Die aktualisierte S3-Leitlinie Prostatakarzinom

[Hermes_53]

Hermes,
für welche Art von Metastasen siehst du das denn für erwiesen an?

Das ist jetzt mein Problem. Ich habe darauf schon in #40 hingewiesen:

So ist das. Das Problem hier ist, dass heute noch keine evidente Studien vorliegen können. Denn die Studien sollen ja nicht das bildgebende Können belegen. Die Studien sollen den Nutzen für die Patienten hieraus belegen. Der Nutzen wird üblicherweise an der krebsspezifischen Überlebenszeit gemessen.

Das PSMA PET ist viel zu jung, um einen Überlebensvorteil der PET Patienten gegenüber der dem Standard entsprechend behandelten Patienten erfassen zu können. Sie leben alle noch.

Ich kenne nur quasi Phase II Studien, die zeigen, dass es geht (Ost et al.: Progression free survival..., European Urology, 69, 9-12, 2016 und dortige Referenzen). Mangels hinreichender Patientenzahl ist die Beweislage aber auch hier dünn.

Für mich (-> Profil) ist es daher eine Art Glaubensbekenntnis. Nachvollziehbar ist mein Gewinn an Lebensqualität durch vorhandenes Testosteron. Denn während gewesener ADT in 2012-13 war ich nicht nur dick, faul und gefräßig, sondern auch stark depressiv mit allem, was dazu gehört. Deswegen spekuliere ich auch nun nach erwartetem PET auf die erneute Möglichkeit einer metastases directed therapy.

Deswegen schreibte ich auch so wie oben in #58. Ich lasse mir doch nie nicht meinen eigenen gewünschten Therapieweg zerreden. 'Ne ADT evtl noch mit Chemo kann man mir immer noch geben. Sie kann mich aber auch wenn möglich gerne haben.

Gruß, Wolfgang

[LowRoad]

Lieber Götterbote,
es geht doch nicht darum dein Glaubensbekenntnis in Frage zu stellen, wir haben ja hier Religionsfreiheit, ne!? Es geht hier darum, ob man missionarisch unterwegs sein darf, wenn die Beweise so dünn sind. Außerdem gibt es nicht die PET Patienten, siehe mein Beitrag #60, etwas mehr Differenzierung bitte.

Natürlich ist der psychologische Aspekt einer irgendwie gearteten Therapie nicht zu unterschätzen, man agiert aktiv gegen seinen Krebs – das wollen viele. Aktionismus kann aber auch übertrieben werden. Die Evidenz bleibt da regelmäßig auf der Strecke, Wissen wird durch Glauben ersetzt. Nochmals Allen:

There is a mistaken notion that treating only what is detectable by current methods has any impact on survival - there is no evidence that that is true...

[Georg_]

LowRoad,

Allen Edel ist immer anderer Auffassung als ich, vor allem seit ich einige seiner Beiträge in Frage gestellt habe. Das ging gar nicht.

Solange die Metastasen kleiner als 2 mm bleiben muss es schon eine große Anzahl sein um zum Tod zu führen. Auch in der Leber oder Lunge werden ein, zwei Metastasen von 2 mm Größe nur sehr selten die Todesursache sein. Erst müssen diese resistent sein und zu einer entsprechenden Größe wachsen damit das Organ seine Funktion nicht mehr ausführen kann.

Bis durch Studien nachgewiesen wird, das die Behandlung von Metastasen einen Überlebensvorteil bedeuten muss man wohl über zehn Jahre warten. Erst muss eine Studie über fast zehn Jahre laufen um die erforderliche Anzahl an Patienten über fünf Jahre beobachten zu können. Dann werden die Ergebnisse veröffentlicht und kritisch diskutiert. Wenn die Studie dann nicht zerredet wird kommt sie als Empfehlung irgendwann in die Leitlinie.

Ich denke als Patient will man mit seiner Behandlung nicht so lange warten und beschließt einfach das zu machen, was man für sinnvoll hält. Irgendwo habe ich gelesen dass auch die Ärzte nur zu etwa 30% durchführen was durch langfristige Studien belegt ist. Ansonsten ist es einfach ärztliche Kenntnis und Erfahrung. Die Leitlinie basiert natürlich überwiegend auf entsprechenden Studien, aber es gibt noch andere Aufgaben für einen Arzt, die nicht in der Leitlinie stehen.

Das PSMA PET/CT ist ein sehr neues Verfahren. Allan Edel sagt nun: ist ja schön, dass man jetzt die Metastasen sieht. Aber da es noch keinen Nachweis gibt, dass die Behandlung der Metastasen einen Überlebensvorteil bringt sollte man diese nur auf dem Bild bewundern und einfach Hormontherapie machen.

