Grenzgänger: Regionale Chemotherapie; Professor Dr. Aigner

[Heribert]

Lieber Reinardo,

so einfach kommst Du hier nicht raus! In der Medizin geht es nicht darum wie wahrscheinlich es ist vom Blitz getroffen zu werden, sondern wie wahrscheinlich es ist nicht vom Blitz getroffen zu werden. - In der Behandlung des Einzeilnen ist zunächst die erfolgreiche Behandlung einer großen Menge von Betroffenen von Bedeutung. Nur wenn deren Behandlungschema nicht greift hat die Physiologie des Einzelnen eine neue Bedeutung. Jede andere mathematische Wahrscheinlichkeitsrechnung hätte fatale Folgen für die Allgemeinheit der Betroffenen.

Gruß Heribert

[Reinardo]

Hallo Heribert:-

Das sehe ich schon ein, was Du schreibst. Nur bei den Austherapierten greift ja nichts mehr, was mathematisch -statistisch anerkannt und bekannt ist. Und die genaue Kenntnis der Physiologie des Einzelnen bringt uns dann auch nicht weiter. Wir sind an einem toten Ende.
Und das tote Ende ist bei den mit fortgeschrittenem Prostatakrebs nach mathematisch-statistische Behandlungsschema therapierten Patienten doch leider absehbar. Das kann aber doch nicht so bleiben, da muss doch viel mehr drüber nachgedacht, geforscht, auch probiert werden als dies zur Zeit geschieht. Da kann es doch nicht richtig sein, jeden Arzt, der mit neuen Ideen kommt und diese therapeutisch umzusetzen versucht, herunter- und fertigzumachen.

Ich bin wie Christian der Meinung, dass die Urologie mehr als 10 Jahre hinter den Erkenntnissen zurück ist und obendrein gegen jede Veränderung ihrer Methoden sich sperrt, auch aus wirtschaftlichem Interesse. So ist die Ignorierung der Forschungsergebnisse der Zytopathologie ein Skandal, den man in der Medizingeschichte später auch einmal so einordnen wird. Dass es "Haustierkrebse" gibt, wissen wir seit Hackethal, aber erst jetzt wird die Erkenntnis klinisch umgesetzt, wenngleich unter fragwürdigen Kriterien und unzulänglichen Kontrollen.
Wenn Du Dich einmal in der Kardiologie umschaust, findest Du Medizin vom Feinsten, mit Herzschrittmacher, Bypaesse, Stents und künstlichen Herzklappen. Die Kardiologen schaffen es, überspitzt gesagt, Tote wieder lebendig zu machen. Auch die Dentalmedizin hat in den letzten Jahrzehnten mit ihren Wurzelbehandlungen und Implantaten riesige Fortschritte gemacht. Da ist die Urologie das Schlusslicht der medizinischen Disziplinen, verschanzt sich hinter evidenz-basierten Rückständigkeiten, würgt jede neue Idee und jeden Arzt ab, der an der Situation etwas ändern möchte.
Deshalb verstehe ich auch nicht das selbstgerechte Gedöns, das die urologische Prominenz in ihren Konferenzen und Symposien macht, letzthin wieder in Magdeburg, wo sie nach der Berichterstattung von Harald über Quisquilien debattierten und im übrigen sich gegenseitig nur ihre Vorurtele bestätigten. Kennst Du einen Professor oder Urologen, der Steven B. Strums Primer, oder Walsh's Guide oder Tribukaits Langzeituntersuchungen gelesen hat? Ich kenne keinen, muss mich bei meinen Arztbesuchen mühsam gegen Therapien wehren, die bei mir nichts bringen und zu kurz greifen.
Sollen sich die Herren Professoren besser zusammensetzen, Krankheitsverläufe studieren, neue klinisch relevante Forschungsziele erarbeiten und Behandlungsstrategier erarbeiten, die nicht zum toten Ende führen sondern gar nicht dahin oder drumherum.

Nein lieber Heribert. Die beste aller Welten ist unsere "mathematisch-statistisch" basierte Urologie gewiss nicht.

Gruß Reinardo

[Schorschel]

Diese Aussage, lieber Heribert...

... In der Medizin geht es nicht darum wie wahrscheinlich es ist vom Blitz getroffen zu werden, sondern wie wahrscheinlich es ist nicht vom Blitz getroffen zu werden...

