"Die Früherkennung wird überschätzt"

[RalfDm]

Der Fehler ist so offensichtlich, dass......

..... es einfach nicht vorstellbar ist, dass die gesamte urologische Welt (Ärzte und Patienten) einen Parameter, der für viele Therapieentscheidungen von elementarer Wichtigkeit sein kann, jahrzehntelang falsch interpretiert...

Hallo Helmut,

bis zum Beweis des Gegenteils behaupte ich, dass es unsere Ärzte es allesamt nicht so mit der Mathematik haben. Bei der Berechnung der PSAVZ kommt immerhin ein Logarithmus zum Einsatz. Damit scheint der eine oder der andere der Herren Doktores überfordert zu sein.

In meinen Begleittext zu der modifizierten Excel-Tabelle habe ich den folgenden Passus aufgenommen:
"Gutartiges" PSA
Ebenso wie prostatisches Krebsgewebe produziert auch das gutartige Gewebe der Prostata das Prostata-spezifische Antigen (PSA) und gibt eine geringe Menge davon ins Blut ab. Dies soll hier als "gutartiges (benignes) PSA" (benPSA) benannt sein, das von sowohl inner- als auch außerprostatischem (Metastasen) Krebsgewebe ins Blut abgegebene PSA als "bösartiges (malignes) PSA" (malPSA). Nach einer älteren amerikanischen Studie produziert gutartiges Prostatagewebe etwa 0,067 ng PSA pro Milli*liter (ml) Prostatagewebe. Was darüber hinausgeht, ist gemäß dieser Studie krebs*ver*dächtig, kann aber auch durch eine Prostata-Entzündung (Pro*sta*titis) hervor*geru*fen sein. Auch der PSA-Quotient trifft hierüber keine sichere Aussage.
Auf das Ermitteln des vermuteten Anteils des bösartigen PSA zielen die letzten vier Zeilen der vorliegenden Excel-Tabelle ab, in denen anhand dieser Formel das das gut*artige und das bösartige PSA berechnet und daraus die modifizierte PSA-Verdoppe*lungszeit, die immer kürzer sein wird als die aus dem Gesamt-PSA errechnete PSA-VZ.
Anmerkungen:

1. Die vorstehend genannte Faustformel wird in der offiziellen Leitlinie^[7]zur Diagnostik und Behandlung des Prostatakarzinoms nicht erwähnt.
   
2. Die aus der modifizierten PSA-VZ zu ziehenden diagnostischen und/oder thera*peu*tischen Konsequenzen sind derzeit (März 2013) noch unklar.

Ralf

[helmut (i)]

Hallo Helmut,

bis zum Beweis des Gegenteils behaupte ich, dass es unsere Ärzte es allesamt nicht so mit der Mathematik haben. Bei der Berechnung der PSAVZ kommt immerhin ein Logarithmus zum Einsatz. Damit scheint der eine oder der andere der Herren Doktores überfordert zu sein.

Hallo Ralf!
Dies ist traurig genug, aber noch viel schlimmer ist es doch, wenn der elementare Zusammenhang nicht erkannt (oder ignoriert) wird, nämlich, dass der gemessene PSA - Wert aus 2 Komponenten besteht, von welchen der benigne Teil nicht mitwächst. Das hat (noch) nichts mit Mathematik zu tun; die Berechnung kann man problemlos automatisch durchführen lassen, z.B. hier.
Gruß Helmut

[Urologe]

Die ganze Rechnerei hat nur einen großen Haken:

Das PCA liest keine Methematikbücher, sonst hätten
wir keine Patienten mit PSA 0.8 und pT3b Tumor
oder Patient mit PSA 0.25 und Schädelmetastase
vom Prostatakarzinom.
Es hat sich schon mancher dabei ordentlich verrechnet:
Nach "logarithmischer Dynamik" PSA 15 erwartert, dann
aber effektiv 1500 gehabt.
So kann man(n) sich auch fix mal zu Tode rechnen.

