Fortsetzung gehört und gesehen beim Symposium in Magdeburg
PD. Dr. Jens Köllermann gab einige Hinweise zur Definition und den Besonderheiten in der Pathologie des Lokalrezidivs.
In einem Statement von 2009 wurde in einem Expertenkonsens mit 83% Gesamtabstimmung festgehalten, dass nach einer radikalen Prostatektomie ein in mindestens zwei Messungen bestätigter Wert auf > 0.2 ng/ml als biochemisches Rezidiv anzuerkennen ist.
Hierbei wurde auch als Level of Evidence festgeschrieben, dass eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs nach RPE nicht erforderlich ist.
Nach einer alleinigen Strahlentherapie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den postinterventionellen PSA-Nadir ein bioschemisches Rezidiv. Hierzu gibt es dann aber die Empfehlung, dass eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs mit der Option einer lokalen Rezidivtherapie anzustreben sei.
Ausgangssituation Biopsie nach RP: Tumor gut charakterisiert, RP-Histologie, klinische Daten: initialer PSA, aktueller PSA incl. Dynamik, körperliche Untersuchung, Bildgebung radiologisch etc., Therapie nebenwirkungsarm.
Biopsie nach RP: Mögliches Biopsieergebnis: Maligne, Benigne, unklar. Therapieoptionen: Bestrahlung, Active surveillance, keine Therapie.
Dr. Köllerman gab Hinweise zum Lokalrezidiv aus eigener Quelle und z.B. von Conolly et al wie folgt: Autor: bei 25 Patienten 100% Anastomose, beim Blasenhals und Posttrigonal Null-Prozent. Conolly et al.: 61 Patienten mit Lokalrezidiv 66% Anastomose, 16% Blasenhals und 16% Posttrigonal.
Bei einer Biopsie nach Radiatio ist die Ausgangssituation eher weniger gut, nämlich Tumor schlecht charakterisiert (Blackbox) und keine RP-Histologie. Eine Therapie nebenwirkungsreich.
Bei einer Biopsie nach Radiatio werden den Pathologen dann auch Fragen wie folgt gestellt:
Abschätzung der Aktivität (Grading, Regressionsgrading), lokales histologisches Staging, Einfluß auf die Therapie?, z.B. active surveillance, salvage Radiatio, salvage RPX
Verläßlichkeit des Gradings (n.Hormon/Radiatio)
Kaplan et al. 2008 - BX Undergrading 57% - BX Overgrading k. A.
Cheng et al. 1999 - 35% 14%
Köllermann 1996 - 27% 0%
Genauigkeit wie bei nicht vorbehandelten Karzinomen.
Biopsie nach Radiatio - Fazit:
Regression: Überschätzung der Regression an Bx
Grading gut möglich (RG I - II) vorwiegend under- nicht overgrading!
Lokalisation: z.B. Tu an Apex und Basis insbs. Tu nicht für Salvage-Kryo geeignet. Fett
Staging: Tu in Fett und/oder Samenblase: Salvage Radiatio vs. Salvage RP
Zur Salvage Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie referierte Univ.-Prof. Dr. Thomas Wiegel in einem flotten Tempo. Ich hatte auch akustisch etwas Mühe, ihm zu folgen. Ich beschränke mich deshalb auf einige Fakten.
Eine Salvage Radiotherapie (SRT) wird routinemäßig bei Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach radikaler Prostatektomie durchgeführt. Als Standard werden 66 Gy gegeben, idealerweise bei einem PSA-Wert unter 0,5 ng/ml.
Bei Patienten mit biochemischen Rezidiv nach primärer kurativ intendierter Therapie und lokaler Rezidivtherapieoption soll eine Differenzierung zwischen lokalem und systemischem Rezidiv versucht werden. Man sollte dazu die PSA-Verdoppelungszeit, die Latenzzeit zur primären kurativ intendierter Therapie und den Gleason-Score heranziehen.
Bei einer PSA-Verdoppelungszeit von < 3 Monaten, einem Gleason > 7 und kurzem Intervall zwischen Operation und PSA Rezidiv (< 2 Jahre) besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit eines systemischen Rückfalls. Wenn sich das biochemische Rezidiv in der Prostataloge, in den benachbarten Lymphknoten oder in beiden Regionen befinden ist eine Radiatio sinnvoll, aber bei einer Fernmetastasierung z.B. in den Knochen ist eine Bestrahlung nicht empfehlenswert.