...hilft m.E. nicht weiter. Du beschreibst Wahrscheinlichkeit und Gegenwahrscheinlichkeit, die zusammen immer 100% ( = 1) ergeben. Anders gesagt: Wenn Du weißt, wie wahrscheinlich es ist, nicht vom Blitz getroffen zu werden, dann weißt Du automatisch auch, wie wahrscheinlich es ist, von einem getroffen zu werden. Beides bedingt einander, und mit der Gegenwahrscheinlichkeit (die manchmal leichter zu berechnen ist) kannst Du nicht gegen die korrespondierende Wahrscheinlichkeit argumentieren.

Auch mit dieser Aussage...

In der Behandlung des Einzeilnen ist zunächst die erfolgreiche Behandlung einer großen Menge von Betroffenen von Bedeutung. Nur wenn deren Behandlungschema nicht greift hat die Physiologie des Einzelnen eine neue Bedeutung...

...habe ich ein Problem, weil Du damit postulierst, dass jeder Einzelne erst einmal das aufgrund reiner Wahrscheinlichkeit empfohlene "Behandlungsschema" über sich ergehen lassen muss, bevor seine eigene "Physiologie" zu berücksichtigen ist. Zu Letzterer gehören m.E. übrigens auch "weiche Faktoren", z.B. wie der Einzelne die Risikofaktoren Inkontinenz, Impotenz, große OP, Unversehrtheitswunsch, usw.usw. bewertet, die wiederum abzuwägen sind mit anderen "weichen Faktoren" wie z.B. "Kann ich den Gedanke ertragen, mit Krebs in mir zu leben?" usw.usw.usw.

Ich selbst habe von Beginn an meine eigene "Physiologie" (sprich: meinen individuellen Krebs, den ich so gut wie möglich kennenzulernen versucht habe, und meine "weichen Faktoren") in den Vordergrund gestellt und eben nicht die Leitlinienempfehlung "Prostatektomie" befolgt. Sonst hätte ich meinen Weg nie gehen können. Eine solche, jeweils auf der individuellen Ausgangssituation basierende Vorgehensweise empfehle ich jedem Neubetroffenen, was allerdings voraussetzt, dass jeder Neubetroffene sich zu einem mündigen Patienten a lá Doc Strum macht. Dies wiederum ist (leider) illusorisch.

Und damit bin ich wieder bei Dir, Heribert, weil Du im Ergebnis leider Recht hast. Einen Neubetroffenen, der sich nicht "mündig" machen will, kann man als Arzt dann nur noch mit dem undifferenzierten Argument "Wahrscheinlichkeit" konfrontieren und gemäß der Leitlinienempfehlung behandeln. Dann ist die Wahrscheinlichkeit in der Tat das Argument der Wahl - aber als pauschalierte Notlösung und nicht so positiv-apodiktisch wie von Dir gefordert (immer erst nach Wahrscheinlichkeit behandeln, bevor man auf Individuelles eingeht - das sehe ich exakt umgekehrt).

Dass die wahrscheinlichkeits-/leitlinienbasierte Denke den meisten niedergelassenen Urologen ohnedies das Liebste ist (keine Regressrisiken, wenig Argumentationsaufwand, etablierte Kontakte zum Kollegen "Chefarzt um die Ecke usw.), sei nur noch am Rande erwähnt - und ist in gewissen Maße sogar nachvollziehbar.

Schorschel

[Heribert]

Lieber Schorschel,

Du solltest meinen Beitrag aus dem Zusammenhang sehen und nicht als Gegenargument Deiner Therapiefindung, dann hättest Du Dir die Erklärungen sparen können.

Der Mediziner hat nun mal nach Leitlinien zu Arbeiten und Ausnahmen mit seinem Patienten ausführlich zu erörtern, wenn er nicht Gefahr laufen will mit dem Gesetz in Konflikt zu kommen. Das heißt auch, dass er verpflichtet ist, seinen Patienten darüber bis ins Detail aufzuklären, das Therapien, die nicht den Leitlinien entsprechen mit allen Nachteilen zu ungunsten des Patienten gehen. Es ist ihm übrigens justiziabel untersagt, seine Außenseitermethode als die Bessere gegenüber der Leitlinientherapie darzustellen!

Bei aller Wichtigkeit für Betroffene, sich mit ihrer Krankheit auseinander zu setzen um die Möglichkeiten des Therapieerfolgs auszuloten, ist das vorher Gesagte deutsches Recht, was vor allem von Neubetroffenen nicht, wie aus Deinen Argumenten sugeriert, einfach bei Seite geschoben werden kann. - Ich hoffe, dass diese Argumente im Zusammenhang mit dem Thread weiter helfen!