Wir behandeln keine Zahlen, sondern das komplexe,
meinem Gefühl nach z.T. der Chaostheorie unterliegenden,
System eines endokrin gesteuerten Karzinomes.

Bei Mammakarzinom, Darmtumor, Schilddrüsenkarzinom
würde niemand auf die Idee kommen einen Rechenschieber
anzulegen ...

[RalfDm]

Lieber fs,

das sehe ich ein bisschen anders. Mit meiner Excel-Tabelle geht es mir in erster Linie um die regelmäßig wahrgenommene PK-Früherkennung und deren sinnvolle Auswertung. Der "empowered patient" sollte sich seine PSA-Werte geben lassen, die Tabelle führen - was in Deutwschland wohl nur ganz wenige Urologen für ihre Patienten tun - und dann, wenn die Werte (PSA, PSAVZ, PSAV, PSAD usw.) verdächtig werden, zusammen mit seinem Arzt überlegen, was zu tun sei, z. B. eine C-TRUS/ANNA-Untersuchung.

Wollte man im Rahmen der Früherkennung auch solche Fälle erkennen, wie Sie sie ansprechen und von denen ich annehme, dass es sehr seltene Fälle sind, dann müsste man routinemäßig schon Patienten mit PSA-Werten von 0,25 bzw. 0,8 ng/ml sicherheitshalber in die Röhre stecken.

Die Excel-Tabelle produziert auch keine voraussichtlichen künftigen Werte. Einen PSA-Wert von 15 zu erwarten und dann tatsächlich 1.500 zu haben ist mit ihr nicht möglich.

Beste Grüße,

Ralf

[Urologe]

Die Bewertung in der Früherkennung steht auf einem anderen Blatt.

[helmut (i)]

Urologe Die ganze Rechnerei hat nur einen großen Haken:

Das PCA liest keine Methematikbücher, sonst hätten
wir keine Patienten mit PSA 0.8 und pT3b Tumor
oder Patient mit PSA 0.25 und Schädelmetastase
vom Prostatakarzinom.

Lieber fs!

Es mag bedauerliche Einzelfälle geben, aber wenn die ganze "Rechnerei" so fragwürdig wäre, so müsste jede Verlaufskontrolle mittels PSA - Bestimmung (die tausendfach empfohlen und praktiziert wird) sinnlos und überflüssig sein!

Kann dies wirklich Ihre Überzeugung sein???
Gruß Helmut

[tom aus lu]

Die ganze Rechnerei hat nur einen großen Haken

Da wären wir doch wieder ganz am Anfang der Diskussion. Der Beitrag bestätigt die tatsächliche Arbeitsweise der Urologen. Da sind solche Tabellen wohl nicht relevant.

Die PSA Testerei also doch nur ein großer Schwindel?

Da besteht zweifelsohne Aufklärungsbedarf!

Tom

[knut.krueger]

Hallo fs,

fs
Die europäischen Daten haben ganz klar gezeigt, das ein Überlebensvorteil besteht.
Und, was für mich VIEL WICHTIGER ist:
In der "vor PSA" Zeit hatten in den USA bei Erstdiagnose 20% (!) Knochenmetastasen und seit
PSA noch 4% bei Erstdiagnose.
Also würden wir wieder auf diesen Punkt zurückfallen - alle Forumsleser mit Knochenmetastasen
werden bestätigen, dass das nicht wünschenswert sein kann.

In obigem Statement outen Sie sich für das PSA-Screening, was ich persönlich sehr begrüßt habe. Nun ist Ihr neues Statement

fs
Das PCA liest keine Methematikbücher, sonst hätten
wir keine Patienten mit PSA 0.8 und pT3b Tumor
oder Patient mit PSA 0.25 und Schädelmetastase
vom Prostatakarzinom.

