PSA Anstieg nach RPE und aRT bei negativem PSMA PET/CT Befund

[ElemanJ]

Hallo,

da ich mich nach langer Zeit wieder melde und die Lage sich geändert hat, habe ich ein neues Thread angefangen. Hier die Kurzfassung der Historie (Details im Profil).

Ich wurde in 05/2017 operiert (pT3b, pN0 (0/32), L0, V0, Pn1, R0, Gleason 4 + 5 = 9) und in 03/2018 mit 70,2 Gray adjuvant bestrahlt, gefolgt von 12 Monate Bicalutamid 150mg.
Seit Q2/2019 steigt mein PSA kontinuierlich wieder, jetzt auf 3 ng/ml. Ich habe bei ca. 0,5, 1,0, 1,5 und 2,5 ng/ml PSMA PET/CTs abwechselnd mit G68 und F18 machen lassen. Das Ergebnis war stets kein Nachweis PSMA positive Metastasen und kein Rezidiv.

Mein Ziel bleibt bevor ich mit ADT/Antiandrogen anfange, die Ursache herauszufinden und falls möglich eine letzte halbwegs kurative Option (z.B. Cyberknife) wahrzunehmen.
Gibt es andere hilfreiche Bildgebungsoptionen in dieser Situation? Auch sonstige Ratschläge sind willkommen.

Herzlich Grüße

Johann

[Georg_]

Man kann ein Cholin PET/CT machen, dazu sollte der PSA Wert aber besser über 3 ng/ml gestiegen sein. Dies ist auch generell nicht so empfindlich wie ein PSMA PET/CT. Ganz neu ist das FAPI PET/CT, dass von einzelnen Unikliniken schon angeboten wird. In Heidelberg, Münster und Essen, so weit mir bekannt. Dies könnte man als Alternative zum PSMA PET/CT bei PSMA negativem Tumor verstehen.

[ElemanJ]

Ich hatte noch vergessen zu erwähnen, dass mein Urologe in dieser Situation ein FDG PET-CT empfiehlt. Hat jemand Erfahrungen damit bzw. Wissen darüber?
Grüße
Johann

[RealTheo]

Ich hatte letztes Jahr ein PSMA-PET/CT und ein FDG-PET/CT. Im Abstand von einer Woche. Ich hatte XOFIGO-Behandlung und nach der 3. Injektion hatte dich mein PSA mehr als verdoppelt. Das PSMA-PET/CT war nicht ganz eindeutig. Das FDG-PET/CT hat dann deutliche Progression festgestellt. Meine Metastasen exprimieren wohl leider nur wenig PSMA.

Die FDG-PET stellt die für Krebs charakteristischen Veränderungen vom Zuckerstoffwechsels dar. Dazu wird den Patienten eine schwach radioaktiv markierte Zuckerlösung (mit 18F-FDG) intravenös verabreicht. Man bekommt nur einen anderen Tracer gespritzt. Und es ging etwas länger, weil sich dieser im Körper verteilen muss.
Gruss und alles Gute Theo

[Georg_]

Theo,

welchen PSA Wert hattest Du als Du das FDG-PET gemacht hast? Ich habe gelesen, man solle es erst ab einem PSA Wert von 10 ng/ml einsetzen.

Georg

[RealTheo]

Irgendwo zwischen 60 und 70. War in der Nuklearmedizin der UK Homburg.

Gruss Theo

[ElemanJ]

Hallo Georg, hallo Theo,
wie ich einige Veröffentlichungen in PubMed verstanden habe, sind FDG PET-CTs ab Gleason 7 aussagefähig. I
Grüße
Johan

[RealTheo]

Zu der Grenze kann ich leider nicht viel sagen. Das könnte man aber telefonisch bei der entsprechenden Radiologie-Praxis in Erfahrung bringen. So würde ich es zumindest machen.

[Georg_]

Johann,

das FDG PET/CT ist, soweit mir bekannt, nicht abhängig vom Gleason Grad. Da müsstest Du bitte die Veröffentlichungen zitieren. Der Tumor muss vielmehr in vollem Wachstum begriffen sein, was durch einen hohen PSA Wert erkannt werden kann. Theo hatte 60 bis 70, da kommen die meisten hier im Forum noch nicht dran. Daher erwähne ich es nicht. Bei einem PSA Wert über 60 liefert es schon gute Ergebnisse und kann bei PSMA negativem Tumor eingesetzt werden. Wenn man eine Lu177 Therapie im kastrationsresistenten Zustand nach Chemos machen will, so wird heute oft zusätzlich ein FDG-PET/CT gemacht um festzustellen, ob beim Tumor nicht der PSMA negative Anteil überwiegt und die Lu177 Therapie daher wenig Zweck hat. Diese Patienten haben oft dreistellige PSA Werte.

