Vorstellung

[spertel]

Tja, Gerki....

Dein postoperativer Befung ist alles andere als günstig und weist erhebliche Risikoparameter für eine mögliche Rezidiventwicklung auf.

Bei einer statistischen Lebenserwartung von mehr als 20 Jahren, einem "pT3a" plus R1 würde ich eine unverzügliche Bestrahlung, d. h. so früh wie möglich unabhängig von der weiteren PSA-Entwicklung, anstreben.

Abwarten bis sich der Wert zwischen 0,2 ng/ml und 0,5 ng/ml macht eigentlich nur dann Sinn, wenn eine gewisse Wahrscheinlichkeit besteht, dass sich der PSA-Wert nicht weiter erhöht. Bei dir ist dies leider kaum zu erwarten.

Je weniger (anwachsender) Tumor in der Loge durch eine Bestrahlung zu eliminieren ist, desto größer sind die Erfolgsaussichten.

Allerdings besteht zudem durch die innerprostatischen Kontakte des Tumors zum Lymph - und Venensystem ein erhebliches Risiko einer systemischen Erkrankung. Dadurch können bereits Tumorzellen ausserhalb des ehemaligen Prostatagebietes unterwegs sein.

Ich hatte diesbezüglich sehr viel Glück; ich drücke die Daumen, dass es bei dir ähnlich ist......

[MartinWK]

Wobei anzumerken ist, dass die Bestrahlung der Prostataloge vielleicht etwas gegen den R1 bewirkt, jedoch aufgrund festgestellten L1, V1 und Pn1 auch ein übersehener Mikro-N1 bestehen kann (es werden ja nur einie wenige Lymphknoten entnommen). Auch berücksichtigen diese "aktuellen" Empfehlungen nicht ausreichend die Möglichkeiten moderner (kostspieliger) Bildgebung, die eine konzentrierte und gezielte Behandlung ermöglicht, ersatzweise oder zusätzlich zur Logenbestrahlung. Hier hatte ich auf die Bedeutung des PSMA PET/CT für die Bestrahlungsplanung hingewiesen: https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...101#post122101

[Georg_]

Ich möchte dazu auf das Basiswissen verweisen (gelber Link oben):

8.1.6 Adjuvante Bestrahlung der Prostataloge
Gelegentlich wird im Nachgang zu einer Prostatektomie eine prophylaktische adjuvante Bestrahlung der Prostataloge bald nach dem Eingriff angeboten bzw. sogar empfohlen. Eine im September 2019 veröffentlichte britische Studie unter Einschluss von knapp 1.400 Patienten hat gezeigt, dass dies für den Patienten keinen Mehrwert bringt. Dabei wurde ein Verlauf von median fünf Jahren nach der OP untersucht. Es genügt demnach, die Bestrahlung erst dann zu beginnen, wenn es zu einem biochemischen Rezidiv kommt. Die Strahlentherapie ist in beiden Fällen gleich effektiv (Text in Englisch):

[Isetta300]

Hallo Gerki,

ich weiche von Georgs Meinung völlig ab. Bitte mein Profil nachlesen.

Grüße

Dirk

[buschreiter]

Das ist wohl eine Glaubensfrage! Mein Schwiegervater hatte ziemlich exakt die gleichen Parameter und wurde kurz nach der RPE bestrahlt. Er hatte danach Ruhe. Was würde eine spätere Bestrahlung (die mE ohnehin ansteht) vor Vorteile bringen?
Viele Grüße
Achim

[Michi1]

Ein Jahr nach OP hatte ich die Bestrahlung bei PSA 0,32. Zwei Jahre passte mein Wert wieder, dann fing er wieder an zu steigen und ich bekam Trenatone 3 x. Momentan ist wieder 9 Monate alles in Ordnung <0,07.

[Georg_]

Buschreiter,

es sind diese Vorteile:
a) in etwa 30% der Fälle kommt es am Ende doch nicht zu einem Rezidiv und die Bestrahlung ist nicht erforderlich.
b) eine spätere Bestrahlung hat ein geringeres Risiko an Nebenwirkungen. Das Basiswissen schreibt dazu unter Punkt 8.13.1:
"Andererseits sollen nach einer Prostatektomie die Operationsnarben und -nähte gut verheilt sein, bevor man sie bestrahlt. Dafür wird im Allgemeinen
eine Zeit von mindestens sechs Monaten angesetzt."