Wenn dies 90 % oder mehr Ihrer Patienten wären, dann bräuchten wir nicht über PSA-Screening und Verdopplungszeiten zu diskutieren, aber es ist doch wohl so, dass dies eine Minderheit von < 5 % sein wird. Ralf hat schon darauf hingewiesen, dass es für diesen PK-Typ zurzeit kein Frühwarnsystem gibt, und so fällt dies einfach wie so viele andere Krankheiten unter persönlichem Lebenspech.

In den S3 Leitlinien hat die Verdopplungszeit Einzug gehalten für die Kontrolle bei AS, und ich wiederhole mich „Die Mediziner sind schon ein eigenartiges Völkchen, denn wenn sie in unserer Prostata herumgestochert/geschnipselt haben, dann wird PSA-Screening und Verdopplungszeit hoffähig!“
Einige von uns sehen in der Früherkennung durch PSA-Screening in der Verdopplungszeit einen wichtigen Indikator für die Aggressivität des PCa’s und mit als Entscheidungsparameter für den richtigen Zeitpunkt einer Biopsie.

Was soll es nun bringen, eine Verdopplungszeit bewusst fehlerhaft zu bestimmen? Ich fühle mich 30 Jahre zurück in meinen Berufsalltag versetzt, als auf dem Pannenstreifen unserer Autobahnen die deutschen Autos standen, und die japanischen vorbei fuhren. Es ging ein Ruck durch die deutsche Industrie, und es wurde eine Riesenqualitätsoffensive gestartet, und der Hauptslogan war, „Mache es richtig beim ersten Mal!“

Und diesen Slogan sollte der Medizinbereich sich zu Eigen machen.

Gruß Knut.

[RalfDm]

In den S3 Leitlinien hat die Verdopplungszeit Einzug gehalten für die Kontrolle bei AS,

Hallo Knut,

für die Verlaufskontrolle ja, für die Entscheidung für oder wider AS nein. Für mich ist das vollkommen inkonsequent, um nicht zu sagen blödsinnig. Erst wenn der Patient sich für die AS entschieden hat, wird gemäß Leitlinie die PSAVZ bestimmt; bei einem Wert von drei Jahren oder weniger soll sie verlassen werden. Hätte man das vor der Entscheidung pro AS getan, dann hätte sie in vielen Fällen wohl gleich anders ausgesehen.

Für die erste (und bisher einzige) Aktualisierung der Leitlinie habe ich seinerzeit einen 36-seitigen Kommentar eingereicht (es ging dabei allerdings hauptsächlich um Editorielles, was dann zu meiner Befriedigung tatsächlich weitestgehend in die zweite Auflage einfloss) und diese Inkonsequenz bemängelt. Aus "gut unterrichteter Quelle" weiß ich, dass der Punkt "PSAVZ-Bestimmung vor der Entscheidung zur AS" diskutiert und von den niedergelassenen Urologen abgeschmettert wurde - sie wollen sich ganz offensichtlich mit dieser Rechnerei nicht abgeben. Ich wage zu bezweifeln, dass bei der Verlaufskontrolle auch nur eine Mehrheit der niedergelassenen Urologen dann diese "Mühe" auf sich nimmt - egal, was die Leitlinie sagt. Wer kein "empowered patient" ist, hat auch bei der AS schlechte Karten. Da fallen die von fs angesprochenen Extremfälle erst recht aus dem Raster.

Ralf

[Urologe]

Man darf SCREENING und VERLAUFSBEOBACHTUNG mit oder ohne Therapie NICHT in einen Topf werfen.
Daher sind meine Statements auch nicht in einen Topf werfen!

[Diogenes_57]

Lieber Ralf, das kann nicht stimmen.

Nach einer älteren amerikanischen Studie produziert gutartiges Prostatagewebe etwa 0,067 ng PSA pro Milli*liter (ml) Prostatagewebe. Was darüber hinausgeht, ist gemäß dieser Studie krebs*ver*dächtig, kann aber auch durch eine Prostata-Entzündung (Pro*sta*titis) hervor*geru*fen sein. Auch der PSA-Quotient trifft hierüber keine sichere Aussage.