Ich denke die wenigsten Patienten werden damit zufrieden sein. Alle zwei Jahre eine CyberKnife Bestrahlung wäre für das Gesundheitssystem wohl nicht zu bezahlen. Auf der anderen Seite will der Patient alles unternehmen, dass ihm einen möglichen Überlebensvorteil verspricht. Und mit dem „gesunden Menschenverstand“ sagt man sich es muss doch einfach besser sein die Metastasen zu beseitigen als sie wachsen zu lassen.

Einen Beweis kann man derzeit nicht liefern, da muss man halt über zehn Jahre noch warten. Bis dahin kann man nur sagen: "das muss der Patient entscheiden".

Georg

[LowRoad]

Georg,
du bist nun auch wieder auf die große Gleichmacherschiene gesprungen, hast meinen Hinweis auf differenzierte Betrachtung wohlwollend ignoriert. Niemand wir einem Patienten mit einem positivem Lymphknoten neben der Prostata nach Operation die Chance auf Heilung durch geeignete lokale Therapien verwehren. Dein Hinweis, dass wir dafür noch 10 Jahre bräuchten ist definitiv falsch! Aber was machen wir mit einem Mann, der 3 Fernmetastasen in den Organen zeigt? Da sagt mein gesunder Menschenverstand: VORSICHT – hier sollte ein multimodales Konzept eingesetzt werden. Schade, dass du dem nicht folgen willst.

Das eine auf die Metastasen gerichtete lokale CYBERKNIFE RT immer 2 Jahre Therapiefreiheit ergibt, ist auch ein Sache, die ich gerne von dir belegt hätte. Ist das so, dann wäre das natürlich ein Argument dem ich mich nicht entziehen könnte - 15.000€ wären gut investiert!

Der Hinweis darauf, dass andere Verfahren eventuell auch ein Daseinsberechtigungsproblem haben, und es hier und da menschelt, sind für die Betrachtung der Evidenz ohne Bedeutung.

[Georg_]

LowRoad,

ich hatte schon erwähnt, dass ich nicht gegen ein multimodales Konzept - ich verstehe darunter lokale Therapien während Hormontherapie - bin. Ich denke Wolfgang und ich denken mehr an einzelne Lymphknoten. Da kann man wohl versuchen eine Hormontherapie zu verschieben. Aber zugunsten einer Hormontherapie auf lokale Therapien zu verzichten, das würde ich selbst nicht machen. Sofern es sich um eine lokal behandelbare Zahl an Metastasen handelt. Wenn sich jemand entscheidet mit lokalen Therapien zu versuchen die Pausen einer intermittierenden Hormontherapie zu verlängern so halte ich dies auch für einen guten Ansatz.

Den Fall, den Du geschildert hast, würde ich nicht mit lokalen Therapien ohne Hormontherapie behandeln. Ich kann mir im Moment auch schwer vorstellen, dass ein Arzt bereit wäre alle diese Metastasen lokal zu behandeln. Man könnte hier eine PSMA Therapie versuchen.

Decaestecker in seiner Studie konnte bei wiederholter CyberKnife Bestrahlung von wenigen Metastasen im Schnitt den Beginn der Hormontherapie um knapp zwei Jahre verschieben. Dies war aber keine große, randomisierte Studie. Er schrieb auch, dass diese wiederholte CyberKnife Bestrahlung von den Kosten her bedenklich sei. Die wenigen Metastasen wurden übrigens mit einem Cholin PET/CT ermittelt. Ein PSMA PET/CT hätte wahrscheinlich doppelt so viele Metastasen gezeigt.

Ich denke wenn man eine Hormontherapie vermeiden will, kann man bei wenigen Metastasen durch lokale Therapien den PSA Wert erstmal deutlich senken. Außerdem kann man dabei u.U. auch resistente Zellen zerstören. Bei umfangreicherer Metastasierung wäre eine begleitende Hormontherapie wohl besser.

Georg

[LowRoad]

Georg,
ich sehe in deiner Antwort nicht, dass du bereit bist irgendwie zu differenzieren.