Georg

[ElemanJ]

Hallo Georg,

hier die Links zu den Veröffentlichungen, die ich gemeint habe.
Mein PSA Wert liegt jetzt bei 3 ng/ml, die VZ deutlich unter 6 Monaten. Ob ein FDG PET/CT in dieser Situation Sinn macht, ist die Frage. Danke. Gruß
ttp://www.ijcem.com/files/ijcem0069285.pdf

https://www.researchgate.net/publication/308006393_Is_There_Use_for_FDG-PET_in_Prostate_Cancer

[MartinWK]

Johan, in der ersten Studie waren nur 25% der Patienten mit Gleason <=7, und nur einer von 67 mit Gleason 6. Insoweit läßt sich keine Aussage über Gleasongrad als Prädiktor für hohe SUVmax bei FDG PET/CT machen.
Ein hoher Gleasongrad korrespondiert allgemein mit schnellerem Wachstum. Hier ist aber immer der Gleason bei Erstdiagnose oder nach RPE gemeint, so gut wie nie ein Gleason bei Rezidiv (mangels Biopsie). Und wie Georg sagt ist die Wachstumsgeschwindigkeit zum Zeitpunkt des PET/CT relevant (denn sie bestimmt den Glukoseumsatz des PCa). Diese kann herabgesetzt sein durch RT oder ADT. Weniger der absolute PSA_Wert als die Verdoppelungszeit bestimmen also die Sensitivität des FDG PET/CT.

[Georg_]

Johann,

in der ersten Studie hatten 75% der Patienten einen PSA Wert über 20 ng/ml. In der zweiten Studie lagen die PSA Werte zwischen 0,5 und 40,2 ng/ml, das Mittel davon wäre 20,1 ng/ml. Und dabei wurde nur bei 8,1 % dieser Patienten etwas gesehen, was nicht schon im Knochenszinitgramm gesehen worden war [1]. Ein Knochenszintigramm setzt man erst ab einem PSA Wert von 10 ng/ml ein.

Also bei einem PSA Wert von 3 ng/ml hat das FDG PET/CT keinen Zweck.

Georg

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5119923/

[Daniel Schmidt]

Es gibt keine vernünftige Diagnostik bei dem Befund, wenn das PSMA-PET-CT negativ ist, dann ist es leider so.

[ElemanJ]

Auf Empfehlung von Prof. Heidenreich und Prof. Brenner (Direktor Nuklearmedizin Charite Berlin) habe ich am 05.01.21 die FDG PET/CT doch machen lassen, mit folg. Beurteilung:
Skelletsystem: Seit 11/2019 progrediente, diffuse Mehrsklerosierung im ventralen Wirbelkörper des BWK 10 mit Tracermehrbelegung betont craniodorsal angrenzend an die bereits sklerosierten Anteile (SUVmax 5,4).
Beurteilung: Kein Nachweis von stoffwechselaktiven Rezidiven oder lymphonodalen Metastasen.
Stoffwechselsteigerung der im Verlauf progredienten, diffusen Mehrsklerosierung im ventralen BWK 10. Im Zusammenschau aller Befunde DD entdifferenzierte Metastase des Prostatakarzinoms.

Im PSMA PET/CT zuvor (11/2020) war die Beurteilung:
Kein Nachweis PSMA positiver Metastasen oder Rezidive: Metastasensuspekte Mehrsklerosierung in BWK 11, jedoch ohne vermehrte PSMA Uptake. Weitere Abklärung von BWK 11 mittels anderer Bildgebung empfohlen, da da osteoblastische Läsion.

Mein PSA Wert ist jetzt bei 3,25 ng/ml, PSA VZ liegt bei ca. 6 Monaten.

Wäre jetzt eine Cyberknife-Behandlung in Erwägung zu ziehen?

Liebe Grüße
Johan

[MartinWK]

BWK10 ist vermutlich befallen.
BWK11 konnte im FDG PET/CT nicht bestätigt werden - dabei ist aber zu beachten, dass dieses grundsätzlich weniger sensitiv ist als das PSMA PET/CT (welches nur etwas sieht, wenn der Tumor genug PSMA exprimiert - das war und ist wohl nicht der Fall).
Wenn nun fokale Therapie dann besser für beide, oder erst BWK11 und wenn das PSA nicht deutlich runter geht, auch BWK10. Dabei kann der Strahlentherapeut beraten.
"...entdifferenzierte Metastase des Prostatakarzinoms" ist zwar nur eine DD aufgrund der diversen uneindeutigen Befunde, sollte aber bei Beurteilung des PSA-Verlaufes nicht ignoriert werden: dieses PCa wird eventuell nur noch wenig PSA ausschütten. Von daher würde ich mit der Behandlung nicht zu lange warten.