Die Salvage-Radiatio kann durchaus noch zu einer Verbesserung des karzinomspezifischen Überlebens führen.
Liegt die PSA-Verdopplungszeit bei < sechs Monate, profitieren die Patienten von einer Salvage-Radiatio und das karzinomspezifische Überleben wird erhöht. Wenn die Verdopplungszeit allerdings > sechs Monate beträgt, geht dieser Vorteil verloren. Die Voraussetzungen zum längeren Überleben sind für Patienten mit einer langen Verdopplungszeit insgesamt besser.
Wenn zwischen Rezidivnachweis und Beginn der Salvage-Bestrahlung mehr als 2 Jahre vergangen sind, schwindet der günstige Effekt der Radiatio. Auch wenn der PSA-Wert vor der Bestrahlung über 2 ng/ml liegt, ist mit einem ungünstigerem Ergebnis zu rechnen, als bei höchstens 2 ng/ml.
Zum noch besseren Verständnis bitte hier lesen.
Auch Dr. med. Daniel Porres-Konblauch befasste sich mit Salvage-Therapie, aber diesmal umgekehrt, nämlich eine Prostatektomie nach Radiatio.
Indikation für eine radikale Salvageprostatektomie: Lokalrezidiv nach kurativer Strahlentherapie (Radiatio) des Prostatakarzinom (Externe Bestrahlung / Brachytherapie) Definition des Prostatakarzinomrezidivs: 3 ansteigende PSA-Werte (Ausschluß PSA-Bounce nach Strahlentherapie) PSA-Anstieg = 2 ng/ml im Vergleich zum NADIR nach Radiatio. Aber nicht jedes PSA-Rezidiv ist auch ein klinisches Rezidiv.
Diagnostik des Lokalrezidivs: Prostatastanzbiopsie, evtl. 11C-Cholin PET/CT, unauffälliges CT-Abdomen/-Becken bzw. MRT Abdomen/-Becken, unauffällige Skelettszinigraphie
Erforderliche Diagnostik vor OP: Urethrozystoskopie (Beurteilung Sphinkter, Blaseninfiltration, Blasenkapazität)
Prognostisch günstige Parameter für Kuration bei Salvage-RPX: Vorangegangene LDR-Brachytherapie, Gleason Score = 6, weniger als 50% der Stanzen positiv, PSA-Verdoppelungszeit = 12 Monate.
Postoperativ günstige Prognosemarker: Tumorstadium = pT2c, Negative Schnittränder (R0), fehlende Lymphknotenmetastasierung, fehlender Samenblasenbefall.
Risiken der Salvageoperation: Rektumverletzungen: 2-6%, Anastomosenstrikturen: 12-32%, Inkontinenz: LDR-Brachytherapie: 0-4%, HDR-Brachytherapie/perkutane Radiatio: 23%
Zur Diagnose des Lokal-Rezidivs diese Prä-Radiatio Parameter: cT-Stadium < T3b, NO, PSA < 10 ng/ml, Gleason < (3+4) = 7
Posttherapeutische Parameter: später PSA-Relapse (> 1-2 Jahre nach Radiatio), langsamer PSA-Anstieg (PSADT > 10-12 Monate)
Eine histologische Sicherung ist bislang noch obligatorisch vor einer Salvage-Therapie.
Neben der PSA-Detektion auch Ki67-Antigen (Proliferationsmarker). Biopsie nur nach PSA-Bounce!
Zu den PET/CT- und Histologischen Befunden RSP nur soviel:
"High correlation between PET/CT results and histology of RP specimens".
Hier noch ein paar Daten bzw. Vergleiche:
Sensitivity of PET/CT vs TRUS guided biopsy 100% von 72%
Specificity of PET/CT vs TRUS guided biopsy 97% von 85%
High diagnostic accuracy of C-11-Choline PET/CT with regard tp location & number of cancer foci. C-11-choline PET/CT seems to be superior to biopsy to detect locally recurrent PCA after RT.