Gruß Heribert

[Schorschel]

Du hast natürlich Recht, lieber Heribert, wenn Du mich auf das Ursprungstthema dieses Threads hinweist. Ich habe Deinen Beitrag zu grundsätzlich interpretiert, wobei mir die Rechtslage nicht wirklich klar ist.

In meinem Fall hat sich doch niemand juristisch angreifbar gemacht, weil ich - ärztlich begleitet - statt Leitlinientherapie 7 Jahre AS+AHIT gemacht habe, oder? Die Krankenkasse hat jedenfalls alle begleitenden Maßnahmen (zig Laboruntersuchungen, viele Bildgebungen, FNAB, Zytometrie, Stanzbiopsie sowie schließlich die TURP) anstandslos bezahlt.

Passt jetzt wieder nicht so ganz in diesen Thread, ist aber m.E. ein interessantes und wichtiges Thema.

Schorschel

[Heribert]

In meinem Fall hat sich doch niemand juristisch angreifbar gemacht, weil ich - ärztlich begleitet - statt Leitlinientherapie 7 Jahre AS+AHIT gemacht habe, oder? Die Krankenkasse hat jedenfalls alle begleitenden Maßnahmen (zig Laboruntersuchungen, viele Bildgebungen, FNAB, Zytometrie, Stanzbiopsie sowie schließlich die TURP) anstandslos bezahlt.

Wo kein Kläger, da kein Richter! - Wir sprechen ja hier zunächst nicht über das Strafrecht sondern über das Zivilrecht. Das Strafrecht wird erst aktiv, wenn der Patient auf Körperverletzung klagt, weil ihm der Eingriff oder auch der unterlassene Eingriff nach seiner Auffassung einen zusätzlichen Schaden gebracht hat. Bei einer solchen Beurteilung geht die Gerichtsbarkeit ganz klar von den ärztlichen Leitlinien aus, in unserem Fall von den S3-Leitlinien!

Wie von Dir schon gesagt, nur am Rande: In Deiner speziellen Therapiewahl kommt es tatsächlich auf die jeweiligen Richtlinien der Krankenkasse an. Wobei ich in Frage stelle, ob meine PKV und Beihilfestelle die AHIT bezahlen würde. Ich weiß nicht, wie das bei Dir war/ist. - Alle weiteren diagnostischen und auch therapeutischen Maßnahmen zum Krebsgeschehen sind Kassenleistungen, grundsätzlich auch bei der GKV.

Gruß Heribert

[Diogenes_57]

Lieber Reinardo,

Hallo Diogenes. Diese persönlichen Angriffe und Gehässigkeiten solltest Du mal lassen. Konntest Du als Physiker mit Deinen Kollegen ebenso sprechen, wenn diese älter als Du und anderer Meinung waren? Mein mathematisch-statistisches "Unverständnis" sagt mir, dass Wahrscheinlichkeiten auf den Einzelnen nicht zutreffen müssen. Und Krebs ist immer ein Einzelschicksal. Zur Sache selbst hast Du nichts beizusteuern. Dann halte doch einfach den Mund.

Reinardo

Ich kann immer noch (weil dort berufstätig) jedem Physiker meine Meinung sagen, unabhängig von Alter oder Stand. In diesem Falle hast Du natürlich Recht, dass Wahrscheinlichkeiten auf den Einzelnen nicht zutreffen müssen. Daraus umgekehrt zu schließen, wir brauchen die Statistik zur Bewertung des Einzelfalls nicht, ist jedoch fatal und zeugt von Unkenntnis in der Sache.

Die Einbeziehung der statistisch gewonnenen Erkenntnisse in die Bewertung des Einzelfalls heißt auch "evidenzbasierte Medizin".

[Diogenes_57]

Sollen sich die Herren Professoren besser zusammensetzen, Krankheitsverläufe studieren, neue klinisch relevante Forschungsziele erarbeiten und Behandlungsstrategier erarbeiten, die nicht zum toten Ende führen sondern gar nicht dahin oder drumherum.

Das machen sie bereits mit Hilfe randomisierter klinischer Studien.

Nein lieber Heribert. Die beste aller Welten ist unsere "mathematisch-statistisch" basierte Urologie gewiss nicht.

Das ist richtig. Sie ist aber die zweitbeste Welt, wobei die beste noch nicht gefunden ist

[Diogenes_57]

Lieber Ludwig, auch Du bist kein Gegenbeispiel gegen die evidenzbasierte Medizin. Bevor ich Dir nun mit eigenen Worten entgegen trete,...

