Protonentherapie vs. IMRT

[flüstermann]

wie immer, der Konrad machts!

Natürlich Hypo und auch mehrfach pro Tag (laut Prof. Herbst 2x und durch noch genauere Zielführung im Kern mit höherer Dosis - da Protonen auf den Weg dahin ja keine hohen Dosen abgibt, bei mir laut Bild der CT mit 20% belastet auf den Schusssweg zum Ziel).
Wie gesagt, wenn ich die Schriften eingescannt habe, werde ich versuchen diese hier reinzustellen.

lg
Harald (der den anderen Bestrahlungsarten Ihren Erfolg nicht abspricht, nur die Nebenwirkungen...)

[Daniel Schmidt]

Es gibt keinen belegten Vorteil für die Protonenstrahlentherapie beim Prostatakrebs. Die Studien dazu sind relativ eindeutig. Moderne IMRT bietet sehr hohe Sicherheit und minimale Risiken, daher ist der potentielle Nutzen einer Protonenstrahlentherapie verschwindend gering.

Die bittere Wahrheit ist, dass Protonenstrahlentherapie vom Prostatakrebs die Existenz dieser Anlagen finanziert, damit Patienten bestrahlt werden können, wo Protonenstrahlentherapie Sinn macht.
Das sind Kinder und ausgewählte Erwachsene Patienten mit Schädelbasistumoren. Anders natürlich bei privaten Anlagen. Diese basieren auf einem Business Modell. Und damit dieses stimmt, muss man halt viele Patienten behandeln.


Bezüglich Hypofraktionierung bitte ich um etwas Geduld.
Die grossen Studien haben Nachbeobachtungszeiten von 4-5 Jahren. Bislang sieht es relativ gut aus, wobei einige Studien durchaus mehr Nebenwirkungen am Darm und der Harnblase gesehen haben. Wenig mehr, aber eben mehr. Die Frage ist eher, wie es nach 10 Jahren ausschaut.
Hypofraktionierung wäre toll für Patienten und die Krankenkassen, wenn es funktionieren würde. Man muss aber die Langzeitdaten abwarten. Wenn 5% mehr Patienten rektale Blutungen nach 10 Jahren haben, dann ist die Hypofraktionierung gestorben.

[Hans-J.]

Daniel Schmidt schrieb:

Die grossen Studien haben Nachbeobachtungszeiten von 4-5 Jahren. Bislang sieht es relativ gut aus, wobei einige Studien durchaus mehr Nebenwirkungen am Darm und der Harnblase gesehen haben. Wenig mehr, aber eben mehr. Die Frage ist eher, wie es nach 10 Jahren ausschaut.

Hypofraktionierung mit hohen Dosen im kurzen Zeitablauf hat bestimmt seinen Charme, aber ob es sich bewährt muß wirklich abgewartet werden.
Solange würde ich die Hyperfraktionierung bevorzugen. Aber das muß jeder selber entscheiden.

Spätestens dann reifen Einsichten, wenn trotz fraktionierter Bestrahlung mit kleinen Einheiten, sich ein Rezidiv herausstellt und auch die Nachbestrahlung keinen Erfolg brachte. ( Bei mir )

Ich werde nicht müde, Sensibilisierungsmaßnahmen zur Auflösung von Hypoxie und Resistenz im Vorlauf zu einer Bestrahlung zu formulieren. Das konnte ich bei mir auch mit Erfolg feststellen, ebenso wie Rezidivbestrahlung ohne Erfolg ohne Vorbehandlung.

Schön, dass unser Strahlentherapeut sich auch einmal wieder zu Wort meldet. Und Hand aufs Herz, ist die IMRT nicht doch um ein vielfaches besser als die 3 D konformal?

Gibt es valide Studien welche Belegen, dass die Doppelstrangbrüche an der DNS/DNA bei Protonen höher als bei den herkömmlichen Bestrahlungsarten sind?

