Wissenschaft oder Dogmatik ?

[RuStra]

Auch wenn ich häufig mit dem Tonschlag, den du hier im Forum anschlägst, nicht einverstanden bin und mich deshalb eher ungern auf Diskussionen mit dir einlasse, befürchte ich, dass du in diesem Punkt recht hast.

Meine Onkologin, bei der ich in der Vergangenheit in Behandlung war, warnte mich jedenfalls sehr eindringlich vor dem Frauenarzt Dr. Nesselhut. Ob seine thrapeutischen Ansätze das Leben verlängern, ist jedenfalls mehr als fraglich. Die Erben müssen dann die dicke Rechnung begleichen.

WW

können wir bitte mal die Diskussion über dendritische Zelltherapie im allgemeinen, dem, was Dr. Nesselhut macht, im besonderen und erst recht den Umständen, unter denen Werner gestorben ist, in einer eigenen Debatte auslagern?

Und nicht hier mal so eben reinmischen,
das ganze auch noch ohne einen einzigen inhaltlichen Satz zum Thema Dendriten (die Warnung einer Onkologin ist kein Argument)
und -mal wieder- durch einen inhaltlich nicht ausgeführten Schlenker umgebogenen Diskussionsfaden von DieterH zerreden ?!

Zwischenruf,
Rudolf

[RuStra]

,

Einige der Forumsteilnehmer werfen mir und anderen vor, wir wären "dogmatisch" und würden viel zu sehr auf die Evidenz achten.

Hallo Daniel,

Sie achten meinem Empfinden nach nicht "zu sehr" auf "die Evidenz", sondern zu wenig.
Das Problem, das ich ansprechen wollte, ist genau andersherum gelagert als Sie unterstellen.
Es gibt in der Hypothesen-Bildung, dem Entwurf eines wissenschaftlichen Experiments zur Überprüfung der Hypothese und den verschiedensten Formen, in denen dieses Grundprinzip sich ausdrückt, jede Menge "Evidenz", nur mehr oder weniger.

Wenn Sie die Fragestellung hier im medizinischen Bereich reduzieren auf

Leitlinien + Studienergebnisse sind die Basis jeder Evidenz.
Ohne diese gibt es keine Evidenz, sondern nur Hexerei.

programmieren Sie sich selbst zum Schwarz-Weiss-Denker, laufen Sie in die Dogmatismus-Falle. Von mir aus können Sie das machen, bloss sind Sie (Strahlen-)Therapeut und wir als Betroffene können nicht mit dogmatisch hantierenden Therapeuten zufrieden sein.
Entscheidend ist eben nicht, was hinten rauskommt, sondern was vorne reingesteckt wird.
Wenn die Herren Verantwortliche, die die 5 derzeit laufenden PK-Studien, in denen als Begleitmedikation Cortison gegeben wird, beim Design ihrer Studien auf die "Evidenz" der Veröffentlichung von Feldman 2002 geachtet hätten (s. mein Beitrag vorhin zum Triamcinolon), wäre evtl. ein viel grösserer benefit für die PK-Patienten zu erwarten als mit dieser wohl wahrscheinlich falschen Herangehensweise.
Es ist eben nicht so, dass wir den Eindruck haben können, dass tatsächlich die PK-Therapeuten hierzulande den Stand der Forschung durch systematisches Aneignen von neuen Hypothesen und Studien-Ergebnissen sich aneignen würden. Die Warnung von Feldman et al. ist 7 Jahre alt und wird ausser bei einigen wenigen Behandlern ignoriert.

Wie entsteht ein wissenschaftlicher Beweis, wie entsteht Evidenz?
Wie wollen Sie denn zu plausiblen neuen Hypthesen kommen, wenn Sie auch in Ihrem Behandlungs-Praxis nur in die zweifelsohne unzureichenden Leitlinien (wie hoch ist denn das Evidenz-Level der darin ausgesprochenen Empfehlungen?) schauen und hier und da Studienergebnisse zur Kenntnis nehmen?

Ich weiss, dass unabhängige klinische Forschung zum Prostatakarzinom so gut wie nicht stattfindet - aber wenn Sie hier im Betroffenen-Forum diesen unguten Zustand indirekt verteidigen, indem Sie sich gegen alles wehren, was nicht Standard ist, ist das nicht akzeptabel.