Eine Produktion ist immer eine Anzahl pro Zeit. Nehmen wir aber mal zur Güte an, das benigne PSA sei 0,067ng/ml Blut!!!

Dann ist diese konstante Zahl für gesunde Männer sicher großen Unsicherheiten behaftet. Diese können Prostatitis oder sexuelles Verhalten sein. Zur Feststellung dieser dann individuellen Zahl ist somit eine Messreihe für PSA erforderlich, die nach meinen bescheidenen Kenntnissen der Medizin sicher eine Messung pro Quartal erfordert. Aber bitte keinen Sex in der Woche vor der Messung.

Mach das bitte mal gesunden Männern ab 40 Lebensjahren klar, die genau wissen, dass ihr Sterberisiko an Herzinfarkt oder Lungenkrebs sehr viel höher ist als an Prostatakrebs. Sie sind trotzdem Workaholics und danach dick, faul und gefräßig - halt genau so, wie Menschen halt sind. Und das ganze PSA Gedöns für 30 von 100000 Männern, die letztlich evtl von diesem gigantischen Streufeuer profitieren.

Diese Tabelle vom statistischen Bundesamt zeigt ohne Altersangabe Sterbeursachen von Männern. Da PCA eine Krankheit von alten Männern ist, wird die Todesursache bei jungen Männern für PCA noch schlechter aussehen als nach dieser Tabelle. Du wirst ein PSA Screening bei gesunden Männern mittleren Alters nicht durchsetzen können. Vorher tuen die etwas gegen Herzinfarkt oder andere akute Kreislaufattacken.

Ist PCA erst mal diagnostiziert, ändert sich das.
Gruß, D.

[RalfDm]

Hallo D.,

Du kannst getrost davon ausgehen, dass Dr. Strum sich ein wenig mehr mit der Materie beschäftigt hat als Du. Wenn er schreibt:

"The formula comes from 2 or 3 papers combined together that led to the tumor volume Excel software program that i created... I have used this many times and was surprise at how good an approximation it has been over the years",

dann nehme ich ihm das ab. Dr. Strum ist Hämatologe/Onkologe und ist einer von ganz wenigen Ärzten, die zur Einschätzung der Situation eines Patienten mathematische Hilfsmittel einsetzen, nicht nur die Prostata abtasten, das PSA messen und sagen "Alles in Ordnung!", ohne den Patienten mit Details zu behelligen. Lies doch einfach mal diesen Artikel von Dr. Strum. Ich nehme an, dass Du das noch nicht getan hast.

Dass Prostatakrebs nicht die einzige, und auch nicht die Haupttodesursache für Männer in Deutschland ist, ist allgemein bekannt und eine Binsenweisheit. Das tröstet aber denjenigen nicht, der doch an PK stirbt, weil er viel zu spät zur ersten Früherkennungsuntersuchung gegangen ist, als die Geschichte schon unheilbar war.

Ich habe gar nicht den Ehrgeiz, "ein PSA-Screening bei gesunden Männern mittleren Alters" durchzusetzen – wie sollte ich das können? Wer nicht sucht (nämlich nach Informationen zur PK-Früherkennung), der auch nicht findet. Mein Ehrgeiz beschränkt sich darauf, diejenigen, die suchen, auch etwas finden zu lassen, z. B. hier.

Ralf

[Harald_1933]

Hallo Ralf,

die Überprüfung des bei mir abgespeicherten Links zu Stephen Strums "Was wir in den letzten 10 Jahren..." ergab, dass dort der 3. Teil von mir noch nicht erfasst wurde. Vielen Dank für die erneute Einstellung dieser großartigen Beschreibung und der hilfreichen Übersetzung durch Dich und die erwähnten, beliebten Forumsaktivisten.

