Knochenmetastassen ein 2. Mal bestrahlen?

[amadeus]

Knochenmetastasen ein zweites Mal bestrahlen?

Vor einem Jahr, Anfang 2022, wurden bei mir 2 Knochenmetastasen bestrahlt. PSA zu dem Zeitpunkt irgendwas um die 3. ADT wurde ausgeetzt, um den Erfolg der Bestrahlung besser abschätzen zu können. Leider zeigte sich 3 Monate später immer noch ein PSA um die 3, sogar etwas höher als vor der Bestrahlung. Die ADT wurde wieder aufgenommen, und der PSA sank erstmal wieder auf unter 1, um dann im Laufe eines Jahres, Stand 0ktober 2023, wieder auf einen Wert über 4 anzusteigen. Ein daraufhin gemachtes PET zeigte zwar, dass die bestrahlten Metastasen regredient sind, aber 3 oder 4 neue Metastasen wurden sichtbar. Ich habe das Ergebnis mitmeinem Urologen besprochen und gefragt,ob man diese neuen Metastasen noch einmal bestrahlen könnte, was er prinzipiell für möglich hält und wollte wissen, warum ich nicht direkt mit einer systemischen Therapie beginnen wollte.Meine Antwort, ich wollte die damit verbundenen Nebenwirkungen so lange wie möglich ausschliessen, weil ich schon genug Baustellen in meinem Körper habe.konnte er gut nachvollziehen.
Nächste Woche werde ich mit einem Strahlentherapeut besprechen, ob ich von dieser Bestrahlung einen Benefit erwarten kann,oder ob kein für den weiteren Krankheitsverlauf wesentlicher Effekt zu erwarten ist.

Irgendjemand hier eine fundierte Meinung??

Wolfgang

[Georg_]

Man kann die Metastasen bestrahlen, am besten gezielt mit SBRT. Allerdings ist meine Erfahrung, dass du mit jetzt sechs Metastasen nicht mehr als oligometastatisch angesehen wirst und eine Bestrahlung daher abgelehnt wird. Es ist dann möglich, eine Lu177 Therapie zu machen. Allerdings, wenn du danach nicht mit ADT weitermachst, werden ca. innerhalb eines Jahres neue Metastasen nachwachsen. In dieser Studie wurde die Bestrahlung der Metastasen mit einer intermittierenden ADT kombiniert: https://www.redjournal.org/article/S...264-3/fulltext

[Advo024]

Lieber Wolfgang,

ein Teil der Vertreter der oligometastasierten Theorie würde vermutlich einer fokalen Bestrahlung immer wieder neu auftauchender Metastasen auch ohne
eine begleitende systemische Behandlung zustimmen, solange die Metastasen in ihrer sichtbaren Zahl begrenzt sind und die jeweilige Bestrahlung von
einem Radiologen für vertretbar erachtet wird.

Nach unserem Verständnis vom Entstehen der Metastasen, insbesondere der Ausbreitung von Knochenmetastasen halten wir dies für zumindest nicht
uneingeschränkt empfehlenswert und riskant. Wenn es Krebs an einer Stelle im Körper gibt, gibt es zumeist Krebs an vielen, einfach zu klein, um schon
auf einem PET-Scan oder althergebrachter Bildgebung zu erscheinen. Diese Mikrometastasen können im zeitlichen Abstand auch bildgebend in Erscheinung
treten, wie es bei Victor ständig geschieht. Im gleichen Maß, wie durch diverse Therapien Knochenmetastasen stillgelegt werden, tauchen eine Zeit später
neue Metastasen an anderer Stelle -nun leider auch im Schädel Victors- auf.

Es ist schwer, eine Krankheit -hier Mikrometastasen- zu bekämpfen, die man nicht sehen kann. Unseres Erachtens sollten die Risiken reduziert werden und
auch frühzeitig systemisch vorgegangen werden.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[amadeus]

Hallo Silvia,

ich hätte vielleicht hinzufügen sollen, daß im Falle einer Bestrahlung die ADT mit Trenantone weitergeführt wird.

Wolfgang

[Advo024]

Lieber Wolfgang,

weitere äußere Bestrahlungen deiner zunehmenden Knochenmetastasen mögen etwaige Schmerzen lindern und/oder die Tumorlast (vorübergehend) senken.

