Bestrahlung IMRT

[Anonymous1]

Hallo Dieter, die Goldseeds sind nicht neu. Über diese habe ich schon vor zwei Jahren anlässlich meiner Professorentour berichtet, da Prof. Wiegel in Ulm das Verfahren einsetzt. Ich nehme an, dass er dies aus Berlin mitgebracht hat.

In der Tat, die Gold-Marker-Methode ist schon länger im Gespräch. Schon im alten Forum wurde dazu geschrieben, der Hinweis in HorstK's Thread stammt aus 2004. Das Verfahren wird auch inzwischen eingesetzt, zum Beispiel in Halle:

http://www.medizin.uni-halle.de/kst/?id=100&cid=691

Meines Wissens wird die Justierung in Loma Linda auf ganz übliche Art und Weise gemacht. Das trübt natürlich das Gesamtbild dieser hochgelobten Anlage deutlich, wenn die Zielerfassung des beweglichen Bestrahlungsobjektes Prostata nicht so präzise ist, wie sie sein könnte oder müsste.

Gruß Dieter

[knut.krueger]

Hallo Dieter,

was das mit der Protonenbestrahlung wieder soll, erschließt sich mir nicht. Der Threaderöffner stellt Fragen zur IMRT, da er vor einer nicht einfachen Therapieentscheidung steht. Meine Bemühungen waren, mehr Transparenz in die Möglichkeiten der Photonenbestrahlung durch die Diskussion mit Herrn Schmidt zu bringen, um am Ende hoffentlich für Kartalbrecht die Entscheidung einfacher zu machen. Normal bist Du doch über alles bestens informiert, insbesondere wenn es schriftlich vorliegt. Meinen Bericht über die Protonentherapie hast Du sicherlich nicht übersehen, und dort habe ich viele Details zu dem ausgeklügelten Positionierungssystem von Loma Linda für jeden verständlich beschrieben.
Weiter ist Dir wohl auch nicht entgangen, dass dies Thema Ende letzten Jahres zwischen Herrn Schmidt und mir sehr ausführlich diskutiert wurde. Es liegen also alle Informationen auf dem Tisch. Ich bin gerne bereit darüber hinaus bestehenden Wissensdurst an anderer Stelle zu befriedigen. Wir sind hier nicht in der Plauderecke sondern in der Rubrik „Fortgeschrittener Prostatakrebs“, und ein Betroffener mit Hochrisikokrebs hat ein Anliegen, und das sollten wir respektieren.

Gruß Knut.

[Anonymous1]

Hallo Knut,

dieser Thread handelt schon lange nicht mehr nur von der Ausgangsfrage IMRT, sondern behandelt die verschiedensten Gesichtspunkte bezüglich Bestrahlungstechnik. Du selbst verlässt das Thema IMRT in #15, was ist das für eine Einstellung, anderen nicht auch das gleiche Recht zuzugestehen????

Im übrigen hatten wir es zuletzt von Positionsveränderungen der Prostata innerhalb des Körpers und wie man versucht, diese Lageveränderung zu erfassen bei Bestrahlung. Da muss es schon gestattet sein, auch die Protonentherapie mit einzubeziehen.

Ich habe Deine Berichte gelesen, aber nicht auswendig gelernt. Verzeihung! Aber ich kann mich nicht an einen Bericht erinnern, der beschreibt, dass in Loma Linda eine Technik verwendet wird, welche zur Bestrahlung eine Justierung auf die momentane Position der Prostata durchführt.

Gruß Dieter

[knut.krueger]

Hallo Dieter,

es ist nicht richtig, was Du behauptest. Ich habe das Thema nicht verlassen, denn die Tomotherapie ist eine weiterentwickelte IMRT mit genauerer Positionierungsmöglichkeit.

Im übrigen hatten wir es zuletzt von Positionsveränderungen der Prostata innerhalb des Körpers und wie man versucht, diese Lageveränderung zu erfassen bei Bestrahlung. Da muss es schon gestattet sein, auch die Protonentherapie mit einzubeziehen.

Dies zeigt mir, dass Du den Sinn der Diskussion nicht verstanden hast, denn dies ist für Herrn Schmidt ein wesentlicher Punkt für die Berechtigung der 3D-Bestrahlung. Ich habe die Diskussion breit vom Grundsätzlichen angelegt mit dem Ziel die Möglichkeiten der Photonenbestrahlung und Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren/Geräte zu erarbeiten, damit Kartalbrecht eine ordentliche Entscheidungsgrundlage erhält. Vielleicht hat dies noch zu weiterer Verwirrung bei Dir geführt.