Gruss
Hans-J.

[Hvielemi]

. Und Hand aufs Herz, ist die IMRT nicht doch um ein vielfaches besser als die 3 D konformal?

Nö.

IMRT kann durch partielles einschieben von Platten in den Strahl
die Intensität des Strahles modulieren. Manchmal hilft das.
Ansonsten ist es dasselbe wie 3D-Konformal.

Konrad

[Daniel Schmidt]

Schön, dass unser Strahlentherapeut sich auch einmal wieder zu Wort meldet. Und Hand aufs Herz, ist die IMRT nicht doch um ein vielfaches besser als die 3 D konformal?

Für die Bestrahlung der Prostata, nicht wirklich. Der Vorteil der heutigen Bestrahlung ist eher die IGRT und nicht die IMRT.
Die IMRT hat ihre Vorteile, wenn man allerdings Lymphbahnen bestrahlen möchte.

Gibt es valide Studien welche Belegen, dass die Doppelstrangbrüche an der DNS/DNA bei Protonen höher als bei den herkömmlichen Bestrahlungsarten sind?

Nein. Nicht mal theoretisch ist das so. Protonenstrahlentherapie besitzt eine relative biologische Wirksamkeit von 1.1, d.h. sie ist sehr ähnlich zur Photonenstrahlentherapie.
Doppelstrangbrüche und andere komplexe Schäden sind eher mit schweren Teilchen zu erwarten, solche die im HIT beispielsweise angewendet werden. Das Problem ist allerdings hier, dass wir noch viel zu wenig über die Reaktion des Normalgewebes wissen.
Gewisse Tumoren reagieren z.B. auch schlechter auf schwere Teilchen. Das ist hochkomplex und sicherlich auch einer der Gründe, warum einige der Projekte mit den schweren Teilchen beendet wurden, z.B. in Kiel.

[Hans-J.]

Danke lieber Srahlentherapeut,

wie stehen Sie zu Sensibilisierungensmaßnahmen vor Beginn einer Bestrahlung?
Hat sich an der Gesamtdosis bei Knochenmetastasen die letzten Jahre etwas geändert.
Besteht mittlerweile ein Erfahrungswert zu der Gray Gesamtdosis und Fraktionierung bei Knochenmetastasen? ( Ca. 54 gy )
Hat sich etwas in Bezug auf Tumorstammzellen getan.

Gruss
Hans-J.

[CYBER48]

Guten Tag,

für viele wird auch bei der Entscheidung SBRT oder Protonen auch die finanzielle Seite wichtig sein. Die Cyberknife-Therapie zahlen einige großen Kassen, wogegen bei der Protonentherapie nur wenige Spezialkassen die Kosten übernehmen. Übrigens meine Cyberknife- Behandlung hätte mich 9.500 € gekostet.

Die Protonentherapie wird hier zum Teil sehr rosig dargestellt. Für mich war das intensive Lesen bei Myprostate mit ausschlaggebend für meine Entscheidung zu Cyberknife. Allerdings muss man beachten, das z.Zt. Cyberknife nur bei einem Gleason von max. 7b (in Abhängigkeit vom PSA-Wert) angewendet wird und dann nur, wenn das PCa nicht kapselüberschreitend ist (Stand 2015).

Gruß vom Wolf

[Hans-J.]

Hi,

zu Cyber Knife etwas von der Asco.

http://www.journalonko.de/news/anzeigen/9886

Leider sagen die Daten nichts über die höher als 7a entdifferenzierten Tumore aus.

Gruss
Hans-J.

[flüstermann]

nun mich -mit identischen Daten zu CYBER48, nur PSA 39- haben Sie abgelehnt zu behandeln!

RPTC nicht und alles ist für mich verdammt gut abgelaufen!
Obs wirklich effektiv war, zeigt sich erst in naher Zukunft.