Gut, dass du planst, zumindest die ADT fortzuführen. Uns würde dies zur frühen Eingrenzung der möglichen Ausbreitung in den Knochen neben einem fokalen
Vorgehen indessen nicht reichen. Nach Abwägung mit den zu erwartenden Nebenwirkungen auch mit Blick auf die Komorbiditäten würden wir die
Gesamttherapie mit einem NHA, vielleicht sogar einem Docetaxel-Anteil oder Lutetium 177 intensivieren.

Andis (lowroads) und Dark TAOs wiederholter Rat, die PSA-Werte möglichst früh, möglichst niedrig zu halten, scheint uns insbesondere bei einer ossären
Ausbreitung nach wie vor Gültigkeit zu haben und sollte umgesetzt werden, wenn dies noch möglich erscheint.

Bei Victor laufen wir mit nur noch eingeschränktem Erfolg den Folgen der von Anfang an bestehenden multiplen ossären Ausbreitung hinterher, obwohl schon früh
die Behandlungen von ADT, NHA und Lutetium 177 kombiniert wurden und damit ein zeitweises Absenken des PSA-Wertes von nahezu 800 ng/ml auf 2,65 ng/ml
erreicht werden konnte. Sind die TZ auch ins Knochenmark vorgedrungen, wird und bleibt es leider sehr schwierig.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[amadeus]

Hallo Silvia,

ich leide seit ca. 2 Jahren unter neuropathischen Fussschmerzen, die vielleicht im Zusammenhang mit der ADT stehen, aber nichts Genaues weiss man. Meine Sorge ist, daß bei Aufnahme einer weiteren systemischen Therapie neben der ADT weitere unangenehme Nebenwirkungen hinzukommen. Die Knochenmetastasen sind noch sehr klein und meine Hoffnung ist erst mal Zeitgewinn. Zumindest sieht mein Urologe kein Problem in einer nochmaligen Bestrahlung, von der ich nicht erwarte daß sie kurativ ist.

Wolfgang

[lutzi007]

Hallo Wolfgang,

es ist auf jeden Fall besser für dich, wenn es möglich ist, die Metas mit Bestrahlung unter Kontrolle zu behalten.
Systemisch mit z.B. Olaparib oder Docetaxel verschlechtert mit großer Wahrscheinlichkeit die neuropathischen Beschwerden deiner Füße.
Ich kann da auch ein Lied von singen.

[Advo024]

Lieber Wolfgang,

deine Sorge vor gesteigerten „unangenehmen“ Nebenwirkungen bei Intensivierung der HT können wir nachvollziehen. Auch ist es nicht leicht,
eine möglichst wenig belastende Therapie entsprechend den jeweils bestehenden Beeinträchtigungen auszuwählen. Insoweit mag dein
Urologe oder ein Onkologe bei Bedarf helfen.

Hingegen tragen wir die Überlegung eines Zeitgewinns nicht. Zumindest ist damit unseres Erachtens nicht das Risiko einer weiteren Progression
und etwaigen Verkürzung des OS erfasst.

Angeknüpft haben wir bei unserer Bewertung an den bekannten Fakten.

Ausgangsbefund ist ein kapselüberschreitendes PCa mit Gleason 9 bei einem PSA-Wert über 20 ng/ml mit Lymphknotenmetastasen und zweier
erst später sichtbar gewordenen Knochenmetastasen. Trotz diverser Bestrahlungen sowohl der Lymphabflusswege, der Prostataloge und auch
der ersten sichtbaren Knochenmetastasen nach der vorangegangenen RP weitet sich die Metastasierung unter alleiniger ADT aus. Neu sichtbar
geworden sind nun bereits 3-4 weitere Knochenmetastasen. Geboren bist du im Jahr 1950.

Spekulativ mag es sein, bereits bei Diagnose vorhandene Mikrometastasen in den Knochen wie nun das Vorhandensein über die derzeit
sichtbaren hinausgehende Metastasen zu vermuten und eine Gefahr des Einwachsens der Metastasen in das Knochenmark mit späteren
weitreichenden Folgen auf die Blutbildung zu befürchten.

Was aber mag in der schon zu Tage getretenen progressiven Situation eine Monotherapie mit Trenantone (ADT), welche die Ausbreitung der
Metastasierung bislang nicht verhindern konnte, bei einem denkbaren Vorgehen gegen weitere einzelne Knochenmetastasen noch versprechen?