Es freut mich, dass Du meine Trilogie gelesen hast, aber wenn man etwas nicht mehr so genau weiß, dann klingt nachfolgende Aussage aber sehr informiert/bestimmt

Meines Wissens wird die Justierung in Loma Linda auf ganz übliche Art und Weise gemacht. Das trübt natürlich das Gesamtbild dieser hochgelobten Anlage deutlich, wenn die Zielerfassung des beweglichen Bestrahlungsobjektes Prostata nicht so präzise ist, wie sie sein könnte oder müsste.

und man fragt sich, was das bezwecken soll.

Gruß Knut.

[Anonymous1]

Schreibfehler gibt es schon mal. Knut, ich hatte #13 schreiben wollen, als Du von IMRT zu 3D wechselst und Studien dazu. Was hatte das mit der Ausgangs-Anfrage zu IMRT zu tun?

Lieber Knut, er wäre mir normalerweise in Erinnerung geblieben, hättest Du in Deiner Loma Linda-Trilogie etwas geschrieben von Positionsjustierung während der Protonenbestrahlung auf das Objekt Prostata. Hast Du? Falls ja, erbitte ich Nachhilfeunterricht.

Gruß Dieter

[Daniel Schmidt]

gemäß Ihren Erfahrungen wird am Tomotherapiegerät nur einmal vor der Bestrahlungssitzung justiert. Es ist aber wohl möglich, dies mehrfach während einer Strahlungssitzung, wie in meinem Link beschrieben, zu machen, so dass wahrscheinlich aus Kostengründen wegen der längeren Belegung des teuren Gerätes beim PK darauf verzichtet wird. Wenn das Gerät die Möglichkeit bietet, und die Prostata die Bocksprünge macht, wie Sie immer wieder zur Verteidigung der 3D-Bestrahlung ausgeführt haben, halte ich es für bedenklich mit dieser Innovation zu werben und dann aber in der Praxis aus Kostengründen darauf zu verzichten. Oder sind Ihre Ausführungenso zu verstehen, dass durch den Gesamtaufwand der Lagebestimmung es praktisch unsinnig ist, zwischendurch noch mehrmals zu messen und zu korrigieren.

Das stimmt nicht.
Es ist einfach nicht möglich. Die Prostata bewegt sich auch in Längsrichtung, das heisst Sie müssten nach jeder Schicht nachjustieren. Das heisst wiederum dass sie 30-40 Nachjustierungen bräüchten, alle manuell. Und das resultiert zu 3 Stunden Zeit auf dem Tisch pro Patient pro Sitzung. Dann haben Sie Glück wenn Sie am Tag 4 Patienten behandeln können. Bei 37 Bestrahlungen, hiesse dass 2 Patienten pro Monat. Das geht nicht.
Ausserdem haben Sie immer dann den menschlichen Fehler als Quelle drin. Wenn Sie eine Schicht falsch matchen, verpassen Sie evtl. Prostataanteile, die nicht bestrahlt werden.

In Ihrer letzten Stellungnahme führen Sie ausDanach fallen Ihre beiden Beispiele vom vorherigen Beitrag in die 20 %. Ich stimme Ihnen zu, dass gemäß allgemeiner Definition GS 8 – 10 eine höhere Risikokonstellation als mein GS 7 ist, aber ein GS 7 kann deshalb aggressiver als ein GS 8 sein. Der Gleason Score reicht alleine nicht aus, um die Aggressivität zu beurteilen. Die DNA-Ploidie liefert hier wertvolle Ergänzungsinformationen wie auch die Zusatzmarker von Prof. Bonkhoff. Diese Zusatzinformationen erlauben eine bessere Prognose, und meine Aussage bezog sich auf hochaggressiven Krebs mit einer multiploiden Verteilung oder positiven Markern Chromogranin A, Bcl2, P53 und HER2/neu.

Das ist alles Theorie. Diese Marker sind nicht etabliert und wurden nie in klinischen Studien als Stratifizierungsfaktoren benutzt. Somit ist jeder Therapieentscheidung anhand dieser Marker zweifelhaft.
TNM, PSA, GS. Evtl. Perineuralscheideninvasiojn und Lymphangiosis.

Ich nehme an, dass sich die 80 % auf Überlebens- und nicht Heilungsrate beziehen, da ansonsten wohl alle anderen Therapien hinfällig wären.

Das ist richtig.

Ich habe nun zwei Fragen zu den zitierten Ausführungen, und zwar

1. Welche Rezidivrate ergab sich nach 10 Jahren in der GS 8 – 10 Gruppe?

2. Welche Überlebensrate hätte sich in der Gruppe GS 8 – 10 bei Nichtstun (ohne Therapie) ergeben?

Zu 1:
Biochemisches Rezidiv war 55%, Lokalrezidiv 17%

Zu 2:
Das war nicht Gegenstand der Studie.

