Wieder eine Entscheidung fällig

[Klaus (A)]

Hallo Freunde,

Nachdem ich eine längere Pause eingelegt hatte, melde ich mich heute am 28. Jahrestag meiner PK Diagnose wieder einmal bei Euch.
Wie ihr euch vielleicht erinnert, hatte ich im Frühjahr 2019 bei niedrigem PSA die erschütternde PMA Pet Diagnose "zahlreiche Knochenmets im gesamten Stammskelett" erhalten. Obwohl ich noch kein Abi/ Enza probiert hatte und keine Chemo gemacht wurde habe ich gleich eine LU-177 Therapie gemacht. Nach nur 2 Zyklen waren die Mets weg.

Danach ist Folgendes passiert:
-- Nach 20 Monaten Ruhe zeigte PET im März 2021 eine Met im BWK12 (PSA =1). Wurde erfolgreich wegbestrahlt.
-- 14 Monate später im Mai 2022 whrden 8 Knochenmets gefunden bei PSA = 1,5. Wurden erfolgreich wegbestrahlt.
-- 6 Monate später, vor 1 Woche wurden bei PSA von 1,5 wieder 4 Knochenmets gefunden. Wären auch noch bestrahlbar...

Jetzt überlegen wir (mein Prof. an der Uniklinik Bonn und mein Urologe), was wir als nächstes machen sollten:
-- Wieder bestrahlen?
-- Wieder mal Lu-177 Therapie?
-- Xofigo, da nur Knochenmets?
-- Sog. " Tandemtherapie" mit Lu-177 und AC-225 ?
-- Wieder bestrahlen und dann gleich Abirateron beginnen ?

Meine Ärzte tendieren zu einer neuen Lu 177 Therapie. Ich bin recht verunsichert und tendiere eigentlich zu einer weiteren Bestrahlung mit oder ohne anschließendem Abirateron.
Wie gesagt, ich bin noch recht gut beieinander, habe keine Schmerzen, fahre jeden Tag am Rhein 1 Stunde Fahrrad und möchte das gern noch ein paar Jahre tun.

Wie sage ich seit vielen Jahren: "Las Vegas lässt grüssen".

Wäre interessiert zu erfahren, was Ihr so an meiner Stelle entscheiden würdet.

Grüsse,
Klaus

[Georg_]

Hallo Klaus,

du bist in einer Situation, in der die Meinungen der Ärzte sicher auseinandergehen, wenn du noch weitere Meinungen einholen würdest. Grundsätzlich sind die immer kürzeren Abstände bis zum Auftreten neuer Knochenmetastasen kein gutes Zeichen.

Du schreibst, dass die Knochenmetastasen bestrahlt worden sind. Waren das 3-5 Sitzungen mit SBRT oder wurde mit IMRT bestrahlt? Ich empfehle immer nach einer Bestrahlung sechs Monate Hormontherapie zu machen, in deinem Fall wohl auch in Kombination mit Abirateron. Dann hättest du z.B. nicht nach sechs Monaten neue Knochenmetastasen.

Mein Vorschlag wäre auch, jetzt Lu177 zu machen, das hat ja bei dir sehr gut gewirkt. Man kann dies auch mit Xofigo kombinieren, siehe diese Studie: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05383079 Prof. Rahbar in Münster hat sich auch mit dieser Kombination beschäftigt. https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200....16_suppl.5040

Der Vorteil von Xofigo gegenüber einer Tandem-Therapie Lu177+Ac225 besteht darin, dass kaum Gefahr von Mundtrockenheit besteht.

Wenn nach zwei Zyklen Lu177 immer noch Knochenmetastasen sichtbar sind, kannst du diese bestrahlen lassen.
Ich würde die Lu177 Therapie mit sechs Monaten Xtandi kombinieren. Dabei wird offenbar von Xtandi die PSMA Expression erhöht, auch wenn der Patient ansonsten gegen Xtandi resistent geworden ist. https://biermann-medizin.de/pilotstu...t-ueberlistet/
Nach diesem Bild verdoppelt dies in etwa die Wirkung von Lu177:



Georg

[Klaus (A)]

Danke, Georg für Deine HInweise!
Wie gesagt, ich schwanke ziemlich hin und her und habe daher gehofft, dass meine erfahrenen Kollegen hier im Forum mir ihre Meinung mitteilen.
Ich wurde bisher ( immer recht erfolgreich) mit IMRT bestrahlt. Die Hormontherapie lief wie seit vielen Jahren weiter.