Also gut, dann versuche ich mal etwas Hilfe zu verschaffen.

Das Beispiel der Hochdosischemotherapie ist keine Hilfe, Knut ist schon darauf eingegangen.

Ich will auf ihr Tamoxifen-Beispiel eingehen:

Und wenn ich jetzt anfange einem Patienten einen Östrogenrezeptorblocker zu geben, z.B. Tamoxifen, dann muss ich auch wissen, dass dieser wirksam ist.
Tamoxifen führt zu Thrombosen mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7%. Was passiert, wenn ich anfange wild Tamoxifen aufzuschreiben, ohne zu wissen ob es was bringt.
Spätestens mein 14. Patient wird eine Thrombose kriegen.
Und wenn aus dieser Thrombose eine Lungenembolie wird und er tot umfällt? Ist es dann immer noch ok?
Nein, ist es nicht.
Erst müssen wir eine Studie mit einigen tausenden Patienten machen.

Ich stimme zu, aber nur zur Hälfte, wenn ich die Geschichte beim Vorhandensein eines Medikaments, das Östrogenrezeptoren blocken soll, beginnen lasse:
Natürlich muss ich wissen, ob ein Stoff, ein Molekül, das ich zu mir nehme, wirkt. Aber wofür, was ist das Ziel, was der Hintergrund? Und welche Sorte "Stoff" ist das, was ich einsetze? Die Wirksamkeits- und zuerst Sicherheits-Prüfung sieht bei einem völlig neuen Stoff anders aus als bei einem alt bekannten, gut beforschten und evtl. sogar in der Evolution seit Millionen Jahren erprobtem.

Am Beispiel der Sexual-Rezeptoren beim PK ist ja die Crux, dass die Erhebung des Rezeptor-Status nicht nur nicht zum Standard gehört (müsste von vorneherein bei der Ausgangs-Diagnose erhoben werden), sondern auch mitnichten in irgeneiner PK-Studie als Kriterium herangezogen wird.

Die Studie mit tausenden Patienten macht Sinn, nachdem die Frage der Östrogen-Rezeptoren beim PK geklärt ist. Vielleicht kommt man dann ja trotz des Angebots eines Medikamentes zu dem Schluss, beim PK brauchen wir solch eine Studie eigentlich nicht, weil die Rezeptor-Situation das gar nicht zulässt?

Die eine Hälfte kriegt Tamoxifen, die andere Hälfte nicht. Und dann schauen wir, was passiert.
Wenn die Tamoxifen, tatsächlich das Überleben steigert und keine grossen Nebenwirkungen auftreten, darf man auch brav das Medikament aufschreiben.

Und - gibts diese Studie, sodass dann Ihrer Meinung nach brav verordnet werden könnte?

So funktioniert Medizin.

Wenn sie so funktioniert, dass immer wieder aufgrund unzureichender Hypothesen und dementsprechend suboptimalem Studien-Design "nachgewiesen" wird, dass es leider nix bringt, dann funktioniert Medizin falsch.

Beim PK ist der Androgen-Rezeptor-Status kriegsentscheidend.
Wenn sich Östrogen-Rezeptoren herausbilden, die den Einsatz von Anti-Östrogenen erforderlich machen, ist das schon die Situation der Endstadium-Erkrankung, Androgenresistenz. Dabei gehts um den Östrogen-Rezeptor-alpha, der sich erst im hormonunabhängigen PK herausbildet.

Was die Medikamente angeht, so ist eher als Tamoxifen das Raloxifen und Trioxyfen angesagt, da gibt es Papiere ("Evidenz") dass was bringen könnte.

Aber der eigentliche Ansatz sollte sein, die Androgenresistenz insgesamt im Blick zu haben und im abgestimmten Therapie-Mix zu bekämpfen, wenn sie schon da ist - besser, sie erst gar nicht sich entwickeln zu lassen, denn so sollte Medizin funktionieren.

Zurück zur allgemeineren Fragestellung:

Es ist nun mal so, dass man eine Behandlungsempfehlung nur dann ausgeben darf, wenn diese wissenschaftlich fundiert ist.