Das kann man alles umgehen, wenn man es nicht erst soweit kommen lässt.

Und bis auf wenige Ausnahmen kann man das mit einer PSA-Kontrolle ab dem 40. Lebensjahr und intelligenten Umgang mit den Daten vermeiden, auch gravierende Schäden meistens.

Ich bin bereits 2 Jahre nach DHB im Jahre 2004 wieder in die Spur.

Ich tippe mal, lieber Reinhard, hättest du das damals mit mir zusammen so gemacht, stündest du heute nicht da wo du stehst und die ganze Hormon- und Chemogeschichte ginge dir am Allerwertesten vorbei.


Gruß Ludwig

... empfehle ich Literatur aus der schulmäßigen Wissenschaft:
- Spektrum der Wissenschaft
- J. Postgrad Med, 2002, 78, 590-595: Prostate Cancer

Sollte sich Deine Meinung jedoch durchsetzen, solltest Du Dich auch dafür einsetzen, Männern, die Dein PSA Screening nicht wahrnehmen, vom Versicherungsschutz auszunehmen. Das Nicht-Wahrnehmen ist dann grob fahrlässig, was also wie sonst üblich mit Entzug der Versicherung bestraft wird.

Mehr von zahlreicher von Deinen qualifizierten Tipps wird die Krankenversicherung sehr erfreun.

[Reinardo]

Hallo Ludwig:-

Ich möchte den folgenden Hinweis von Dir mal aufgreifen und dazu etwas sagen, was mich schon lange beschäftigt:

„Leute, Leute, nach den vielen Jahren PSA sollten zweistellige PSA-Werte endlich mal der Vergangenheit angehören. Wenn ihr nicht mal lautstark auf das Problem aufmerksam macht, geht das Theater so weiter, dass ich hier immer wieder mit Männern in ihren 50ern und mit ebensolchen PSA-Werten konfrontiert werde.
Und wir reden über 30 Dollar im Halbjahr oder Jahr." (Strum)

Die Klage von Strum ist ja nicht singulär. Dasselbe sagen ja auch Walsh und Catalona, die ich regelmäßig in ihren Schriften konsultiere, und das ist ja auch das Leitmotiv der Vorsorge-Kampagnen. Es wäre ja auch gar nicht das Problem, wenn es nur die Vorsorge-Untersuchung wäre.
Die Probleme fangen ja erst danach an, wenn der Test positiv ist. Die Mehrzahl von uns Patienten landet dann ja nicht bei Strum, Walsh oder Catalona, die Meister ihrer Operationstechniken sind, sondern bei Beratern und Ärzten, die Dir Therapien empfehlen, die das Potential haben, auf Lebenslang Deine Lebensqualität zu beeinträchtigen. Warum gehen Männer denn so ungern zur Vorsorge? Weil sie Angst vor unangenehmer Diagnostik und den Folgen der Therapien haben. Das war vor 10 Jahren, als ich mit der Krankheit konfrontiert war, ja noch schlimmer.
Ändern wird sich das erst, wenn sanftere und umfassendere Diagnostik und bessere Therapien sich durchgesetzt haben werden. Das kann noch dauern, denn in unserer vom Profitdenken bestimmten Gesellschaft lassen Änderungen, die Existenzen und finanzielle Interessen tangieren, sich nicht durch gutes Zureden erreichen, sondern nur durch knallharte öffentlichkeitswirksame Agitation, und dafür fehlen derzeit die lobbyistischen Voraussetzungen. Wir werden den Paradigmenwechsel selbst nicht mehr erleben, können ihn mit unserem Meinungsaustausch aber vorbereiten.

Wie könnte ein Paradigmenwechsel denn aussehen?

Zunächst müsste eine Zentrierung der zur Zeit in alle Richtungen hin ausufernden Krebsforschung erfolgen. Statt immer neue, extrem teure Medikamente für weit fortgeschrittene, eigentlich austherapierte Fälle zu entwickeln, muss die Forschung an Kriterien des klinischen Bedarfs ausgerichtet werden, so dass bei Forschungsergebnissen für die Patienten auch konkret etwas Nützliches herauskommt.


Zweitens muss die Erstdiagnose viel umfassender gestaltet werden. Es genügt eben nicht, nur den ersten und den zweiten Gleason-Grad zu bestimmen. Alle Gleason-Grade müssen bestimmt und durch DNA-Analysen bestätigt werden.