Habe auch schon an die Folge Xofigo ---> Lu177 gedacht, da Xofigo im Gegensatz zu Lu177 ja auch die offensichtlich die zahlreich vorhandenen Mikromets attackiert was LU177 nicht macht. Die diesbezügliche MiniStudie "RALU" (RAdium/LU177) wurde sogar hier in Bonn gemacht. Werde morgen mal diesbezüglich an der Uniklinik anrufen. Was mich hier etwas irritiert ist die Tatsache, dass Lu177 erst 8 Monate nach Xofigo beginnt.
Die andere Option wäre Lu177 und Beginn Abirateron.
Der erste LU Zyklus ist für 28. Dez. terminiert, ich muss also in den nächsten Tagen endgültig entscheiden.

Georg, nochmal vielen Dank!
Klaus

[Georg_]

da Xofigo im Gegensatz zu Lu177 ja auch die offensichtlich die zahlreich vorhandenen Mikromets attackiert was LU177 nicht macht

Mir sagte ein Nuklearmediziner, Lu177 würde auch noch etwas unter der Sichtbarkeit im PSMA PET/CT wirken, also auch gegen Mikrometastasen. Ob da ein deutlicher Unterschied zwischen Xofigo und Lu177 ist, kann ich nicht sagen.

Die Studie, die auf meinen Vorschlag einer Kombination von Lu177 und Xofigo zutrifft, ist die erwähnte AlphaBet Studie in Australien. Die Ralu Studie wollte untersuchen, ob Lu177 auch nach einer Xofigo Therapie eingesetzt werden kann. Daher die acht Monate Pause nach der Xofigo Therapie. Jedenfalls zeigt die Studie, dass es kein Problem ist, nach Xofigo noch Lu177 einzusetzen. Daraus schließe ich, dass es wohl kein Problem ist beides zu kombinieren, wie in der AlphaBet Studie vorgesehen.

[Klaus (A)]

Tja, aber die AlphaBet Studie hat gerade erst begonnen und ist insofern doch heute noch keine Option.
Wäre denn die Opgion nicht auch sinnvoll :
Die 3 vorhandenen Mets mit IMRT wegzubestrahlen und gleichzeitig mit Abirateron anzufangen? Falls Abi bei mir wirken würde, hätte ich dann vielleicht eine Weile Ruhe.
Ziemlicher Stress denn ich muss mich bis Mittwoch entscheiden......

[Georg_]

Die AlphaBet Studie wird in Melbourne angeboten, ich hatte nicht erwartet, dass du daran teilnimmst. Ich dachte du fragst Prof. Essler was er von der Kombination in dieser Studie hält und ob er sie bei dir auch durchführen würde.

Ich halte mehr davon, die Lu177 Therapie mit sechs Monaten Xtandi (statt Abirateron) zu kombinieren. Beginnend mit zwei Wochen vor der Lu177 Therapie. Ich erwarte mir vor allem hinsichtlich Mikrometastasen mehr davon als eine lokale IMRT Bestrahlung.

[Klaus (A)]

Ich werde morgen versuchen, Prof. Essler telefonisch zu erreichen. Ich bin mir allerdings sehr sicher, dass er an mir keine "Ein Mann AlphaBet Studie" durchführen wird.
Ich denke auch nicht an eine kombinierte Lu177/Abirateron Therapie.
Meine Überlegung:
Es gibt die gute Chance, dass Abirateron für eine Weile bei mir wirken könnte. Ich brauche eine gewisse einigermaßen problemfreie Zeitspanne um das auszuprobieren. Die 3 vorhandenen Mets sind noch betrahlbar. Das wird wahrscheinlich bald nicht mehr möglich sein nach den vielen Bestrahlungen. Wenn ich sie jetzt bestrahle und sie dann weg sind und dann gleich nach der Bestrahlung mit Abi beginne habe ich die Chance, 3 -4 Monate Zeit zu haben um festzustellen ob Abi wirkt oder nicht.
Ich wüsste eigentlich keine andere Möglichkeit, festzustellen ob Abirateron bei mir wirken würde.

[Georg_]

Ich hatte auch nicht Lu177/Abirateron sondern Lu177/Enzalutamid vorgeschlagen. Die verbesserte Wirkung durch die Kombination mit Enzalutamid zeigt sich deutlich in der von mir oben geposteten Graphik. Die Kurven gehen sehr deutlich auseinander.

[Klaus (A)]

Meine vorgestellte "Überlegung" war eigentlich mein Hauptanliegen bez. Kommentare.....

[Georg_]

Ich bin nun mal der gleichen Meinung wie deine Ärzte. Nur dass ich bei einer Lu177 Therapie eben Enzalutamid/Xtandi ergänzen würde. Du schreibst ja: "Die andere Option wäre Lu177 und Beginn Abirateron." In den Studien brachten Abirateron und Enzalutamid praktisch gleiche Ergebnisse, ich verstehe daher nicht, warum du unbedingt Abirateron einsetzen willst. In der von mir gezeigten Studie hatte Enzalutamid eine synergetische Wirkung mit Lu177. Auch das Enzalutamid kannst du nach der Lu177 Therapie so lange nehmen, wie es wirkt. Solange sind keine neuen Metastasen zu erwarten.