Ein adjuvante Bestrahlung wird bei Patienten mit höherem Risiko oder positiven Schnitträndern unabhängig vom PSA Wert innerhalb von drei Monaten nach der Operation gemacht. Man erwartet nach der Operation einen steigenden PSA Wert und bestrahlt deshalb sofort. Dagegen spreche ich mich aus, neben vielen anderen und auf Grund von Studienergebnissen. Ralf hat eine solche Studie im Basiswissen erwähnt.
Die Salvage-Bestrahlung wird bei einem Anstieg des PSA Wertes über 0,2 ng/ml bis zu einem Wert von 0,5 ng/ml gemacht. Dies ist in der Regel frühestens nach 6-12 Monaten der Fall, oft Jahre später. Fällt der PSA Wert nach der Operation nicht auf Null, so ist von Metastasen auszugehen, die meist mit einem PSMA PET/CT gefunden werden können. Liegen diese außerhalb des Bestrahlungsplans ist die Therapieplanung anzupassen.

Georg

[LowRoad]

Wie so oft bei Georg Beiträgen, empfinde ich es als notwendig ein paar Bemerkungen zu machen, denn die Objektivität scheint mir nicht ganz klar gegeben zu sein.
Die Nichtunterlegenheit einer Salvage- gegenüber einer adjuvanten Bestrahlung nach kurativ intendierter Prostatektomie, entsprechend der RADICALS-RT Studie wurden bisher nur auf die Endunkte:

• PSA Rezidiv (BCRP)
• Einleitung einer ADT

hin untersucht! 5 Jahre sind einfach zu wenig, um weiterreichende Fragen, wie beispielweise ein Überlebensvorteil, zweifelsfrei zu klären. Man weiß aber, dass weder das PSA-Rezidiv, noch die Einleitung einer palliativen ADT ein verlässlicher Surrogat-Parameter für das übergeordnete Endziel Gesamtüberleben darstellt. Das bitte zu berücksichtigen.

Auch wird die Eileitung einer Salvage-RT in der RADICALS-RT Studie doch etwas anders gefasst, als das, was Georg hier postuliert:

• 2 PSA Anstiege bei PSA ≥0.1ng/ml
• 3 PSA Anstieg (ggf. auch unter PSA 0.1ng/ml)

Wer sich also auf diese Studie bezieht, der muss diese Kriterien auch sicherstellen, die NICHT mit der aktuellen S3-Leitnien übereinstimmen.
In etwa 4-5 Jahren wird man auch über den Endpunkt 'Auftreten von Metastasen' entscheiden können. Dann wird es wahrscheinlich deutlicher. Bis dahin würde auch ich den RADICAL-RT Ansatz unterstützen, weiß aber um die Probleme in der Praxis.

Shelan, Aebersold und Ghadjar kommentieren den Kongressbeitrag von Parker in "Strahlentherapie und Onkologie" 2020 wie folgt:

Kommentar
Da die radikale Prostatektomie bei den meisten Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom die Primärbehandlung darstellt, wird eine postoperative Radiotherapie nach Prostatektomie, entweder adjuvant aufgrund von Risikofaktoren oder als Salvage-Radiotherapie bei persistierendem oder steigendem PSA, häufiger durchgeführt als eine primäre Strahlentherapie der Prostata. Allerdings liegen im Vergleich für die postoperative Situation deutlich weniger Ergebnisse von randomisierten Studien vor.

Die erfolgreiche Durchführung der Studien RADICALS, GETUG-AFU 17 und RAVES ist eine beachtliche Leistung der jeweiligen Studienteams und erlaubt den ersten prospektiven, randomisierten Vergleich der Behandlungsergebnisse nach einer adjuvanten Radiotherapie verglichen mit einer Überwachungsstrategie mit früher Salvage-Radiotherapie nach radikaler Prostatektomie. Die ersten – nur als Kongressbericht vorliegenden – Daten lassen keinen Wirksamkeitsunterschied zwischen beiden Strategien bzgl. des biochemischen und progressionsfreien Überlebens erkennen. Im Überwachungsarm werden substanziell weniger Männer einer Bestrahlung zugeführt und damit therapiebedingte Nebenwirkungen vermieden. Allerdings sind hierbei folgende Punkte zu berücksichtigen:

1. Einschlusskriterien: Grundsätzlich gelten die vorgelegten Studienergebnisse nur für pN0-Patienten, da nur diese in die Studien eingeschlossen wurden. Patienten mit Lymphknotenmetastasen (pN1) können nämlich durchaus von einer adjuvanten Radiotherapie mit Einschluss der pelvinen Lymphabflussgebiete – zusätzlich zur antihormonellen Therapie – profitieren.