Richtig, aber was ist "wissenschaftlich fundiert"?
Ihre letzliche Antwort "Leitlinien plus Studienergebnisse" ist zu wenig, zu wenig ausdifferenziert.

Ihre Abgrenzung am Beispiel DHB-Behandlungsempfehlung bei günstiger Ploidie:

Aber soweit zu gehen und einem fitten 60jährigen mit einem frühen oder mittleren Stadium eines Prostatakarzinoms als erste Empfehlung die DNA-Zytometrie und bei günstiger Ploidie die DHB zu empfehlen geht meines Erachtens zu weit.

führt auch nicht weiter, weil Sie nicht sagen, warum Sie in dieser Behandlungsempfehlung keine Evidenz sehen.
Abgesehen von der prognostischen Bedeutung der Ploidie-Bestimmung, die mit dem Gleason Score korreliert, ist eine DHB durchaus eine valide und wissenschaftlich begründete Therapieempfehlung. Dr. Strum hat in seinem Vortrag erneut darauf hingewiesen, das der in einer Hormonblockade erreichte Nadir ein viel wichtiger prognostischer Parameter als Gleason oder Ploidie. Wenn eine DHB bei einem 60jährigen gut läuft, kann das durchaus sein, dass das genau die richtige, wissenschaftlich begründete Behandlungsempfehlung war.

Was wir uns Ärzte geschworen haben ist dem Patienten nie Schaden anzurichten. Das ist das oberste Gebot. Der Patient vertraut uns seine Gesundheit und als Erstes dürfen wir ihm nicht schaden. Als Zweites kommt die effektivste Therapie für ihn zu finden.

Das sind hehre Vorsätze.
Es wird aber effektiv jede Mengen "Schaden" von behandelnden Ärzten an Patienten angerichtet.

Nicht nur durch Handeln, sondern auch durch Nicht-Handeln. Indem z.B. bei vorhandener Evidenz für eine bestimmte Behandlungsmethode diese ignoriert oder zurückgewiesen wird, mit dem Hinweis, das ginge zu weit, dazu gäbe es keine Daten, die Evidenzlage sei nicht vorhanden.

Der eingeengte Evidenz-Begriff in der Medizin, die Überhöhung der Bedeutung des methodischen "Goldstandards", der kontrollierten Doppelblind-Studie mit hohen Fallzahlen, die Abhängigkeit der medizinischen Forschung von aus wirtschaftlichen Gründen ständig laufender Neu-Produktion von Stoffen und der Austestung dieser "Medikamente" - das alles trägt zum Schaden der Patienten bei.

schönen Sonntag,
Rudolf

[RuStra]

Leibowitz zur "evidence based medicine"

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Der eingeengte Evidenz-Begriff in der Medizin, die Überhöhung der Bedeutung des methodischen "Goldstandards", der kontrollierten Doppelblind-Studie mit hohen Fallzahlen, die Abhängigkeit der medizinischen Forschung von aus wirtschaftlichen Gründen ständig laufender Neu-Produktion von Stoffen und der Austestung dieser "Medikamente" - das alles trägt zum Schaden der Patienten bei.

In einem Papier von Leibowitz von Ende letzten Jahres, das meines Wissens noch nicht übersetzt ist, finden sich bemerkenswerte Überlegungen zur Frage der "evidenzbasierten Medizin". Da hier im Forum die letzte Zeit verstärkt mit dem Argument, man müssen "evidenzbasiert" die verschiedensten Krebs-Therapien diskutieren, sollten wir mal Leibowitz statement zur Kenntnis nehmen (und möglichst übersetzen).

++++++++++++++


Most doctors, perhaps especially oncologists, and especially
research oncologists who typically practice in academic centers use “evidence based medicine.”

This means that they will not alter their treatment approach for any oncology illness unless prospective, randomized, double-blinded studies are completed comparing treatment A to treatment B. In this scenario,treatment A is what the evidence based doctor considers the proven community standard of practice and the “best treatment.”

In our imaginary example, if treatment B is found more
effective and/or less toxic than treatment A, then treatment B
becomes his/her new standard of practice.

Additionally, these evidence based doctors insist that your
first study compare treatment with a single study medicine to
a pill, or capsule, or IV drug that looks, tastes, and smells
exactly like the study medicine, but it actually is a placebo
(a sugar pill or an inert pill). The study must be
prospective, randomized, and double-blinded.