Bei einer IMRT musst du damit rechnen, dass an anderer Stelle wieder Metastasen auftreten. Die Wirkung von Abirateron oder Enzalutamid ist etwa ein Jahr. Dann musst du in Deinem Fall mit neuen Metastasen rechnen. Nach der letzten Lu177 Therapie hattest du aber 20 Monate Ruhe. In der Kombination mit Enzalutamid hast du jetzt vermutlich noch länger Ruhe.

[Advo024]

Lieber Klaus,

die Vorschläge von Georg entsprechen im Wesentlichen den Empfehlungen, die auch wir von Prof. Essler zur Lutetium-Therapie erhalten haben,
wobei Prof. Essler bei dem Androgenrezeptorenhemmer uns gegenüber keine Präferenz für Enzalutamid (Xtandi) offenbarte und die Kombination
von ADT mit Apalutamid als ebenso wirksam erachtete. Ihm ging es dabei um die -auch bei Resistenz- mögliche Erhöhung der PSMA Expression
und Verstärkung der Lutetium-Therapie entsprechend der von Georg geposteten Graphik.

Hinsichtlich einer möglichen Kombination mit Actinium 225 zeigte sich Prof. Essler bislang zurückhaltend, was auch mit der nur eingeschränkten
Verfügbarkeit zusammenhängen mag.

Für Xofigo sollten auch nach seinen Angaben keine Organ- oder größere Lymphknoten Metastasen vorliegen.
Zudem wird eine Radium-223-Therapie bei Patienten mit einer nur geringen Anzahl von osteoblastischen Knochenmetastasen nicht empfohlen.
Zusammenfassend mwN:

https://uroforum.de/mcrpc-nutzen-von-radium-223-bestaetigt/

https://uroforum.de/asco-2022-neue-daten-zu-darolutamid-und-radium-233-dichlorid/

Frühe Erfahrungen mit Patienten, die sowohl Radium 223 (Xofigo) als auch Lutetium erhalten haben, zeigen eine tolerierbare Sicherheit
und ein gutes therapeutisches Ansprechen, wobei die (auch kurzfristige) Reihenfolge beider Therapien unseres Erachtens keine Rolle spielt.
Die Frage einer zeitgleichen Kombination wird wohl erst im Anschluss an die AlphaBet Studie beantwortet werden.

Doch auch für uns stellen sich bei der derzeitigen induktiven inneren Bestrahlung (RLT mit Lutetium 177) zur Reduktion der hohen Tumorlast
trotz aller aktuell guten Zwischenergebnisse ähnliche Fragen wie sie bereits angeschnitten sind. Diese beziehen sich auch auf die alternativen
Möglichkeiten der fokalen äußeren Bestrahlung, mit der du Zeit zu gewinnen planst.

Gerne möchten wir daher an dieser Stelle folgende Überlegungen unterbreiten, die sich uns nach Betrachtung einer Reihe neuerer Studien
eröffnet haben.

Ziel jeder Strahlenbehandlung -intern oder extern- ist es, Tumorzellen zu deaktivieren. Ihre Teilungsfähigkeit soll gestoppt, die Erbsubstanz
der Tumorzellen irreparabel geschädigt werden. Die Bestrahlung soll im Ergebnis die DNA der Tumorzellen zerstören.

Häufig treten indessen trotz aller anfänglichen Erfolge hinsichtlich der sichtbaren Tumoren nach jeglicher Bestrahlung an anderer Stelle
Metastasen auf. Dabei möchten wir die spezielle Problematik des therapiebedingten Auftretens neoendokriner Tumoren insbesondere durch
antihormonelle Medikamente noch zurückstellen und bezogen auf die inneren, wie äußeren Bestrahlungen allgemeiner fragen:

Wie hoch ist die Gefahr, dass jegliche Bestrahlungen nur zu reparablen DNA-Strangbrüchen führen, die dann Mutationen der Tumorzellen
und neue Metastasen zur Folge haben? In diesem Fall sollte unseres Erachtens darüber entschieden werden:

Kann die kombinierte oder anschließende Gabe von Olaparib -auch ohne BRAC 1/2 Mutationen- ein verbleibendes Risiko der Neumetastasierung senken?

Kann eine Kombination mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie Pembriluzomab oder Ipilimumab plus Nivolumab weitere Verbesserungen bewirken?