2. Patienten mit persistierendem PSA nach radikaler Prostatektomie wurden in den vorliegenden Studien ausgeschlossen. Diese haben nach derzeitiger Datenlage eine schlechtere Prognose als Patienten, deren PSA-Wert nach der Operation im Nullbereich liegt und sollten grundsätzlich direkt einer direkten, postoperativen (Salvage‑)Radiotherapie der Prostataloge zugeführt werden.

3. Die histologische Aufarbeitung der Operationspräparate der Patienten in der größten randomisierten Studie zur adjuvanten Radiotherapie (EORTC 22911) identifizierte einen positiven Resektionsrand (R1) als wichtigsten Parameter zur Vorhersage eines günstigen Ansprechens (bessere biochemische Kontrolle) nach adjuvanter Radiotherapie. Es sind also insbesondere die R1-Patienten, die von der adjuvanten Radiotherapie profitieren. Dies zeigte sich ähnlich auch in den Ergebnissen der ARO-96-02-Studie.

4. Bei Betrachtung der Einschlusskriterien der RADICALS-Studie ist festzustellen, dass neben Patienten mit R1-Befund bzw. pT3/4-Stadien auch Patienten mit Gleason-Score 7–10 oder präoperativem PSA ≥10 ng/ml eingeschlossen wurden. Dies darf nicht übersehen werden. Allerdings wurde auch berichtet, dass Patienten mit höherem Gleason-Score mehr von einer adjuvanten Radiotherapie zu profitieren scheinen. Dies zeigte sich auch in Subgruppenanalysen der randomisierten SWOG-8794-Studie. Es könnte also sein, dass in der RADICALS-Studie eine Subgruppe (z. B. R1-Patienten mit oder ohne höheren Gleason-Score) besonders von der adjuvanten Radiotherapie profitiert, was der betreffenden Analyse entgangen ist. Die Vollpublikation mit Subgruppenanalysen muss abgewartet werden, um dies beurteilen zu können. Vermutlich wir auch hier noch eine längere Nachbeobachtungszeit nötig sein, um die Endpunkte Metastasenfreiheit und krebsspezifisches Überleben beurteilen zu können. Die ARTISTIC-Metaanalyse, die auch noch die Daten von zwei vergleichbaren randomisierten Studien berücksichtigt, kann hier sicher wichtige zusätzliche Daten liefern. Sollte eine Subgruppe von Patienten zu identifizieren sein, die aufgrund ihres Risikoprofils besser einer adjuvanten statt einer Salvage-Radiotherapie zugeführt werden sollte, würde diese Patientenselektion sich auch insofern günstig auf die Nebenwirkungshäufigkeit auswirken, als weniger Patienten bestrahlt werden müssten.

5. Neben klinischen bzw. histopathologischen Kriterien könnten auch neue Biomarker eine individualisierte Risikoeinschätzung in der postoperativen Situation nach radikaler Prostatektomie ermöglichen. Es könnte gezeigt werden, dass ein genetischer Klassifikator-Score das Risiko für eine Metastasierung nach radikaler Protatektomie vorhersagen kann, unabhängig davon, welche adjuvante Therapie erfolgte. Sicher profitierten Patienten mit höherem Klassifikator-Score am meisten von der adjuvanten Radiotherapie. Nach unserem Kenntnisstand wird auch das Biomaterial der RADICALS-Studie im Hinblick auf neue Biomarker analysiert werden, und diese werden die klinischen bzw. histopathologischen Kriterien zur Risikoabschätzung möglicherweise sinnvoll ergänzen.

