widerspricht so ziemlich allem, was ich in den vielen Jahren meiner Beschäftigung mit PK gelernt habe, nämlich:

Unter wirksamer HB (Testo sehr gering) fangen einige dieser verflixten, hochintelligenten, weiter Testosteron benötigenden PK Zellen an, sich zu wehren und Gegenmassnahmen zu treffen. Da gibt es mehrere "Gegenmassnahmen", wie z.B. starke Erhöhung der Anzahl der Androgenrezeptoren der Zelle - damit können viele Rezeptoren noch genug aus dem geringen Testo-Level schlürfen.
Oder resistent werdende PK Zellen bauen ein neues Enzym, dass innerhalb der jeweiligen Zelle aus Cholesterin Testosteron erzeugt.
Das alles ist nachgewiesen - wie Du doch auch weisst; Abiraterone z.B. wurde gezielt aus der Erkenntnis entwickelt, dass die Zelle aus eigenem Cholesterin Testo macht.

Diese Adaption von einzelnen PK Zellen an den Testo Mangel - und damit die Entstehung der Kastrationsresistenz- dauert im Mittel 2-3 Jahre; bei manchen geschieht das früher, bei anderen kann das z.B. 10 Jahre dauern.

Insofern ist doch der Satz grundsätzlich richtig:
"Je eher der Einstieg in die HT erfolgt, desto eher droht auch die Resistenz."

Ich selbst hatte meine erste HB recht lange hinausschieben können, nämlich glücklichweise etwa 8 Jahre lang nach Beginn PSA Anstieg. Nach 7 Jahren HB gegann ich dann resistent zu werden. Ich bin sicher, dass diese Resistenz bei früher begonnener HB auch entsprechen früher eingesetzt hätte.

Klaus

[uwes2403]

Hallo Konrad,

etwas verwirrt hast Du mich auch.....unabhängig davon, dass es hormonresistente Zellen geben kann, die schon von Anfang an nicht auf eine HT ansprechen, entspricht mein Kenntnisstand auch dem von Klaus... Zellen, die zunächst auf Hormonentzug reagieren, werden -irgendwann - hormonresistent.
Dass dies bei dem einen schneller geht und bei dem anderen viel länger dauert, zeigen die unterschiedlichsten Verläufe hier und in myprostate.
Wie es bei einem selbst aussähe, weiss man wie so oft auch erst wieder hinterher.

Grüße

Uwe

[Hvielemi]

Lieber Klaus, lieber Uwe

Krebszellen sind nicht hochintelligent.
Sie passen sich auch nicht ihrer Umgebung an.
Sie sind aber instabil und opportunistisch.

Täglich entstehen tausende oder millionen veränderter Zellen,
von denen einige mit neuen Eigenschafen überleben, und
fortan diese neuen Eigenschaften bei der Teilung weitergeben.
Aber eine einzelne Zelle macht noch keine Metastase.
Dazu bedarf es rund einer Milliarde Zellen, die im Verlaufe
von rund 30 Verdoppelungszyklen** heranwachsen müssen.
Bei einer Verdoppelungszeit (VZ) von einem halben Jahr würde
das bedeuten, dass der 'neue' Zellstamm vor etwa 15 Jahren
angelegt worden wäre, bevor er 'auftaucht'. Und selbst bei einer
sehr kurzen VZ von 36 Tagen wären das immer noch drei Jahre.

Die 'Reaktion' des Krebs auf Therapien ist also nicht von
Intelligenz, sondern von Zufall und Opportunismus geprägt.
Mit seinen besondern Eigenschaften überlebt der neue Stamm
dann die Therapie. Er würde aber genauso weiterwachsen,
ohne dass die Therapie die übrigen Stämme unterdrückte.
Hat der Neue eine kürzere VZ als der zuvor überwiegende,
wird er innert einiger VZ dominieren, egal, ob der Alte
therapiert werde, oder nicht. Einen solchen 'Überholvorgang'
zeigt H.H. Glättli in 'was ist PSA-Alert', Seite 10, Bild 8 (Link unten).

Ich hatte den Verlauf von Boro R als Beispiel aufgeführt:
Wie es scheint, sind seine Krebszellen wenig mutationsfreudig,
die meinen hingegen sehr, während die deinen, Klaus, wohl irgendwo
zwischendrin liegen. Guck die unterschiedlichen Verläufe.


Carpe diem!
Konrad




**Eine einzelne Zelle misst etwa zehn μm im Kubik.
Zehn Verdoppelungszyklen ergeben 100 μm im Kubik,
also etwa das tausendfache (genau 1024), weitere 10
Verdoppelungen einen mm3, dann nach 30 Zyklen
schliesslich einen cm3. Erst in dieser Grössenordnung
ist die entstandene Metastase klinisch nachweisbar.

[uwes2403]

Bedeutet anders ausgedrückt:

Nicht die bisherigen Zellen bilden Resistenzen, sondern es bleiben irgendwann nur noch die resistenten (die also, die demnach schon lange vor einer Therapie existierten) "übrig" ?

