Mein Kopf raucht

[Georg_]

Martin,

ich bezog mich auf diese Studien:

https://www.esmo.org/newsroom/press-office/stampede-prostate-cancer-radiotherapy-parker

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31511970/

Georg

[Andyw204]

Danke Franz
Martin WK und Georg
Mein Fall wurde schon im Klinikum im Tumorboard besprochen. Czintigraphie, keine Metas :Op oder Bestrahlung mit begleitender Hormontherpie.Sollte ich die Op vorziehen und es ist nicht alles entfernt (Auswertung),dann Bestrahlung mit Begleitung einer Hormonellen Therapie.So glaube ich war es.

[MartinWK]

Georg, STAMPEDE prüft, ob Strahlentherapie zusätzlich zu ADT (und eventuell Chemo) einen Vorteil bringt nach Erstdiagnose eines bereits metastasierten PCa. Die Studie ist randomisiert und hat viele Teilnehmer. Insgesamt zeigt sie keinen Vorteil beim Gesamtüberleben. Für die Subgruppe von "geringer" Metastasenlast (in etwa <=4) wird ein Überlebensvorteil von 3,6 Monaten (49,1 gegenüber 45,6 Monate) gefunden, aus dem für diese Subgruppe ein Vorteil propagiert wird: Table 2 hier https://www.thelancet.com/journals/l...486-3/fulltext
Die Nebenwirkungen werden als relativ gering beschrieben, so dass es verlockend sein kann, sich damit einige Monate Überleben zu erkaufen.
Über die Op sagt STAMPEDE nichts aus.
Die Konkurrenz der Chirurgen ist aber nicht untätig, und ein Ausfluß davon ist die restrospektive kleine Betrachtung über 3 Jahre (Link #2). Bei deutlich höherer Komplikationsrate soll das Gesamtüberleben in einer Gruppe von Patienten mit <=4 ähnlich höher sein.
In beiden Studien damals nicht berücksichtigt sind die Auswirkungen des PSMA PET/CT, welches (a) viele Metastasen gut lokalisieren kann (und damit eine lokale Bekämpfung ermöglicht) und (b) eine Ligandentherapie als Letztlinie (oder auch früher) ermöglicht.

[Andyw204]

8xBiopsie 29 Kubik mm
a1 20mm/ 2mmGleason Patter 4 10%Stanze
a2 17mm/0
a3 21mm/5mm Gleason Pattern 4+4mm 23%Stanze
a4 17mm/0
a5 20 mm /6mmGleason4+2mm Gleason Pattern5 40%Stanze
a6 14mm/1mm Gleason Pattern 5+5mn 7%Stanze
a7 15mm/0
a8 13mm/0

Anteile des Tumors:
Rechts 0
Links 16mm Gesamtlänge-15%bezogen auf dasGesamtgewebe links
Qualitativ zweithäufigstes Muster Gleason 5 12%
schlechteste Differenzierung Gleason 5 12%
Gleason Score 4+5=9
Prognotistische Grundierungsgruppe 5
Kribriforme Drüsen nein
Tumormessung :alsmmultiple Foci als Tumor gemessen
Lymphgefäßinvasion:nein
Perineuralscheideninfiltrion:nein
Diagnose
Anteile eines Adenokarzinoms der Prostata Gleason 9
Linker Prostatalappens
Gradierungsgruppe 5
Relativer Karzinomanteil 12%

An den vorliegenden Stanzbopzien entspricht die maximale Ausbreitung des historischen Tumorbefundes mindestens die Kategorie T2.Dennoch wird in der Stanzbiopsie gesicherte Tumorbefund gemäß TNM Klassifikation als T1c Kategoriesiert

[MartinWK]

Bei den Werten wird eine Zweitbefundung aller besten Falls 4+4 oder 4+3 ergeben, immer noch Hochrisiko. Die früheren kognitiven Fusionsbiopsien waren offenbar zu ungenau oder mangelhaft ausgeführt. Keine Lymphgefäßinvasion und keine Perineuralscheideninfiltration sind gute Anzeichen.

Anmerkung: S1-Leitlinie Pathologie "Ein Tumor, der durch Nadelbiopsie in einem oder beiden Lappen gefunden wird, aber weder tastbar noch in bildgebenden Verfahren sichtbar ist, wird als T1c klassifiziert."
PIRADS 4 im MRT sollte doch genügen für ein cT2a statt cT1c, Scheint jeder auszulegen wie er will.

[Andyw204]

Martin WK
was heißt das für mich , noch reparabel:Mit freundlichen Grüßen

[KarlEmagne]

Andy,

der Tumor ist noch recht klein und mit der OP kommt er vielleicht im Guten raus. Auch das Fehlen eines kribiformen Anteils ist positiv.

Ob es noch "reparabel" ist, wird sich zeigen. Auf lange Sicht sind wir alle tot. Aber in deinem Fall macht die OP Sinn.

Karl

[Andyw204]

Karl, dein Wort in Gottes Ohr!!

[MartinWK]

was heißt das für mich , noch reparabel:Mit freundlichen Grüßen

Damit ist wohl "Heilung" gemeint. Der Patient denkt dabei an "Krebs weg" und vielleicht auch "Zustand wie zuvor". Ärzte definieren das bei Krebs als 5 Jahre ohne Rezidiv, bei eventuellen körperlichen Einschränkungen durch die Therapie.

[MartinWK]

der Tumor ist noch recht klein und mit der OP kommt er vielleicht im Guten raus.

Bei den wenigen Stanzen würde ich das nicht unterschreiben. Ein PSMA PET/CT oder PET/MRI könnte das unterstützen. Die Op wäre dann vielleicht nicht 1. Wahl. Ein kleiner, einseitiger Tumor kann auch bestrahlt werden, ggfs. mit after loading Brachy; für den Patienten weniger Aufwand und weniger Nebenwirkungen.