Fazit
Wenn es nach Prostatektomie ohne weitere Therapie zu einem PSA-Rezidiv kommt, scheinen die Patienten keinen Nachteil davon zu haben, wenn erst dann eine frühe Salvage-Radiotherapie vorgenommen wird anstatt einer direkten adjuvanten Radiotherapie. In der Konsequenz müssen nicht alle Risikopatienten adjuvant bestrahlt werden. Dadurch werden Nebenwirkungen der Strahlentherapie vermieden. Allerdings bleibt unklar, ob Patienten mit einem hohen Risiko für ein Lokalrezidiv (vermutlich v. a. nach R1-Resektionen) nicht doch eher von einer frühzeitigen adjuvanten Radiotherapie profitieren. Die Subgruppenanalyse der Vollpublikationen der hier kommentierten Kongressbeiträge muss abgewartet werden. Um die Metastasierungshäufigkeit und das krebsspezifische Überleben beurteilen zu können, ist eine längere Nachbeobachtung nötig.

Mohamed Shelan, Daniel Aebersold und Pirus Ghadjar

[Hartmut S]

Hallo,

ich hatte 2013 auf eine adjuvante Blind-Bestrahlung der Prostataloge verzichtet.
2018 (5 Jahre später) sind in einer PSMA/PET-CT Untersuchung Anreicherungen in der Prostataloge festgestellt worden, die sich aber im späteren MRT nicht gezeigt haben.

Mein PSA lag zu dieser Zeit bei ca. 3.0
Prof. Dunst, der Direktor der Strahlenklinik der UNI Kiel, wollte die Loge bestrahlen, mit der Begründung, dass es neue Erkenntnisse aus USA gibt, die besagen, dass eine Bestrahlung auch bei einem höheren PSA-Wert sinnvoll wäre.
Das war im Juli 2018. Zu dieser Zeit war er mein behandelnder Arzt.

Die Ausgangsdaten sind hier zu finden:

https://de.myprostate.eu/?req=user&id=626

Vielleicht ist es ja auch zusätzlich eine Entscheidungshilfe für Gerki

Gruss
hartmut

[Hans-Georg]

Hallo Georg und LowRoad,
muss mal gesagt werden: seit 2 Jahren freue ich mich, wenn es Diskussionsbeiträge von Euch zu lesen gibt; besonders wenn es kleinere Kontroversen zwischen Euch gibt. Das ist Forum in Reinkultur und bringt zumindest für mich enormen Wissenszuwachs. Bitte weiter so. Damit möchte ich natürlich die anderen Kommentare nicht abwerten. Sie sind mir auch sehr wichtig.
Danke,.
Hans-Georg

[Georg_]

LowRoad,
Gerki muss sich aber jetzt entscheiden und kann nicht noch weitere Studienergebnisse abwarten. Ich würde mich daher im Hinblick auf die Entscheidung an Deinem Fazit orientieren:

"Fazit
Wenn es nach Prostatektomie ohne weitere Therapie zu einem PSA-Rezidiv kommt, scheinen die Patienten keinen Nachteil davon zu haben, wenn erst dann eine frühe Salvage-Radiotherapie vorgenommen wird anstatt einer direkten adjuvanten Radiotherapie. In der Konsequenz müssen nicht alle Risikopatienten adjuvant bestrahlt werden. Dadurch werden Nebenwirkungen der Strahlentherapie vermieden. Allerdings......"

Da der Gleason Grad ungleich in der Prostata verteilt ist, kann ein positiver Schnittrand kann auch ein Gleason 6 sein. Manche Ärzte lassen das vom Pathologen abklären. Dann ist auch der positive Schnittrand ein geringes Risiko.

[KarlEmagne]

Bei mir wurde ein 7b 4+3, mit 90% Grad 4 festgestellt. Bis 50% Grad 4 kriegt man noch einen 7a. Bin nicht im Bilde, welcher Anteil an Grad 3 Gewebe unterschritten sein muss, damit eine Einstufung als Gleason 8 erfolgt.