Können Autophagie-modulierende Therapeutika das langfristige Ergebnis der Bestrahlungen gegebenenfalls unterstützen?

Eine große Zahl von Tumorzellen wird durch Bestrahlung, Chemotherapie-Medikamente, Hypoxie-Medikamente oder andere Arten
von Stress abgetötet, während ein Rest der Zellen Widerstand zeigt. Einige der überlebenden Zellen können in einem bestimmbaren
Zeitfenster einkernige oder mehrkernige besondere Riesenkrebszellen (PGCC) bilden, welche eine Erhöhung des Gesamt-DNA-Gehalts
des Zellgenoms aufweisen. Solche polyploiden Zellen sind neben anderen Besonderheiten in der Lage, Metastasen zu erzeugen,
die später sichtbar werden. Wird das jeweilige Stimulationsniveau intensiviert, kann beispielsweise mit zunehmender Strahlendosis
der Anteil der nach der Therapie verbleibenden polyploiden Zellen beträchtlich steigen. Das Vorhandensein von PGCC-reichem Tumorgewebe
ist mit Rezidiv, Metastasierung, Resistenz und schlechter Prognose verbunden.

Wie hoch ist bei der Bestrahlung die Gefahr der Erzeugung beziehungsweise des Verbleibens solcher polyploiden Krebszellen?

Können Cholesterinsenker die Gefahr minimieren, indem sie verhindern, dass sich PGCC Nachkommen ausbreiten?

Gibt es ein Zeitfenster innerhalb dessen nach Abschluss der Bestrahlung insbesondere zur Vermeidung von PGCCs weitere Behandlungen erfolgen sollten?

Vorstehende Fragen können vermutlich in Abhängigkeit von der jeweiligen Bestrahlung unterschiedlich beantwortet werden.
Dies hat Georg im Ergebnis mit Blick auf die IMRT zugunsten der Lutetium-Therapie in der Kombination mit Enzalutamid gemacht.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[Michael99]

Ja, man kann sich nur wundern, inwieweit selbst qualifizierteste Antworten nicht akzeptiert werden, wenn sie dem Fragenden nicht in den Kram passen.

[lutzi007]

Lieber Georg, liebe Sivia,
als Mitleser sage ich an dieser Stelle:
Danke für Eure qualifizierten Beiträge. Ich habe, obwohl ich jetzt nicht der Fragende war, für mich wieder mal Einiges dazugelernt, was mir selbst wahrscheinlich noch sehr nützlich sein kann.
Gruß
Lutz

[Klaus (A)]

Ja, man kann sich nur wundern, inwieweit selbst qualifizierteste Antworten nicht akzeptiert werden, wenn sie dem Fragenden nicht in den Kram passen.

Seltsame Festellung..."mir nicht in den Kram passen"....verstehe ich nicht!

Ich bin zugegebenermaßen recht verunsichert, habe mehrere Optionen, bin dankbar für alle Hinweise ( die mir alle in den " Kram passen"!)
Ich bin in einer ganz besonderen ungewöhnlichen Situation, nämlich dass ich noch keine Abirateron oder Enzalutamid Therapie hatte sondern Antihormontherapie, Metabloc, 2 Zyklen Lu-177 und mehrere Bestrahlungen von Knochenmetastasen.

Was ist so seltsam an meiner Überlegung, ob es vielleicht nicht auch Sinn machen könnte, die jetzt vorhanden Mets wieder zu bestrahlen, NACH EINER ERFOLGREICHEN BESTRAHLUNG gleich mit Abirateron zu beginnen in der Hoffnung, dass Abi vielleicht 1 bis 2 Jahre wirkt?
Ein Freund von mir hatte auch Knochenmets; bei ihm funktioniert Abi seit über 3 Jahren gut.
Ich kann natürlich auch jetzt eine Lu177 Therapie beginnen anstatt einer Bestrahlung und DANACH auch gleich einen Abi-Versuch starten.
Werde wahrscheinlich das letztere machen ( obwohl es mir "nicht ganz in den Kram passt" .... ha, ha)

Klaus

[Michael99]

Sorry Klaus,

wollte dir nicht zu nahe treten. Natürlich bist du in einer schwierigen Situation und die Entscheidungsfindung ist nicht leicht.
Ich fand nur Georgs Antwort inhaltlich und mit den Links und Diagrammen absolut perfekt, wahrscheinlich besser als 95% aller Arztgespräche, und war dann befremdet, dass du speziell auf die von dir präferierte Abi-Lösung hinauswolltest. So hatte ich deine Eingangsfrage nicht verstanden.

Besser, ich hätte mich rausgehalten. Nebenkriegsschauplätze braucht in unserer Situation generell niemand.

Beste Grüße, Michael