In der Studie von Decaestecker, die du hier gerne anbringst, hatten 50% der Patienten nur einen minimalen Lymphknotenbefall im Becken. Hier ist eine lokale Therapie völlig unstrittig. Heilung durchaus eine realistische Option. Diese Patienten zusammen mit denen zu bewerten, die Knochen oder Organmetastasen hatten, muss das Ergebnis verzerren. Auch ist das Abbruchkriterium (mehr als 3 neue Metastasen) recht willkürlich gewählt, wie auch nicht plausibel ist, warum die Patienten, wenn sie denn nicht in die Studie eingestiegen wären, sofort einen ADT benötigt hätten. Klassisch betrachtet hätte ein Teil eine Operation, ein weiterer Teil eine Bestrahlung und der Rest irgendwann eine ADT angeboten bekommen. Daraus eine durchschnittliche Verzögerung der ADT von 24 Monaten zu konstruieren ist für mich nicht nachvollziehbar. Da fehlt ja wohl die Kontrollgruppe!

Nochmals die Bitte, mögliche Therapieansätze in oligometastatischen Stadien besser zu differenzieren um zielgenaue Therapien anbieten zu können. Es gibt da nicht die eine alleine seligmachende Option! Die Fokussierung auf das Vermeiden von systemischen Therapien wird kein optimales Ergebnis liefern.

[Hermes_53]

Lieber U-Bahn...

1. gab es Dein Posting #60 noch nicht, als ich #62 schrieb.
2. Wer mich in #62 las, wusste, dass ich schon länger auf die fehlende Evidenz des Patientennutzens hinwies. Weswegen ich Deiner Zurechtweisung nicht bedurfte. Der aufmerksame Leser wusste das.
3. Natürlich gibt es sie, ...

die PET Patienten, siehe mein Beitrag #60

Das sind z.B. diese:

imaging studies such as 11C-choline PET/CT should only be performed if therapeutic consequences such as salvage lymphadenectomy, SRP, or salvage RT to lymph nodes are being considered as a therapeutic option.

(Heidenreich et al., EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II..., EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 467–479. Und hier geht es noch ums Cholin PET.). Nach Deinem Posting #60 gibt es nur nicht das PET Ergebnis. Das erwartet aber auch Niemand hier anders.

[LowRoad]

Lieber U-Bahn...

Lieber Hermes,
LowRoad bedeutet nicht Nebenstraße, Sumpfweg oder U-Bahn, nein nein, sondern, basierend auf einer alten Geschichte, den Reiseweg durch die Unterwelt, den ich in absehbarer Zeit anzutreten habe – im Gegensatz zu meinen Lieben die weiter auf der HighRoad wandeln.

Die Sache mit den "therapeutic consequences" ist halt so ein schwammiger Begriff, der fast beliebig interpretierbar ist. Damit könnte man praktisch alle PET-Scans verhindern, oder begründen. Da bin ich mal gespannt, wie das in der Praxis umgesetzt werden wird.

Proaktive Patienten finden auch heute schon Wege, wie man auch ohne diese ganzen Restriktionen zu berücksichtigen, auch die Erstattung betreffend, ein PSMA-PET durchführen kann. Das PET-Ergebnis (!) wird dann den Weg zu potentiellen therapeutischen Optionen weisen. Dabei besteht offensichtlich noch deutlich Uneinigkeit, zumindest unter uns Laien. Ich finde das eigentlich gar nicht schlecht.

[Georg_]

Hallo Andi,

Du immer mit Deinen Todesdrohungen! Ich sehe noch keine Evidenz, dass Du bald sterben wirst. Mikrometastasen halte ich für wenig gefährlich, solange sie nicht gewachsen sind.

Ich habe mir Deine Fälle in #60 nochmal angesehen. Auf Grund der geringen Zahl an Metastasen wäre es wohl technisch möglich alle zu bestrahlen. In welchen Fällen dies das Überleben verlängert, dafür gibt es aber wohl keine Evidenz bzw. Studien. Bei den Knochenmetastasen sieht die Leitlinie ja eine Bestrahlung vor um Knochenschmerzen zu vermeiden. Also wäre die Bestrahlung aus diesem Grund sinnvoll und es wäre möglich, dass auch das Überleben damit verlängert wird.

Wenn ich an den Vortrag von Dr. Kwon denke, dieser hätte wohl alle Fälle behandelt.

Ich habe im Moment keine Evidenz aus welchen Gründen man dem einen oder anderen Fall eine lokale Behandlung verwehren sollte genauso wenig wie ich gute Evidenz habe, dass die lokale Behandlung das Überleben verlängert. Ein Patient wird nicht akzeptieren, dass bei ihm auf einen weiteren Heilversuch aus Kostengründen verzichtet wird, da es sich bei ihm ja sowieso nicht mehr lohnt. Vor allem da die CyberKnife Bestrahlung in der Regel keine Nebenwirkungen hat.