This means that neither the patient nor the doctor knows which pill (or IV drug) their patient is taking. If the trial determines that the study medicine is more effective than placebo, then a brand new trial begins. In this study, the study medicine from the first trial (call it medicine E) will be compared in a new, randomized, prospective, double-blinded study to the exact same medicine E, but one-half of the patients will also receive a second medicine (call it medicine F). Everyone gets the same dose of E medicine, but half also receive one dose of F medicine while the other half receive a placebo medicine that looks, smells, and tastes like our “real” medicine F, but isinert. Once again, neither the doctor nor the patient know which arm of the study they are on. Are they taking two medicines or one medicine and one placebo?

If the two medicine arm is found more effective, then perhaps
a third trial may start. Trial 3 will compare two medicines (E
and F) plus placebo to three medicines (E, F and G). This
study will be prospective, randomized, and double-blinded.

Our evidence based doctors would not allow a study to skip any of these steps.
A Maverick Doctor (such as this author) did not want to deprive his prostate cancer patients the use of Taxotere beginning in the summer of 1997 when I began to treat
all of my prostate cancer patients who needed chemotherapy with Taxotere.


Evidence based doctors would have to wait almost
seven more years until May 2004 before studies “proved”
Taxotere superior.
Dr. Maverick’s approach seems to offend and upset evidence based doctors who then seemed to lose respect for Maverick Doctor in spite of the fact that
Dr. Maverick is not critical of the way anyone else practices medicine, and is not trying to convince anyone that Dr. Maverick’s way is superior to theirs.
They should take care of their patients in the manner they believe best, and Dr. Maverick should be allowed to do the same, until and unless it can be proven that the clinical outcome of patients treated by Dr. Maverick was clearly proven to be significantly inferior.

However, if evidence based doctors want these rules, are they willing to change their treatment if Dr. Maverick’s results are found superior to their results?

I am extremely grateful for the essential contributions made by evidence based doctors and scientists. Their studies may often conclusively prove one treatment superior to another. These studies benefit society.

By definition, patients must be treated on rigid protocols. Even if your doctor is absolutely convinced that treatment 17 is superior to treatment 18, he/she must still enter you on the protocol comparing treatment 17 totreatment 18, and treat you according to whichever arm you are randomly assigned to by a computer. Our academic, evidence based doctor must utilize the protocols that his institution is supporting or sponsoring.

Having done my Oncology/Hematology fellowship at Harvard, I
observed practice patterns, academic pressures, private
practice community clinicians, etc. I rotated through the Dana
Farber Cancer Center and was exposed to different protocols
used to treat essentially every stage of every imaginable
cancer. As well, I was exposed to and participated in all
phases of studies, Phase I, Phase II, Phase III, and Phase IV
studies.

But as soon as I left Harvard and immediately entered into a
community oncology practice setting, I chose to change my
priorities and approaches to treatment. Rather than put the
needs of society first, I found myself a natural patient care
advocate. From the very beginning of my first private practice
and continuing ever since, I have always tried to “treat each
patient the way that I would want to be treated if I were a
layperson and had their illness.”


This means that I endeavour to always try to determine what treatment I believe to be most effective for each individual patient and then treat them that way. Additionally, virtually every time that a patient is seen, their specific treatment protocols are reevaluated. If needed, we adjust, fine tune, or even completely overhaul their treatment. This is truly individualized treatment that is constantly being evaluated and adjusted as needed.

As you can easily predict, our treatment protocols cannot have
rigid, inflexible dosages, durations of treatment, etc.
As a result, I believe that our individual patients are able to receive and enjoy near optimal care. In my practice, the needs of each individual patient are far more important to me than the needs of science and society.

I accept that this may be considered a selfish way to practice medicine, especially according to academic, evidence based doctors. But this is the only way that I can feel comfortable caring for patients who place their trust in me and expect me to do what is best for them – as individuals, and not do what may be best for society.

In my 40 years of practice, I have had fewer than a handful of
patients feel differently.

