Fragen gibt es immer.

[Barnold]

Genau das sind sie Fragen, die mich jetzt umtreiben. Eigentlich dürfte aus der Prostata selbst nicht viel kommen. Das Restvolumen war nach der letzten Ultraschalluntersuchung ja <5 ml. Also sind alte Metastasen wieder aktiv geworden und/oder neue dazugekommen. Bin gespannt.

[Barnold]

Neuer PSA-Wert nach vier Wochen 4,94 ng/ml. Verdoppelungszeit jetzt 37 statt 33 Tage. Georg, Du hattest wieder mal Recht, PSA gestiegen, Verdoppelungszeit verlängert. Am Montag PSMA-PET/CT in Homburg/Saar. Dann weiß ich mehr.

Arnold

[Barnold]

Das heutige PSMA-PET/CT in der Nuklearmedizin Homburg ergab eine "wiedererwachte Metastase" in der Wirbelsäule. In der Bildgebung leuchtet die schon heftig und zwar ähnlich stark, wie ganz zu Anfang im März 2018. In einem ausführlichen Gespräch mit Oberarzt Dr. Kreish konnte ich die Gewissheit erlangen, dass der PSA-Anstieg tatsächlich auf dieser einen Metastase beruht. Seine Empfehlung: Bestrahlen. Werde ich wohl auch machen.
Prof. Ezziddin konnte ich leider nicht sprechen, weil er z.Z. in Urlaub ist, aber mit seinem OA einige Fragen klären, die hier auch für andere Betroffene von Interesse sein können.
1. Eine Radioligandtherapie mit 177Lu wird z.Z. in Homburg nur bei Patienten durchgeführt, die alle in den Leitlinien aufgeführten Vorgaben erfüllen.
2. Die Kombinationstherapie 177Lu + 225Ac wird in Homburg vorübergehend überhaupt nicht mehr durchgeführt. Entsprechende Kandidaten werden an die Unis in Jena, Heidelberg oder München verwiesen.
Diese ganze, meiner Meinung nach, unhaltbare Situation ist einer extrem restriktiven Politik seitens der Unileitung zu verdanken, die wohl durch den unseligen Artikel im Spiegel in Panik geraten ist. Über sonstige Aspekte möchte ich hier jetzt nicht spekulieren. Fakt ist dass wir alle, ich eingeschlossen, z.Z. ohne Chemotherapie usw. bis auf weiteres keine Chance haben eine Radioligandtherapie zu erhalten. Die Homburger Nuklearmediziner arbeiten daran, die Therapien wieder verfügbar zu machen - ohne irgendwelche Hemmschwellen.
Die Hoffnung stirbt zuletzt!
Arnold

[Reiner mit E]

Die Hoffnung stirbt zuletzt!
Arnold

Und vorher die Patienten , die sich erst mit Chemie vergiften müssen um eine Therapie zu bekommen , die direkt an den mutierten Zellen ansetzt. Entschuldigung für den Sarkasmus.
Danke Arnold für diese Informationen.

Gruß Reiner
( der schon weis, das eine Chemotherapie auch helfen kann, aber der sich bei einer so schweren Krankheit nicht gerne bevormunden lassen möchte )

[LowRoad]

...der sich bei einer so schweren Krankheit nicht gerne bevormunden lassen möchte )

Reiner,
bevormunden musst Du Dich auch nicht lassen. Wenn Du das privat bezahlst, dann kannst Du das sicher ad hoc machen lassen und niemand wird ein böses Wort dazu sagen. Was meiner Meinung nach aber fragwürdig ist, ist von der Gemeinschaft der Zwangsversicherten zu verlangen Dir einen mittleren 5-stelligen Euro-Betrag für Deine Idee der Selbstverwirklichung zur Verfügung zu stellen. So wird Solidargemeinschaft nicht funktionieren, dazu muss es immer einen Ausgleich von Erfordernis, Wirksamkeit und Verhältnismäßigkeit geben.