Momentan geht alles, Stuhl und Wasser, sogar ER funktionert noch, trotz 2. 3-Monatsspritze (aber muss geweckt werden, der Lümmel)

Daher: sofort wieder!

lg
Harald

[Herbert12]

Die Barmer GEK zahlt die Protonenbehandlung in Heidelberg, Essen und Dresden. Weil es sich um eine Studie handelt.

Heidelberg bietet auch eine kombinierte Bestrahlung aus IMRT und Protonenboost ohne vorherige Markerimplatation an.
Ich weiß zwar nicht, was das ist, aber bei meinem Vorgespräch in Heidelberg (auch bei Rinecker München habe ich ein Vorgespräch) werde ich das schon erfahren.

Herbert

Moin,
ist ja nichts gegen Deine Meinung einzuwenden

nur was zählt sind die statistisch bis jetzt rausgekommenen Daten (klinische und Patientendaten) und da ist bis jetzt Protonen versus IMRT hinsichtlich Überleben,
Rezidiv und wesentliche Faktoren der Lebensqualität (Kontinenz und erektile Dysfunktion) nicht besser auch nicht schlechter.
Insoweit muss jeder selbst entscheiden denn es gibt für jeden individuelle Gründe für RPE oder Strahlentherapie, und da wiederum für 3D / MGRT IMRT / Protonen.
Für die Mehrheit der GKV (Ausnahme AOK Bayern Vertrag) herrscht bis jetzt keine Evidenz und im G BA ist das Thema mangels überzeugender Studien auch noch nicht angekommen,
was aktuell auch einige PKV und die Beihilfe veranlasst Zahlung in voller Höhe oder ganz abzulehnen.
Dem Vorschlag massiv Daten / Ergebnisse vorzulegen wurde bis jetzt hinsichtlich eines G BA Antrags weder aus München noch aus Heidelberg nachgekommen.

[flüstermann]

hm,
mir wurde (und so ist es auch nachzulesen) mitgeteilt, das auch die Prostate wandert, bzw. sich bewegt.
Und um diese Position festzustellen wird direkt vor Strahlungsbeginn im RPTC mittels zweier in 90° zueinander stehender Röntgenschirme (die klapppen aus dem "Nozzle" aus, je einer oben, je einer unten) die Lage der gesetzten und per CT gespeicherten Positionen der Goldmarker abgefragt. Man merkt dann manchmal die kleine Korrektur des Tisches, bevor der Bestrahlungsvorgang beginnt.

Das ist deren Begründung für die Goldmarker!

lg

[CYBER48]

Guten Tag Herbert12,

die kombinierte Therapie aus 14 Fraktionen Protonenbestrahlung und 25 Fraktionen normale IMRT hatte man mir auch 2015 schon angeboten.
Hier werden keine Marker gesetzt und auch kein Rektalballons eingeführt. Es wird also nicht die intrafraktionelle Bewegung der Prostata während der Bestrahlung ausgeglichen, sonder nur die interfraktionelle, also zwischen den einzelnen Bestrahlungen.

Wenn man aber weiss, dass sich die Prostata bis zu 18 mm in der Vertikalen während der Bestrahlung bewegen kann und der Sicherheitssraum lt. Heidelberg bei
7 mm liegt, kann man sich ausrechnen, wieviel krankes Gewebe u.U. nicht und wieviel gesundes Gewebe bestrahlt wird.
Leider habe ich trotz intensiver Bemühungen keine Antwort erhalten, warum hier das Risiko eingegangen wird.

Sind aber 3 oder 4 Goldmaker in die Prostata eingebracht, kann das Bestrahlungssystem mit der Bewegung der Prostata mitgeführt werden, das Vorhandensein von entsprechender Technik vorausgesetzt. Eine Strahlenbelastung durch das ständige Abtasten der Goldmarker tritt nicht auf, da diese bereits bei geringster Dosis auswertbar sind.