[silver dollar]

Evidenz

Moin Rudolf,

I accept that this may be considered a selfish way to practice medicine, especially according to academic, evidence based doctors. But this is the only way that I can feel comfortable caring for patients who place their trust in me and expect me to do what is best for them – as individuals, and not do what may be best for society.

das soll aber doch hoffentlich nicht die Basis sein ueber Evidenz zu diskutieren, hier schreibt ein Arzt this maybe a selfish way to practice medicine

Gruss aus dem Norden

[RuStra]

Moin Rudolf,


das soll aber doch hoffentlich nicht die Basis sein ueber Evidenz zu diskutieren, hier schreibt ein Arzt this maybe a selfish way to practice medicine

Gruss aus dem Norden

Aber klar doch!

" I accept that this may be considered a selfish way to practice medicine, especially according to academic, evidence based doctors."

übersetze ich mit:
Ich akzeptiere, dass das als eine egoistische Art, Medizin zu betreiben, betrachtet werden kann, besonders bei akademischen, evidenzbasierten Ärzten.

Der nächste Satz heisst dann:

"But this is the only way that I can feel comfortable caring for patients who place their trust in me and expect me to do what is best for
them – as individuals, and not do what may be best for society."

was ich übersetze mit:
Aber dies ist der einzige Weg, wie ich mit mir selbst und meiner Behandlung der Patienten übereinstimmen kann, die schliesslich ihr Vertrauen in mich setzen und erwarten, dass ich das beste für sie herausfinde - und zwar als Individueen, und nicht dass ich das tue, was vielleicht das beste für die Gesellschaft ist.

Das ist der Punkt: Einen "Beweis", dass dieses oder jenes richtig oder falsch ist für einen Patienten, kann es letztlich nur auf der Ebene des einzelnen geben.

Oder?

Grüsse,
Rudolf

[silver dollar]

Evidenz

Moin Rudolf,

Aber klar doch!



übersetze ich mit:
Ich akzeptiere, dass das als eine egoistische Art, Medizin zu betreiben, betrachtet werden kann, besonders bei akademischen, evidenzbasierten Ärzten.

Der nächste Satz heisst dann:



was ich übersetze mit:
Aber dies ist der einzige Weg, wie ich mit mir selbst und meiner Behandlung der Patienten übereinstimmen kann, die schliesslich ihr Vertrauen in mich setzen und erwarten, dass ich das beste für sie herausfinde - und zwar als Individueen, und nicht dass ich das tue, was vielleicht das beste für die Gesellschaft ist.

Das ist der Punkt: Einen "Beweis", dass dieses oder jenes richtig oder falsch ist für einen Patienten, kann es letztlich nur auf der Ebene des einzelnen geben.

Oder?

Grüsse,
Rudolf

an sich halte ich nichts von zu vielen "Quotezeilen" aber hier gehts nicht anders um den Zusammenhang zu halten.
Ich hab mir das Schreiben der Uebersetzung geschenkt, da wir beide wohl dafuer ausreichend Fremdsprachenkenntnisse haben, aber
richtig oder falsch auf der Ebene des Individuums mit evidenzbasierter Medizin zu kombinieren halte ich nicht fuer einen gangbaren Weg. Das applizieren von Therapien, evidenz abgesichert und zugeschnitten auf das Individuum ja, ob dann wirksam oder nicht wird sich ergeben, aber ohne jegliche studienbasierte Evidenz "wildwestartig" etwas als richtig fuer das Individuum zu deklarieren ?? habe ich ne andere Meinung zu

Gruss aus dem Norden

[RuStra]

Das applizieren von Therapien, evidenz abgesichert und zugeschnitten auf das Individuum ja, ob dann wirksam oder nicht wird sich ergeben, aber ohne jegliche studienbasierte Evidenz "wildwestartig" etwas als richtig fuer das Individuum zu deklarieren ??

das sagt doch keiner.
schau beispielsweise mal, wie ausführlich sich Leibowitz mit Huggins usw. auseinandergesetzt hat, als er in der klinischen Praxis feststellte, dass die Gabe von Testosteron durchaus was bringen kann.
Seine Papiere sind gespickt mit Bezügen auf Studien und deren Debatte.
Er ist kein Cowboy, sondern ein Maverick, ein Non-Konformist. Das find ich gut. Er liegt zwar immer auch mal falsch, aber oft zeigt er auf Therapie-Optionen, die später dann "bestätigt" werden, Beispiel die Testosteron-Ersatz-Therapie.