Uwe

[Harald_1933]

Hallo Uwe,

sicher eine nicht erschöpfend zu beantwortende Fragestellung. Und ob die angesprochenen Tumorzellen, ob vor oder nach einer Hormontherapie sich mathematisch dem anpassen, was theoretisiert wird, bleibt eher anzuzweifeln. Ich wünsche Dir unabhängig von allen Rechenexempeln weitere für Dich günstige Therapieentscheidungen.

"Vergib immer, vergiss nie"
(Weisheit alter Elefanten)

Gruß Harald

[Klaus (A)]

Lieber Konrad,

obwohl ich eigentlich in diesem Thread keine lange Diskussion veranlassen will, kann ich doch einiges nicht so stehen lassen.

Du hast gesagt, dass Du nicht daran glaubst, dass der Beginn von Kastrationsresistenz zeitlich im wesentlichen zusammenhängt mit Beginn von HB.

Mir geht es nicht darum, Deinen Glauben zu hinterfragen; glauben ist Deine persönliche Sache. Da aber viele Leser hier im Forum (mit recht) Deine Beiträge mit Interesse lesen, sollte man vielleicht die so wichtige Frage, die Uwe gestellt hat, nicht mit seinem persönlichen Glauben beantworten sondern nur mit Fakten.

Deine Mutationstheorie und Deine Verdoppelungsberechnungen in allen Ehren -- aber welcher der vielen auch hier im Forum anerkannten Fachleute unterstützt denn Deine Theorie??

Du sagst: "Die PK Zellen passen sich auch nicht ihrer Umgebung an.....";
Aber selbstverständlich tun sie das; wieso entwickeln sich denn bei allen resistent werdenden Zellen (auch bei verschiedenen Patienten und auch in verschiedene Metastasen) viele zusätzliche Rezeptoren?
Wieso bauen denn alle resistent werden Zellen (auch bei verschiedenen Patienten und in verschiedenen Metastasen) das spezielle gleiche Enzym, dass aus Cholesterin Testo macht?
Da ist doch System dahinter!

Wie ich schon sagte begann mein PSA gegen 1999 zu steigen, HB Beginn 2007, Resistenzbeginn 2014; nie und nimmer hätte bei mit die Resistenz erst 2014 begonnen, wenn ich gleich 1999 mit HB angefangen hätte.

"Kollegen", die sich heute die Frage stellen, ob sie eine HB beginnen sollten oder nicht, sollten schon wissen, dass sich damit auch die Frage nach absehbarer Resistenz-Entstehung stellt.

Grüsse, Klaus

[Hans-J.]

Hallo Uwe,

wenn du dich mit Tumorresistenz auseinandersetzen willst, gehört da unbedingt noch die Mutation der DNA, die erfolgreichen Doppelstrangbrüche, den Apoptosezyklus, dazu.
Mit dem Wachstum von gesunden und atypischen Gewebszellen im heteogenen Zustand lässt sich keine klare Aussage bei der VZ mehr herleiten.

Schon deshalb nicht, weil die Androgenrezeptoren hypersensitiv werden, entsprechend auch wenig oder gar kein PSA mehr exprimieren.
Es treten andere Marker in den Vordergrund, welche u.a. die Proliferationsrate aufzeigen z.B. MIB und andere.
Auch der Gleason hat in diesem Stadium keine Aussagekraft mehr.

Das könnte aber das Thema werden, wo bei Metastasen eine Klassifizierung hergeleitet werden könnte. ( Oder auch nicht ) ( Siehe Querthread )

Stichwort „Therapieresistenz“
Fortgeschrittener Prostatakrebs kann bisher durch Hormon- Radio- oder Chemotherapie vorübergehend abgebremst werden. Eine Heilung ist in diesem Stadium nicht mehr möglich. Mit geschätzten elf Prozent ist Prostatakrebs daher nach Lungenkrebs die häufigste, tumorbedingte Todesursache bei Männern.


Diese Tumorart gilt als sehr „vielschichtig“. Unter einer Hormon- oder Chemotherapie lernen entartete Zellen sich über komplexe Wege gegen die eingesetzte Behandlung zu wehren und unter den veränderten Bedingungen weiter zu wachsen.


Der Therapieerfolg ist daher auch bei kombinierten Therapien zeitlich limitiert. Es kommt zur Entstehung therapieresistenter Zellklone. Diese bilden die Grundlage für neue Metastasen, die auf die Standardtherapeutika nicht mehr ansprechen.


Kontakt:
Dr.in Julia Höfer /Dr. Martin Puhr
Medizinische Universität Innsbruck
Universitätsklinik für Urologie
Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck

Hans-J.


PS
Es wurden in dieser Richtung schon sehr viele wissenschaftliche Publikationen eingestellt, sodass ich es nicht mehr spannend finde, diese immer wieder vorzutragen