Das eine tun, muss nicht bedeuten, das andere zu lassen. Die Bestrahlung einzelner Knochenmetastasen mag als multimodale Option
hinzukommen, kann aber unseres Erachtens ein ausreichendes systemisches Vorgehen nicht ersetzen.

Wenn nicht zu Beginn, so sollte doch jetzt (metachron) eine Hochrisiko-Situation (Gleason > 8, Knochenmets > 3) erkannt und entsprechend
gehandelt werden. Zumindest unter Berücksichtigung des anfänglichen PSA-Wertes > 10 ng/ml besteht bereits seit Diagnose (synchron) eine
als „high Volume“ zu bewertende Situation, die mittels angepasster Therapie realisiert werden sollte.

Etwas anderes mag für Patienten gelten, bei denen eine Kontraindikation jeglicher Therapieintensivierung besteht.
Davon ist bislang nicht die Rede. Alter ist kein Ausschlussfaktor für die Kombinationstherapie.

Liebe Grüße
Victor und Silvia

[lutzi007]

Hallo Wolfgang,

Silvia hat natürlich Recht mit ihrer kompetenten Einschätzung Deiner Situation. Du bist jetzt ein mCRPC-Kandidat, genau wie ich. Dieses Stadium hatte ich im letzten Jahr im August erreicht. Mir empfahl damals die Uroonkologie der Uniklinik Münster Abirateron. Als Alternativen wurden noch Enzalutamid oder Docetaxel angeboten.
Bei Dir wäre das dann die ADT+ eines dieser 3 Mittel.
Da Abirateron es bei mir schon allein schafft, das Testosteron deutlich unter 0,2ng/ml zu halten, konnte bei mir auf ADT verzichtet werden.
Aber wie du weisst, hat Abi bei mir nicht gewirkt und Abi+Olaparib bei mir auch nicht gewirkt. Jetzt erst bei Abi+Docetaxel tut sich was bei mir.
Das heißt aber nicht, dass es bei genau so sein muss. Letztlich muss man probieren.

[amadeus]

Hallo Lutz.

Ich habe am Donnerstag einen Termin bei den Nuklearmediziner. GGF. hole ich mir auch eine Drittmeinung ein.

Wolfgang

[Georg_]

Es kann sein, dass sie vor der Lu177 Therapie eine Chemo wünschen. Du kannst sagen, dass du eine Chemo ablehnst, da du jetzt schon neuropathische Fussschmerzen hast. Dann sollten sie dich auch ohne Chemo behandeln.

[lutzi007]

Hallo Wolfgang,
Nuklearmediziner plädieren natürlich für Lu177, welches ja auch eine sehr gute palliative Therapie ist.
Du als Privatversicherter hast bestimmt eine gute Chance, diese Therapie ohne vorherige Chemo bezahlt zu bekommen.

[KarlEmagne]

Nur finde ich die Erfolge der RLT insgesamt ernüchternd. Die Nebenwirkungen einer Chemo mögen schwerer ausfallen, aber als frühe Kombinationstherapie bietet sie Vorteile im Gesamtüberleben. Abgesehen von den Kosten mag das ein Grund sein, warum die Chemo oftmals zuerst in Betracht gezogen wird.

Bei hohem Risiko sollte die Chemo möglichst frühzeitig mit einer ADT kombiniert werden. Studien, die entsprechende Lebenszeitgewinne einer frühen Kombination einer RLT mit einer ADT belegen, gibt es meines Wissens nicht.

[Barnold]

Zitat von KarlEmagne:
Studien, die entsprechende Lebenszeitgewinne einer frühen Kombination einer RLT mit einer ADT belegen, gibt es meines Wissens nicht.

Wie denn auch, Karl? Die Methode wurde, so weit ich weiß 2014 in Heidelberg entwickelt und ist seitdem, zumindest in Deutschland, als individueller Heilversuch unterwegs. Seit 12/2022 ist sie als Pluvicto hier zugelassen. Woher sollen denn jetzt auf einmal die evidenten Phase III Studien herkommen?
Gruß Arnold

[KarlEmagne]

Arnold, ja, selbst wenn die Methode durchwegs gute Erfolge zeitigte, könnte es noch keine Langzeitstudien geben. Nur finde ich, machen sich trotz der geringen Zahl der Versuchspersonen, von denen wir hier wissen, die Fälle, wo die RLT bei schlechter Prognose und fortgeschrittenem Befund eine langanhaltende Remission bewirken konnte, doch sehr rar.