Für mich war damals diese, für mich veraltete Verfahrensweise ohne Marker der Grund mich hier nicht behandeln zu lassen. In Dresden z.B. werden Marker gesetzt.

Hier ein Link zur intrafraktionellen Bewegung der Prostata:

http://www.micropos.se/wp-content/uploads/2014/07/Prostata-DEGRO-2014-Final.pdf

Gruß vom Wolf

[Herbert12]

Nun lasse ich doch eine operative Entfernung der Prostata machen.

Ich hatte schon für dieses Monat einen OP-Termin für die Prostataentfernung vereinbart.

Da schrieb mich Flüstermann (= Harald) an und informierte mich über die Protonentherapie.

Die Infos begeisterten mich.
Den OP-Termin habe ich vorsorglich abgesagt.

Ich schickte nach telefonischen Erstkontakten meine Unterlagen nach Heidelberg (Uni-Klinik) und nach München (Rinecker).

Als erstes kam von der Rinecker-Klinik (RPTC) ein Kostenangebot über 28.000 Euro für Behandlung plus 5.400 Euro für 30 Übernachtung incl. Einzelzimmerzuschlag und Vollverpflegung im Gästehaus. (Pro Tag 130 Euro + 50 Euro für Einzelzimmer).


Die Behandlungskosten seien 1 Woche vor Therapiebeginn zu Zahlung fällig, stand im Info-Schreiben.

(Hinweis: Bei Mitgliedern der AOK Bayern werden die Behandlungskosten von der Krankenkasse übernommen).

Heute rief mich der Oberarzt Markus Wilms von der Rinecker-Klinik (RPTC) an.

Seine Aussagen:

Die Wahrscheinlichkeit, dass die Karzinome nach der Bestrahlung "weg" sind, liegt wegen meines PSA-Wertes (= ca. 15) bei unter 80 Prozent.

Bestrahlungen nach einer HIFU-Behandlung (wie bei mir) gab es in München bisher nur wenige. (Das heißt für mich: es gab noch gar keine Patienten mit HIFU-Behandlung).

Eine doch später notwendige OP nach der Protonenbehandlung sei sehr schwierig und werde nur von ganz wenigen Urologen durchgeführt.

Als Nebenwirkungen der Bestrahlungen kann eine Enddarmentzündung und - selten - Enddarmgeschwüre auftreten.

Auch Inkontinenz und Impotenz könne auftreten.

Also:
So ganz ohne ist also die Protonentherapie (wie jede Bestrahlung) doch nicht!

Gestern war ich zu einem Info-Gespräch in der Uni-Klinik Heidelberg.
Dass ich trotz Termin eine Stunde warten musste, lag an der Erkrankung einer Ärztin.

Ergebnis:

Eine (reine) Protonentherapie würde bei mir nicht gemacht werden, weil wegen meiner HIFU-Behandlung die Goldmarker nicht (in oder bei der Prostata) gesetzt werden können.

Empfohlen wurde mir eine kombinierte Bestrahlung aus IMRT (= intensitätsmodulierte Radiotherapie mit Röntgenstrahlen) plus Protonenboost.
(Ohne Goldmarker).

Dauer der ambulanten Behandlung: 6 Wochen ( Montag bis Freitag + Protonenboost an 2 oder 3 Samstagen)

Die Wahrscheinlichkeit, dass die Karzinome „weg“ seien, betrage 70 %.

Eine spätere OP sei sehr erschwert. (Wenn’s überhaupt ein Operateur macht, sage ich.)

Nebenwirkungen?

Wegen meiner HIFU-Behandlung sei mit mehr Nebenwirkungen zu rechnen, als bei Patienten ohne diese Behandlung.