Zwischen einem 7b wie meinem und einem Gleason 8 gibt es keinen grossen Unterschied, wie sich auch ein 7a mit 40% Grad 4 60% Grad 3 nicht zu sehr von einem 7b mit 60% Grad 4 40% Grad 3 unterscheidet. Bei mir ist der PSA auf Null gefallen, obwohl ich vermuten wuerde, dass der Tumor gestreut hat. Ich freue mich ueber die Verschnaufpause, die ich nun seit ueber einem Jahr geniessen kann. Gerki, wart erstmal ab, wie sich dein PSA entwickelt. Wie bereits erwaehnt, ist es wegen der Halbwertszeit des PSA normal, dass dein Wert nach 4 Wochen noch nicht bei Null liegt.

Zur Beurteilung deiner Prognose waeren genauere Angaben zum Typ deines Grad 4 Tumorgewebes und auch zur Groesse bzw dem Tumorvolumen hilfreich. Vielleicht findet sich dazu was in deinem pathologischen Bericht.

[Georg_]

Ich möchte noch auf die RADICALS-RT Studie hinweisen zur Entscheidung ob adjuvante oder frühe Salvage Bestrahlung vorzuziehen ist:

https://www.urotoday.com/conference-highlights/esmo-2019/esmo-2019-prostate-cancer/115217-esmo-2019-timing-of-radiotherapy-after-radical-prostatectomy-first-results-from-the-radicals-rt-randomised-controlled-trial.html

Danach ergaben sich keine Unterschiede in Bezug auf die onkologischen Ergebnisse der beiden Therapien. Nur die Nebenwirkungen waren bei der Salvage Bestrahlung niedriger. Ein Grund dafür war, dass trotz überwiegend positiver Schnittränder nur 33% der für die Salvage Bestrahlung vorgesehenen Patienten letztlich eine Bestrahlung benötigten. Für 67% wurde auf der Basis der festgelegten Kriterien keine Salvage Bestrahlung als nötig erachtet.

[buschreiter]

Ich möchte mich jetzt nicht in Details verheddern, aber verstehe ich es richtig, dass in der Studie nach 5 Jahren Nachbetrachtung das Ende der biochemischen Rezidivfreiheit so definiert wird: Biochemical progression-free survival was defined as the first of: (1) PSA ≥ 0.4 ng/mL after RT, (2) PSA > 2.0 ng/mL at any time, (3) Clinical progression, (4) Initiation of non-protocol hormonal therapy, or (5) Death from prostate cancer.

Für mich wäre Rezidivfreiheit nach 5…Jahren bei einem PSA-Wert unter der Nachweisgrenze, bestenfalls <0,01. Oder übersetze ich falsch?
Viele Grüße
Achim

[MartinWK]

Das Nomogramm vom Memmorial Sloan Kettering ( https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/post_op ) zur Prognose nach RPE sagt: "Prostate cancer recurrence is present after radical prostatectomy when the PSA measurement has reached 0.2 ng/mL and continues to rise, and has been confirmed as such on a repeat measurement."
In der Regel bewirken die anderen oben genannten Kriterien einen solchen PSA-Anstieg (über 0,2 oder 0,4); sie sind nur genannt, falls keine Messungen vorliegen oder ein alternativer Therapiepfad gewählt wurde oder für die seltenen Fälle eines gänzlich PSA-negativen Tumors.
Alle Studien und Leitlinien definieren "Rezidiv" ähnlich.

Achim, es geht bei der Krebsbehandlung hauptsächlich um Kontrolle, nicht um Ausrottung. Dazu weiß man zuwenig über Metastasierung und es gibt zuviel Rezidive. Und beim insgesamt recht langsamen PCa sind Rezidive für Studien, die weniger als 15 Jahre laufen, ein wichtiges Kriterium (was nicht heißt, dass es auch ein für das Überleben wichtiges ist).

Das kann gut sehen, wenn man Daten in das Nomogramm eingibt:
62 Jahre, Gleason 3+3, PSA 8, pT2x N0 R0, 4 Jahre rezidivfrei: 95% Rezidvfreiheit nach RPE, d.h. in weiteren 6 Jahren haben 5% dieser Patienten ein biochemisches Rezidiv.
Dieser wohl harmloseste Fall ist auch nicht immer "geheilt".
Gleicher Fall mit R1: 90% Rezidvfreiheit nach RPE
Gleicher Fall mit N1: 87% Rezidvfreiheit nach RPE
Gleicher Fall mit Gleason 3+4 (7a) und R1: 80% Rezidvfreiheit nach RPE