Drittens müsste eine Behandlungsstrategie entwickelt werden, die es zu fortgeschrittenen Zuständen gar nicht kommen lässt. Es ist doch trügerisch, die Behandlungen in allen Phasen der Erkrankung nur an der Entwicklung des PSA-Wertes auszurichten, weil das eine nur quantitative und keine qualitative Ausrichtung ist. In den Krebs selbst schaut man damit ja gar nicht hinein.


Viertens muss die Rolle der Hormontherapie überdacht und die Warnungen der Zytopathologen müssen ernst genommen werden.

Und fünftens muss auch die theoretische Schulung Krebs betreffend der Urologen nachgebessert werden. Im Laufe der letzten 12 Jahre hatte ich mit vielen Urologen zu tun, deren theoretisches Wissen über die Kenntnis der Leitlinien kaum hinausging. Keiner von denen hat Stephen B. Strum oder Walsh oder Leibowitz gelesen oder bei ihren Empfehlungen sich auf diese berufen. Nur Hackethal haben sie alle gekannt und gesagt, dass das ein ganz Schlimmer gewesen sei.

Das, Ludwig, sind die Gedanken, die mir beim Lesen Deines Beitrags gekommen sind.

Gruß, Reinardo

[Diogenes_57]

Ich frage mal nach einer etwas konkreteren Beschreibung des Paradigmenwechsels:

Wie könnte ein Paradigmenwechsel denn aussehen?

Zunächst müsste eine Zentrierung der zur Zeit in alle Richtungen hin ausufernden Krebsforschung erfolgen. Statt immer neue, extrem teure Medikamente für weit fortgeschrittene, eigentlich austherapierte Fälle zu entwickeln, muss die Forschung an Kriterien des klinischen Bedarfs ausgerichtet werden, so dass bei Forschungsergebnissen für die Patienten auch konkret etwas Nützliches herauskommt.

Was ist gegen weitere Erforscung für weit fortgeschrittene, eigentlich austherapierte Fälle einzuwenden? Für T1 oder T2 Tumore gibt es sehr gute Therapien, verbleiben die von Dir nicht gewünschten Fälle. Was sind "Kriterien des klinischen Bedarfs" konkret?

Zweitens muss die Erstdiagnose viel umfassender gestaltet werden. Es genügt eben nicht, nur den ersten und den zweiten Gleason-Grad zu bestimmen. Alle Gleason-Grade müssen bestimmt und durch DNA-Analysen bestätigt werden.

Welchen Vorteil verspricht es, statt "nur" 2 - nämlich die stärksten - befallene Gebiete alle zu untersuchen? Bei einer Stanzbiopie werden schon alle Stanzen ausgewertet. Was ist "alle" im Falle einer vor Dir liegenden herausgeschnittenen Prostata?

Drittens müsste eine Behandlungsstrategie entwickelt werden, die es zu fortgeschrittenen Zuständen gar nicht kommen lässt. Es ist doch trügerisch, die Behandlungen in allen Phasen der Erkrankung nur an der Entwicklung des PSA-Wertes auszurichten, weil das eine nur quantitative und keine qualitative Ausrichtung ist. In den Krebs selbst schaut man damit ja gar nicht hinein.

Da ist ein sicher berechtigter Wunsch der Vater des Gedankens. Aber arbeitet die Schulmedizin nicht daran, dass es "zu fortgeschrittenen Zuständen gar nicht kommt"? Was ist das: in den Krebs hineinschauen. Die Histologen machen das schon. Welcher Blick hinein fehlt?

Und fünftens muss auch die theoretische Schulung Krebs betreffend der Urologen nachgebessert werden. Im Laufe der letzten 12 Jahre hatte ich mit vielen Urologen zu tun, deren theoretisches Wissen über die Kenntnis der Leitlinien kaum hinausging. Keiner von denen hat Stephen B. Strum oder Walsh oder Leibowitz gelesen oder bei ihren Empfehlungen sich auf diese berufen. Nur Hackethal haben sie alle gekannt und gesagt, dass das ein ganz Schlimmer gewesen sei.

Welche Theorien gefallen Dir nicht? Wissenschaftlich anerkannte Theorien haben sich am Experiment (hier randomisierte klinische Studie) zu messen. Von dort steht massenhaft Literatur zur Verfügung, die diesen Kriterien genügt. Leibowitz und Kollegen habe ich nicht gefunden. Vielleicht habe ich aber etwas übersehen, dann darfst Du gerne nachlegen. Aber bitte von anerkannt neutraler Quelle!

Gruß, D.