[MartinWK]

Arnold, was ist denn mit Prof. Baum in Wiesbaden? War ein Pionier der Therapie, und wurde aus der "Provinz" Bad Berka nach Wiesbaden geholt. Die Leitung dort wird ihn kaum knebeln wollen oder können.

https://www.curanosticum.de/leistungen/radioliganden-therapie-psma/

[Unverwüstlicher]

Moin Andi,

das war aber mal wieder ein Volltreffer, wobei ich durchaus auch Verständnis für Reiner habe.
Man sollte das nicht als puren Egoismus bezeichnen.

Herzliche Grüße

Harald

[Barnold]

Martin,
zu Prof. Baum kann ich wenig sagen. Ich weiß nur, dass er zumindest in Bad Berka auch schon mit der Kombinationstherapie ¹⁷⁷Lu und ²²⁵Ac gearbeitet hat. Ob er diese Möglichkeit auch in Wiesbaden hat weiß ich nicht. In dem von Dir verlinkten Artikel geht es nur um ¹⁷⁷Lu.
LowRoad,
meiner Meinung nach schätzt Du die Sache nicht korrekt ein. Es geht nicht in erster Linie um die Kostenübernahme durch die Kassen, sondern um die Wahlmöglichkeit an sich. Aufgrund welcher Studie entscheiden denn die Leitlinienverfasser dass die Radioligandtherapie erst ganz zum Schluss zu erfolgen hat?
Arnold

[LowRoad]

...Aufgrund welcher Studie entscheiden denn die Leitlinienverfasser dass die Radioligandtherapie erst ganz zum Schluss zu erfolgen hat?

Arnold,
da sind vor allem das Fehlen von großen RCTs (Randomized Clinical Trials), welches die Therapie momentan eher später zur Anwendung kommen lässt. Man möchte wenig Risiko eingehen, und nicht bekannt wirksame Therapien durch unbelegte Experimentaltherapien gefährden. Ein anderes Vorgehen wäre ethisch höchst bedenklich – eigene Willensbekundung natürlich ausgenommen!

In der von Prof. Hofman durchgeführten TheraP Studie, konnte gezeigt werden, dass PSMA-Lu177 nach ADT-ABI/Pred-Docetaxel besser wirkt, als Cabazitaxel – aber nicht viel besser.

Zu früheren Stadien fehlt bisher eine klare Datenlage. Es ist seit langem bekannt, dass PSMA ein sich veränderndes Ziel ist. Das Aufkommen von PSMA-PET-Scans hat es uns ermöglicht, die PSMA-Expression zu verfolgen. Krebsarten, die viel PSMA exprimieren (sogenannte PSMA-avide Tumoren), können von Krebsarten unterschieden werden, die sehr wenig exprimieren. Radiologen bestimmen die Avidität, indem sie die Aufnahme des Tracers in Zellen, die PSMA exprimieren, mit der Aufnahme des Tracers in Zellen vergleichen, von denen bekannt ist, dass sie kein PSMA exprimieren. Früher niedriggradiger Prostatakrebs exprimiert PSMA überhaupt nicht. Hochgradiger Prostatakrebs kann etwas PSMA exprimieren. Die PSMA-Expression beginnt wirklich zuzunehmen, wenn der Krebs metastasiert, obwohl sie zwischen den Patienten sehr unterschiedlich ist. Ungefähr 90-95% der metastasierten Männer exprimieren mindestens etwas PSMA auf ihren Prostatakrebszellen. Mit fortschreitendem Genomabbau wird PSMA jedoch irgendwann nicht mehr durch Metastasen exprimiert. Somit gibt es einen optimalen Punkt für die Behandlung jedes Patienten mit einer PSMA-gezielten Therapie. Eine zu frühe oder zu späte Behandlung kann einen selektiven Druck auf die vorherrschenden Nicht-PSMA-Typen ausüben, so dass diese die Kontrolle übernehmen können. Das ist in späten Krankheitszuständen unbedingt zu überprüfen, indem man verschiedene andere PET Tracer gegen die PSMA Scan testet. Sehr Zeit- und Kostenintensiv!
Allen Edel hat mal die für ihn offenen Punkte ausgeführt, ich stimme dem soweit zu:

Viele Fragen zur PSMA-gezielten Therapie bleiben unbeantwortet:

• Sollte es zügig nach Second-Line-Hormonen (Abi/Enza) angewendet werden?
• Sollte es vor oder kurz nach Docetaxel angewendet werden?
• Würde das Problem der Heterogenität minimiert, wenn Jevtana und Lu-177-PSMA gleichzeitig gegeben würden?
• Sollte es auch bei Patienten mit minimaler Metastasierung angewendet werden?
• Sollte es schon bei neu diagnostizierten metastasierten Patienten angewendet werden?
• Sollte es mit Immuntherapien (z. B. Provenge, Checkpoint-Inhibitoren) verwendet werden?
• Würden PARP-Inhibitoren die Zelltötungsrate erhöhen?
• Ist PSA der beste Biomarker für die Wirksamkeit einer PSMA-Ligandentherapie?
• Was sind die besten zu verwendenden Radionuklide (z. B. Lu177, Ac-225, Th-227)?
• Was sind die besten / spezifischsten Liganden? (z. B. PSMA-617, PSMA-I & T)
• Gibt es bessere Oberflächenproteine, auf die möglicherweise gleichzeitig abgezielt werden kann (z. B. FAPI)?
• Wie vergleichen sie sich mit PSMA BiTE-Therapien?
• Wie ist es mit Xofigo für Knochenmetastasen zu vergleichen?

Arnold, zurück zu Dir. Ich empfinde es in Diskussionen immer etwas unfair, eine Beweislastumkehr zu verlangen, also in etwa "beweise mir erst mal, dass ich Unrecht habe". Also gebe ich Deine Frage nach der Grundlage der leitlinengerechten Vorgehensweise an Dich zurück: was ist der Beweis für Deine Forderung Dir hier und Jetzt eine PSMA-Radioligandentherapie anbieten zu müssen?

[Barnold]

LowRoad,

Also gebe ich Deine Frage nach der Grundlage der leitlinengerechten Vorgehensweise an Dich zurück: was ist der Beweis für Deine Forderung Dir hier und Jetzt eine PSMA-Radioligandentherapie anbieten zu müssen?

Wo bitte steht denn geschrieben, dass ich mich leitliniengerecht behandeln lassen muss? Die Leitlinie ist doch für behandelnde Ärzte zur Beratung gedacht und ich muss mir doch nicht vorschreiben lassen, wie ich mich behandeln lasse. Evidenzbasierte Medizin funktionert doch meines Wissens so, dass der Arzt die Chancen und Risiken diverser Therapien erläutert und letztlich, und das ist wichtig, der Patient sich für irgendeine davon entscheidet. Und wenn ich mit den vom Arzt vorgeschlagenen Möglichtkeiten nicht zufrieden bin und Dank eigener Recherche was gefunden habe, das ich persönlich in eigener Verantwortung für besser halte, dann erwarte ich von dem Arzt, dass er mich von meiner "falschen" Vorstellung abbringt und mich von seinen Alternativen überzeugt, nicht überredet, und mich ansonsten unterstützt. Sonst bräuchte ich mich doch nicht erst über meine Krankheit zu informieren, sondern einfach nur zu akzeptieren, was mein Arzt mir vorschlägt. Mache ich gerne bei einem Beinbruch, nicht aber bei einer komplexeren Krankheit, wie Krebs.
Den von Dir zitierten Fragenkatalog zur Radioligandtherapie kannte ich bisher nicht, finde ihn interessant und hoffe, dass es darauf in überschaubarer Zeit auch Antworten gibt. Ich habe keine, außer meine persönlichen sehr guten Erfahrungen, die sich selbstverständlich nicht verallgemeinern lassen.
Arnold