Auch das Fehlen eines kribiformen Anteils ist positiv.

Ja, allgemein schon, bei 4+5 vielleicht nicht das Entscheidende. Es kann auch an der hohen Genauigkeit und Wiederholbarkeit des Erkennens kribiformer Muster liegen, dass sie statistisch mit höherem Risiko verbunden sind; vgl. Bonkhoff https://www.prostapath.de/Prostatapa...7485?id=327024
Zur Genauigkeit des Gleason schreibt er dort: "Inter-individuell 36-70% exakt, 69-94% (+/- 1 Score)".

Aber in deinem Fall macht die OP Sinn.

Nach weiterer Absicherung des Befundes würde ich eine Verbesserung des Gesamtüberlebens durch die Op erwarten.

[KarlEmagne]

Martin, in den vorangegangenen Biopsien mit vielen Stanzen wurde nichts gefunden. Das, in Verbindung mit dem jetzt einseitigen Befund und den eher kurzen Tumorstrecken in den Stanzen halte ich für Indizien eines eher kleinen Tumors.

Oder welchem Trugschluss unterliege ich hier?

[MartinWK]

Karl, aufgrund meiner eigenen Erfahrung mit einer kognitiven Fusionsbiopsie halte ich diese für unterlegen einer Templatebiopsie. Wenn dann nach 2 Versuchen Letztere gemacht wird mit nur 2x4 Stanzen erhöht das nicht das Vertrauen. Es läßt sich auch schlechter sagen, ob das multifokal ist oder ein "Klumpen".
Was bringt das, wenn die lokale Ausdehnung genauer bekannt ist? Du schreibst, dass ein kleines PCa am Besten durch eine Op geheilt wird. Dafür kenne ich keine Evidenz. In der Regel wird nach Grad und Staging stratifiziert, PSA spielt eine geringe Rolle (wenn es denn überhaupt mit der Größe und Singularität des PCa zusammenhängt). Entscheidend ist, ob extraprostatische Ausdehnung, Lymphknoten befallen oder Metas. Danach kann die dünne Evidenz für Op oder RT+ADT oder für was auch immer für eine Therapieentscheidung herangezogen werden. Daher ist in für Andy ein PSMA PET/CT oder PET/MRT angebracht, das sagt auch die Leitlinie in 5.25 (seit 2021):
"Das PSMA-PET hat eine höhere Genauigkeit (accuracy) für den Nachweis von Prostatakarzinom-Metastasen als die Kombination aus Computertomographie und Knochenszintigraphie."
"Das PSMA-PET/CT kann beim High-Risk Prostatakarzinom (Gleason-Score 8-10 oder T-Kategorie cT3/cT4 oder PSA≥20ng/ml) zur Ausbreitungsdiagnostik eingesetzt werden."

[KarlEmagne]

Martin, viele hier im Forum lassen sich beraten, um dann doch dem Rat des Professors zu folgen, der ihnen eine OP empfiehlt. Beim Überleben mag das einen Vorteil bieten, der m.E. mindestens in guten Teilen durch Verluste der Lebensqualität ausgeglichen wird.

Kaum nachvollziehen kann ich das, wenn aufgrund der Biopsie eine extraprostatische Ausdehnung so gut wie sicher ist. Noch weniger, sofern eine PET-CT den Verdacht bestätigt.

Bei Andy scheint es hingegen gut möglich, dass der Tumor noch in der Prostata ist und die OP einen Erfolg bringen kann. Eine PET-CT kann nicht schaden, beeinflußt aber, wie wir in anderen Fällen gesehen haben, oftmals nicht die Therapieentscheidung. Und absolute Sicherheit, dass nichts gestreut hat, gibt es sowieso nicht.

Gruß Karl

[MartinWK]

So sehe ich das auch. Und leider ist die Streuung häufig unabhängig von der Behandlung des Primärtumors, weil schon vorher passiert und/oder weil die (noch wenig erforschten) Faktoren, die die Einnistung einer Krebszelle an anderer Stelle begünstigen, vorhanden sind oder später (altersbedingt?) auftauchen.

Ich selbst bin bei low/medium risk Ende 2016 wenigstens in einem Punkt dem Rat des Klinikarztes gefolgt und habe kein PSMA PET/CT machen lassen - das Risiko einer sichtbaren Metastase sei zu gering, und man bekäme häufig falsch-positive Befunde. Beides hat sich im nachhinein als unzutreffend insoweit erwiesen, als ein 18 Monate später gemachtes PET/CT weder falsch-positive Stellen anzeigte noch ein Rezidiv oder Residuum; und die damals genannte Prozentzahl basierte ausschließlich auf Metastasen, die maximal mit Szintigramm erkannt wurden: PSMA PET/CT war bisher nicht üblich gewesen. Geschadet hat es aber nicht, dem Rat zu folgen. Heute würde ich aber anders handeln.

[Andyw204]

So, wollte ja berichten.
Im Szintigramm keine Metas zu sehen. Wollten sich melden was. Habe bis heute gewartet.Ich also angerufen.Noch kein Befund da.Soll mal in der Radiologie anrufen.Die Dame sagte , Dienstag schon hingeschickt.Sie schickt es nochmals mit Fax gleich los. Eine Sunde gewartet. Ich wieder in der Urologie angerufen, Chefarzt hat rauf gesehen :alles gut. Auf Nachfrage meinerseits wegen Op sagte die Schwester , Zeitnah sind wir doch voll ausgebucht. Sie schreibt sich das auf sie melden sich.Wie lange hat man denn Zeit damit?Krass