Die möglichen (bitte beachten: die möglichen) Nebenwirkungen laut Heidelberger Info sind:

Darmschmerzen, Darmentzündung, Probleme bei Pinkeln, Darmverschluss, Fisteln am Darm, Einengung de Harnröhre, Nervenschädigungen (Ischias, Darmschließmuskel), Wundheilungsstörungen, Impotenz, Inkontinenz, Appetitlosigkeit (das wäre sehr gut!), Gewichtsverlust (auch das wäre für mich sehr gut – für die Bestrahlung aber unerwünscht), Müdigkeit usw.

Spätfolgen können sein: Hautverfärbungen, Ausfall der Schamhaare und einiges mehr.

Jedoch können bei einer OP höhere Nebenwirkungen auftreten, meinte die Ärztin.

Fazit:
Ich werde mir schnellstens einen neuen OP-Termin im Klinikum Fürth geben lassen.

Gruß
Herbert

PS:
Tippfehler sind unvermeidlich.

[Epon59]

So ganz ohne ist also die Protonentherapie (wie jede Bestrahlung) doch nicht!

Hat auch nie jemand behauptet. Dass ein PCa kein Kindergeburtstag ist, dürfte mittlerweile hinreichend diskutiert worden sein.

Mein Aufklärungsgespräch mit Herrn Wilms (persönlich in München) hat 1 Std gedauert und danach war ich ob der vielen Risiken zunächst mal platt. Mein Aufklärungsgespräch zur OP in Mannheim hat 15 Min. gedauert, inklusive einer Terminabsprache zur OP mit dem Sekretariat. In der Realität ist jedoch so, dass mir bis heute kein Protonenpatient begegnet ist, der über nennenswerte Nebenwirkungen oder gar ein Rezidiv klagt. Die Berichte über selbige bei OP-Patienten findet man alleine hier im Forum zuhauf.

Muss aber jeder für sich selbst entscheiden, was ihn mehr schreckt.

Gruß
Thomas

[LowRoad]

..In der Realität ist jedoch so, dass mir bis heute kein Protonenpatient begegnet ist, der über nennenswerte Nebenwirkungen oder gar ein Rezidiv klagt...

Hallo ungläubiger Thomas, da kann ich dir etwas nachhelfen:

Nach Nadir 1/15 bei 1,70 kontinuierlich steigende PSA-Werte, trotz nicht erfüllter ASTRO-Kriterien war zu diesem Zeitpunkt dringender V.a. Rezidiv. Anmeldung zum 68Ga-PSMA-PET-CT mit: Dringend suspekter Stelle ventral, unter anderem, flaue Traceranreicherungen diffus auch an anderen Stellen der Prostata, ventral aber übereinstimmend mit 3-Tesla-MRT-Befunden und zu dieser Zeit 0,8 cm großer PIRADS 3-Stelle. Größenzunahme auf 1,0 cm bis 6/16 bei steigendem PSA-Wert, die ASTRO-Rezividschwelle wurde 6/16 erreicht. Upgrading der letzten 3-Tesla-MRT-Läsion 6/16 auf PIRADS 4 wegen Übereinstimmung zum PSMA-PET.

MRT-gesteuerte Zielbiopsie der suspekten Stelle ventral in Köln, alle 5 gezielten Stanzen mit 10 bis 60% PCA-positiv Gleason 8.

retrospektive Erkenntnisse:

Die Protonentherapie liefert im Behandlungsgebiet Lokalrezidive (was in keiner im Internet zugänglichen Quelle berichtet wird). Ein Herr Dr. Richter vom RPTC kennt die Lokalrezidivstatistik angeblich nicht (Nachsorgeinterview heute), die Zahlen "2%" glaube ich ihm nicht. Redidivraten im Bestrahlungsfeld von 30 bis 50% der Protonentherapie dürften realistischer sein. In der schönen Knut Krüger-Statistik wird für Protonentherapie geworben "90%ige Heilung, schaffe ich einen PSA-Nadir von unter 0,5" - aber wieviele schaffen das? Diese Statistik ist im Netz nicht zu finden.

Die Empfehlungen der jeweiligen Schulen sind mit größter Vorsicht zu betrachten...