[Daniel Schmidt]

Dies ist nicht nur eine Hypothese, sondern durch Kontrollbiopsie (FNAB) und zytometrische Befundung nachweisbar.

Bitte beweisen.
Liefern Sie mir eine Studie mit 2 Gruppen. Eine Gruppe mit bestrahlten Patienten und eine ohne, wo die erste Gruppe schlechter läuft.

Gibt es hierfür Studien, die sonst als zwingender Beweis vorausgesetzt werden?

Tut mir leid, ich verstehe die Frage nicht.

[Daniel Schmidt]

Dies zeigt mir, dass Du den Sinn der Diskussion nicht verstanden hast, denn dies ist für Herrn Schmidt ein wesentlicher Punkt für die Berechtigung der 3D-Bestrahlung.

Die 3D-Bestrahlung ist deswegen berechtigt, weil es bislang keinen klinischen Vorteil durch andere Techniken existiert. Alle Vorteile der Protonentherapie, der IMRT und der Tomotherapie sind theoretisch. Auf dem Papier sieht es besser aus. Evtl. mehr Dosis an der Prostata, weniger Dosis an gesunden Organe, höhere Präzision, kleinere Sicherheitssäume. Ja, das trifft alles zu.
Inwiefern, das alles aber einen klinischen Vorteil erbringt, ist eine andere Frage. Die Patienten leben nicht länger, weil Sie Protonen hatten. Die Patienten haben nicht weniger Impotenz, weil Sie IMRT hatten.
Im Gegensatz dazu gibt es eine Menge Berichte, dass die Rate an schweren Nebenwirkungen durch IMRT-Dosiseskalation höher liegt als durch herkömmlicher normal dosierter 3D-Bestrahlung.

Das ist der Punkt und den Punkt hat keiner bislang hier kapiert.

[Heribert]

Hallo Daniel

Das ist der Punkt und den Punkt hat keiner bislang hier kapiert.

Doch, es ist relativ leicht zu verstehen, dass schonenderes Vorgehen, sprich millimetergenaue Höchstdosis zwar technisch möglich wäre, aber nicht oder nur von kapitalkräftigen Pazienten bezahlbar ist.
Wer, wie aus Veröffentlichungen bekannt, als Scheich eine Lebertransplantation benötigt, hat größere Chancen, als wir normal Sterblichen geheilt zu werden.
Sprich, mit bezahlbarer Technik ist es zur Zeit noch nicht möglich millimetergenaue Abgrenzungen bei beweglichen Organen, wie der Prostata, durchzuführen. Bei einem Glioblastom z.B. kann man es schon, weil der Schädel stabil fixiert werden kann.
Ergo muss die Überlappung ins gesunde Gewebe bei der Prostata so groß sein, dass auch die Kapsel und Samenpläschen eine ausreichende Dosis mitbekommt um den Primärtumor zu eliminieren.
Diesen Zustand zu verbessern, ist, so wie Knut es deutlich machte, Aufgabe von Ingenieuren.

Herzliche Grüße
Heribert

[Daniel Schmidt]

Doch, es ist relativ leicht zu verstehen, dass schonenderes Vorgehen, sprich millimetergenaue Höchstdosis zwar technisch möglich wäre, aber nicht oder nur von kapitalkräftigen Pazienten bezahlbar ist.

Eben nicht.
Es geht einfach nicht.

Wer, wie aus Veröffentlichungen bekannt, als Scheich eine Lebertransplantation benötigt, hat größere Chancen, als wir normal Sterblichen geheilt zu werden.

Ja, falls er eine Leber aus einem Strassenkind aus Indien kriegt und diese von kriminellen Ärzten sich einpflanzen lässt.

Sprich, mit bezahlbarer Technik ist es zur Zeit noch nicht möglich millimetergenaue Abgrenzungen bei beweglichen Organen, wie der Prostata, durchzuführen. Bei einem Glioblastom z.B. kann man es schon, weil der Schädel stabil fixiert werden kann.

Das ist richtig.

Ergo muss die Überlappung ins gesunde Gewebe bei der Prostata so groß sein, dass auch die Kapsel und Samenpläschen eine ausreichende Dosis mitbekommt um den Primärtumor zu eliminieren.

Und die Enddarmvorderwand. Sie liegt der Prostata an. Die Prostata ohne Enddarmvorderwand zu bestrahlen ist utopisch.
Und die Harnröhre. Sie liegt in der Prosta. Wie soll man sie bitte da noch schonen?