[LowRoad]

Arnold,
also der Arzt ist im Großen und Ganzen an die Leitlinien gebunden, will er nicht in Regress fallen. Das muss er Dir anbieten und erklären. Deine Ideen widerlegen, das ist nicht seine Aufgabe. Wenn Du eine andere Evidenzauslegung hast, dann darfst Du das gerne, beispielweise hier im Forum, diskutieren – Dein Arzt hat eine andere Aufgabe und kein Zeitkontingend dafür.

Wenn Du ihm klipp und klar sagst, dass Du das jetzt durchführen willst, und ob er Dich dabei unterstützen würde, dann kann er sich entscheiden. Er notiert das in der Patientenakte und schreibt Dir ggf. ein Privatrezept – oder er lehnt ab und zieht sich zurück.

Natürlich ist auch ein Zwischenweg möglich, das versuche ich immer. Manchmal einigt man sich, manchmal endet es in der Anerkennung gegensätzlicher Standpunkte. Aber mit Diplomatie erreicht man auch hier mehr, als mit Schroffheit.

[Barnold]

LowRoad,

Aber mit Diplomatie erreicht man auch hier mehr, als mit Schroffheit.

Da bin ich ganz Deiner Meinung. Eventuell reagiere ich in dieser Beziehung hier etwas schroffer, als es gemeint ist. Da brechen bei mir gelegentlich die 30 Jahre Erfahrung als Dienstleister (Labor="Messknecht") mit den sogenannten "Halbgöttern in weiß" durch. Die gibt es heutzutage zum Glück so gut wie nicht mehr, und man schafft es schon eher, auf Augenhöhe zu argumentieren und zu diskutieren.
In diesem Sinne alles Gute.
Arnold

[Barnold]

Zur Bestrahlung der Metastase im BWK 12. Die nächstliegende Strahlentherapie kann IMRT und VMAT-ARC. Ist das eine gute Option oder soll ich mich nach Cyberknife umschauen? Mit wieviel Gray wird so eine Metastase eigentlich üblicherweise bestrahlt? Danke schonmal für eure Antworten.
Arnold

[Georg_]

Ich halte zur gezielten Metastasenbestrahlung das Cyberknife System für am besten geeignet. Es wird nur ein sehr kleiner Bereich, also die betreffende Metastase, mit sehr hoher Dosis bestrahlt. Diese Metastase ist dann endgültig "erledigt". Wenn 3 cm daneben eine neue Metastase auftaucht, kann man diese wieder bestrahlen. Das ginge mit IMRT nicht, da damit ein größerer Bereich bestrahlt wird und man in aller Regel eine zweite Bestrahlung des gleichen Bereichs vermeidet. Man wird auch mit IMRT zur Metastasenbestrahlung nicht so hohe Dosen einsetzen wie mit Cyberknife um gesundes Gewebe zu schonen. Ob damit dann eine "lokale Kontrolle" erreicht wird, ist nicht so sicher.
Für Cyberknife kannst Du auch weiter fahren, da du dabei nur ca. drei Sitzungen brauchst. Mit IMRT wirst du mehrere Wochen täglich bestrahlt.

Niedersachsen ist hinsichtlich Cyberknife etwas unterrepräsentiert. Hier einige Kliniken, die in Frage kommen könnten:

https://www.strahlenzentrum-hamburg.de/cyberknife

http://www.saphir-radiochirurgie.com/zentren/saphir-norddeutschland/

https://radioonkologie.charite.de/leistungen/cyberknife/

Aber jede Klinik hat so ihre eigene Meinung. Manche sind unwillig, andere auf deiner Wellenlänge. Es kann auch hier sinnvoll sein, nicht nur eine Klinik aufzusuchen.

[Barnold]

Danke Georg.