Ich denke im Moment kann man keine festen Regeln aufstellen wann eine lokale Behandlung sinnvoll ist und wann nicht. Auch die PSMA Therapie rechne ich eher zu den lokalen Behandlungen und diese Therapie wird derzeit ja bei besonders schwerer Erkrankung angewandt.

Georg

[LowRoad]

Georg,
zum Zeitpunkt der Vergabe des Forumsnamens sah meine Prognose schon ziemlich düster aus, aber:

"Ich bin ein Kind der alten Götter
Schlachtruf war mein Wiegenlied"

[Hartmut S]

Proaktive Patienten finden auch heute schon Wege, wie man auch ohne diese ganzen Restriktionen zu berücksichtigen, auch die Erstattung betreffend, ein PSMA-PET durchführen kann. Das PET-Ergebnis (!) wird dann den Weg zu potentiellen therapeutischen Optionen weisen.

Moin,

schön, dass der Humor wieder da ist.
Sicherlich finden „Proaktive Patienten“ Ihren Weg.

Ist mein Weg nicht gut?
Hätte ich meine Prostata-Loge bestrahlen lassen, hätte ich heute nur Nebenwirkungen.
So weiß ich, es sind erst einmal nur Lymphknoten die behandelt werden müssen.
Ein PSMA_PET-CT ist für uns heute unersetzbar!

Sorry, lieber Andi, aber ich finde Haralds Auffassung richtig, dass mit der Hormon-Therapie gewartet werden sollte.
Sicherlich geht es doch um die Verlängerung des Lebens.
Den Pfeil sieht man erst zuletzt.
Die Erkenntnis habe ich aus google.de und aus diesem Forum.

Und noch was . . . . .
Jeder der sein Leben liebt, sollte klagen!
Egal, ob reich oder arm.
Wir haben ein tolles Gesetzt welches auch die Kosten für ärmere Menschen ersetzt. (Einstweilige Kostenbefreiung).

Gruss
hartmut

[LowRoad]

...aber ich finde Haralds Auffassung richtig...

?? Wen oder was meinst du damit ??

[Hartmut S]

Deswegen schreibte ich auch so wie oben in #58. Ich lasse mir doch nie nicht meinen eigenen gewünschten Therapieweg zerreden. 'Ne ADT evtl noch mit Chemo kann man mir immer noch geben. Sie kann mich aber auch wenn möglich gerne haben.

Ziel von PET und hieraus abgeleiteter lokaler Therapie ist es, die Tumorlast so zu reduzieren, dass die ADT hinausgezögert werden kann. Ein späterer Beginn bedeutet somit den Überlebensvorteil.

Das meinte ich . . .
u.a.

Aber wir sollten nun wieder zum Thema zurück kommen, in dem Felix viele Argumente für die PSMA-PET/CT Untersuchung vorgebracht hat.

Gruss
hartmut

[Hermes_53]

Hermes führt die toten Seelen schon in den Hades. Demnach müsste ich eigentlich die Straßennamenkennen...

Lieber Hermes,
LowRoad bedeutet nicht Nebenstraße, Sumpfweg oder U-Bahn, nein nein, sondern, basierend auf einer alten Geschichte, den Reiseweg durch die Unterwelt, den ich in absehbarer Zeit anzutreten habe – im Gegensatz zu meinen Lieben die weiter auf der HighRoad wandeln.

Zu Hartmut, #71 und #73: Ich heiße Wolfgang...
Seriöserweise ist es wie LowRoad schreibt. PSMA-PET und Konsequenzen daraus sind bislang keine erwiesenen lebensverlängernden Maßnahmen. Die ADT hat aber erwiesene die Lebensqualität verschlechternde Nebenwirkungen. Mann hat also einen Nutzen, wenn er sich die ADT nicht antun muss. Aber vor dem PET weiß Niemand, ob die ADT noch verschoben werden kann. Trotzdem gehe ich nächste Woche zum 2. Mal in die Röhre.

[LowRoad]

...eigentlich die Straßennamen kennen...

Wolfgang,
vielleicht treffen wir uns ja mal, allerdings sollten mich Fehen auf meiner Reise begleiten – so geht zumindest die Geschichte.

Selbst habe ich schon 4 PET-Scans hinter mir. Der erste (18F-Cholin) war vor 8 Jahren im Februar 2009, wo noch alle Welt von USPIO träumte und selbst das mpMRT noch im Experimentalstadium stecke. Aus den PET-Ergebnissen habe ich therapeutische Konsequenzen abgeleitet, hoffentlich die richtigen. Ob mein Weg nun gut war werde ich mir selber beantworten müssen.