[Heribert]

Hallo Daniel,
bitte entschuldige meine provakante Einlassung im letzten Beitrag. Es ging mir nur darum zu klären, dass es sich nicht ausschließlich um die Frage der Finanzierbarkeit handelt.
Für die der Prostata zugewandte Dickdarmwand und für die Harnröhre, ist es auch in Zukunft nur sehr schwer vorstellbar, mit geringeren Strahlenbelastungen aus zu kommen. Wenn ich Dich richtig verstehe, gilt das für alle Bestrahlungsarten gleichermaßen.

Gruß Heribert

[helmutS]

Rezidiv bestrahlen lassen?

Hallo Herr Schmidt,
auf meine Frage unter "Nr.22" haben Sie mir unter "Nr.24" eine verständliche und plausible Antwort gegeben. Herzlichen Dank dafür. Am Schluß schreiben Sie:
"Das mit der Inkontinenz verstehe ich. Wenn Sie allerdings jetzt kontinent sind und die OP mehr als 10 Jahre zurückliegt, ist das Risiko einer Urinkontinenz ziemlich gering.
Was Sie mit den aggressiveren Tumorzellen meinen, verstehe ich nicht. Die Bestrahlung produziert keine aggressiveren Zellen."
Ich bin seit der OP kontinent und dafür sehr dankbar. Dass ich eine gute Chance habe, es auch nach einer Bestrahlung zu bleiben, ist gut zu wissen.
Bin aber bis jetzt immer davon ausgegangen, dass eine Bestrahlung die Tumorzellen aggressiver machen kann. Das hatte ich eigentlich auch aus Ihrer Bemerkung. "Ein Tumor, der nach Strahlentherapie wiederkehrt, ist ein aggressiver Tumor.." herausgelesen. Das war ja auch der Hauptgrund, weshalb ich mich bis jetzt zu einer RT nicht entschließen konnte. Der Sinn einer Bestrahlung wird ja auch von vielen Ärzten angezweifelt. Z.B. von Prof. Reichle. Aber scheinbar ist diese Sorge Ihrer Meinung nach unberechtigt?
Viele Grüße
Helmut

[Daniel Schmidt]

Bin aber bis jetzt immer davon ausgegangen, dass eine Bestrahlung die Tumorzellen aggressiver machen kann. Das hatte ich eigentlich auch aus Ihrer Bemerkung. "Ein Tumor, der nach Strahlentherapie wiederkehrt, ist ein aggressiver Tumor.." herausgelesen. Das war ja auch der Hauptgrund, weshalb ich mich bis jetzt zu einer RT nicht entschließen konnte. Der Sinn einer Bestrahlung wird ja auch von vielen Ärzten angezweifelt. Z.B. von Prof. Reichle. Aber scheinbar ist diese Sorge Ihrer Meinung nach unberechtigt?

Das eine Tumor, der nach Strahlentherapie wiederkehrt aggressiver ist, als ein Tumor der nach Bestrahlung weg ist, ist nicht auf den Effekt der Bestrahlung zurückzuführen.
Es geht vielmehr darum, dass diese Tumorzellen halt von Anfang an aggressive, therapieresistente Zellen, die unter Strahlentherapie nicht abgestorben sind. Es geht nicht darum, dass die Bestrahlung sie aggressiv gemacht hat, sondern darum dass das Scheitern der Bestrahlung ein Zeichen für die Aggressivität der Zellen ist.
Ich weiss nicht wer Prof. Reichle ist.

[Hans (GL)]

Ich weiss nicht wer Prof. Reichle ist.

Hallo Herr Schmidt,

Herr Prof. Dr. Reichle aus der Klinik der Universität Regensburg zeichnet u.a. für folgende Studie verantwortlich:

http://www.studien.de/includes/studien_ausgabe/studien_ausgabe.php?STUDIEN_ID=503

Mit dem Ansatz der antiinflamatorischen und antiangiostatischen Behandlung werden hier neue, vielversprechende Wege der Krebsbekämpfung angegangen.

Viele Grüße

Hans (GL)

[knut.krueger]

Hallo Dieter,

Lieber Knut, er wäre mir normalerweise in Erinnerung geblieben, hättest Du in Deiner Loma Linda-Trilogie etwas geschrieben von Positionsjustierung während der Protonenbestrahlung auf das Objekt Prostata. Hast Du? Falls ja, erbitte ich Nachhilfeunterricht.

Ich habe aber die Bestrahlungszeit angegeben, und diese ist mit ca. 80 sec kurz. Verbunden mit den ganzen anderen beschriebenen Positionierungs- und Fixierungsmaßnahmen ergibt sich das schlüssige Loma Linda Konzept, das den weltweiten guten Ruf der Protonentherapie des Loma Linda University Medical Center begründet und natürlich auch Neid hervorruft.

Gruß Knut.