Auch diese Passage: "Der Einsatz von PSA-Ableitungen wie PSAV, PSAVZ und PSAD" überzeugt in Anbetracht der gerade in den letzten Tagen hier entbrannten, hitzigen Diskussionen um das PSA und seine Deutung.

Das von mir heute verwendete Zitat entstammt auch der in Rede stehenden Dokumentation.

"Der überragende Arzt verhindert Krankheit, der mittelmäßige Arzt wendet sich der drohenden Erkrankung zu, der minderwertige Arzt behandelt die tatsächliche Erkrankung"
(Chinesisches Sprichwort)

Gruß Harald.

[Diogenes_57]

Hallo Ralf, ich suche meinen Trost woanders.

Dass Prostatakrebs nicht die einzige, und auch nicht die Haupttodesursache für Männer in Deutschland ist, ist allgemein bekannt und eine Binsenweisheit. Das tröstet aber denjenigen nicht, der doch an PK stirbt, weil er viel zu spät zur ersten Früherkennungsuntersuchung gegangen ist, als die Geschichte schon unheilbar war.

Dieser Satz beleidigt alle Betroffenen. Unterstellt er doch, das PCA zuverlässig früherkennbar ist. Das ist falsch und wird besonders auch in dem Vortrag bestätigt, den der Urologe hier im thread weiter vorn zitiert. Was über meine Quelle (Sig) verbreitet wird, bestätigt das.

Du darfst aber gerne evidenzbasierte Belege vorlegen, die Deine These unterstützen. Der Erfahrungsbericht "zur Lage der Nation..." des Dr Strum ist da nichts Wert.

Gruß, D., der schon weiß, wie angewandte Naturwissenschaft zu handhaben ist. Seine Familie lebt davon nämlich ziemlich gut.

[LudwigS]

Eine Produktion ist immer eine Anzahl pro Zeit. Nehmen wir aber mal zur Güte an, das benigne PSA sei 0,067ng/ml Blut!!!

Dann ist diese konstante Zahl für gesunde Männer sicher großen Unsicherheiten behaftet. Diese können Prostatitis oder sexuelles Verhalten sein. Zur Feststellung dieser dann individuellen Zahl ist somit eine Messreihe für PSA erforderlich, die nach meinen bescheidenen Kenntnissen der Medizin sicher eine Messung pro Quartal erfordert. Aber bitte keinen Sex in der Woche vor der Messung.

Die Zahl 0,067 ist kein benignes PSA in ng/ml, sondern ist die benigne PSA-Dichte in ng/ml/cm³.

Diese Zahl ist ein Durchschnittswert der Männer und keine individuelle Zahl.

Mit bisschen Schreibaufwand könnten die Urologen die durchschnittliche PSA-Dichte auch selbst ermitteln,
wenn sie die vielen, vielen PSA - und Volumenbestimmungen nähmen und bei den Prostatas ohne Manipulation und Krebs-/Entzündungsverdacht einfach mal die Durchschnitts-PSA-Werte durch die Durchschnittsvolumina teilen würden.
Der erhaltene Wert könnte durchaus geringfügig von 0,067 ng/ml/cm³ Prostatavolumen abweichen.
Die Konsequenzen daraus wären aber nur minimal.

Mit diesem Faktor erhält man für eine gesunde Prostata von 20 cm³ einen statistisch unverdächtigen PSA-Wert von 1,3 ng/ml und erst für eine 60 cm³-Prostata diesen jahrelang und auch teilweise heute noch benutzten PSA-Grenzwert von 4 ng/ml.

Da die meisten keine so große Prostata haben, hat man, um dem Rechnung zu tragen, den Grenzwert für eine erhöhte Aufmerksamkeit bezüglich Prostatagesundheit Richtung PSA 2,5 ng/ml gerückt.

Gruß Ludwig