Vor einer Salvage-Therapie sollte man aber noch grundsätzlich abwägen, dass viele Patienten sich bereits in der 8.Lebensdekade mit beachtlichen Komorbidiäten befinden. Bei Patienten mit einer PSADT > Monaten könnte ein Abwarten/Beobachten angemessen sein: 5-year metastasis-free survival 92% (Nach Pinover, 2003). Aber andere Patienten sind jung, fit und wünschen eine zweite Chance auf Heilung.
Die Salvageprostatektomie ist die einzige kurative Option, es ist aber sorgfältige Diagnostik vor der Operation erforderlich und bei geeigneten Patienten kann mit einem sehr guten onkologischen und funktionellen Ergebnis gerechnet werden.
Es berichtete nun noch PD. Dr. Andreas Blana über Thermoablative Salvagetherapie
Vorab etwas zu den EAU guidelines 2011: High-intensity focused ultrasound might be an alternative, however, patients have to informed about the experimental nature of this treatment modality due to the short follow-uo periods reported.
In der S3 Leitlinie Prostatakarzinom (neu 2011) heißt es denn auch: Die HIFU-Therapie kann zur Therapie des histologisch gesicherten isolierten Lokalrezidiv nach perkutaner Strahlentherapie eingesetzt werden. Der Patient soll über den experimentellen Charakter dieses Verfahren als Salvage-Therapie und über die Therapiealternativen informiert werden. Empfehlungsgrad 0.
Zur Technik: Ablatherm: Läsionen 19-26 mm, Bildgebungsschallkopf 7.5 MHz, spezielle Software für Salvagetherapie.
Sonablate: Läsionen 10 mm (2-3 Reihen), Bildgebungsschallkopf 4 MHz
Die Nebenwirkungen haben sich durch angepasste Behandlungsparameter (seit 2002) verringert. Trotzdem aus 3 Patientenkollektiven nach Therapie Inkontinenz zwischen 8-25%, Fisteln 0.4% und Strikturen 12.8%
Zur Frage, was von dieser Therapie zu halten ist, erfährt man dies: Evidenzlage ungenügend, aber schlechter als bei Salvage RPE/Salvage Brachy?, im kurzfristigen FU onkologisch wirksam, Nebenwirkungsrate erheblich höher als bei Einsatz als Primärtherapie, aber evtl. niedriger als bei Salvage RPE.
Bei der abschließenden Podiumsdiskussion zu den Möglichkeiten der Salvage Therapien fehlte Prof. Heidenreich, aber Dr. Porres-Konblauch hat ihn würdig vertreten können.
Schon in meinen bisherigen Berichten zu diesem Symposium habe ich anklingen lassen, dass mich der gesamte Ablauf begeistert, eher noch fasziniert hat. Die wirklich empfundene Harmonie nicht nur unter den Gästen, sondern auch unter den eingeladenen Rednern hat mich zusätzlich beeindruckt. Wer den freundschaftlichen, fast kameradschaftlichen Kontakt, besonders der Mediziner untereinander, erlebt hat, kommt nicht umhin, Sympathie für diesen Personenkreis zu empfinden. Natürlich ist es eine andere Welt in so einer lockeren Atmosphäre, die ein Symposium umgibt, fernab vom Klinikalltag. Anstrengend war es letztlich für alle, ob Vortragender oder Zuhörer. Den Beifall von über 250 Teilnehmern hatte sich ganz besonders aber Prof. Schostak am Ende verdient.
Gruß Harald.
PD. Dr. Jens Köllermann gab einige Hinweise zur Definition und den Besonderheiten in der Pathologie des Lokalrezidivs.
In einem Statement von 2009 wurde in einem Expertenkonsens mit 83% Gesamtabstimmung festgehalten, dass nach einer radikalen Prostatektomie ein in mindestens zwei Messungen bestätigter Wert auf > 0.2 ng/ml als biochemisches Rezidiv anzuerkennen ist.
Hierbei wurde auch als Level of Evidence festgeschrieben, dass eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs nach RPE nicht erforderlich ist.
Nach einer alleinigen Strahlentherapie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den postinterventionellen PSA-Nadir ein bioschemisches Rezidiv. Hierzu gibt es dann aber die Empfehlung, dass eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs mit der Option einer lokalen Rezidivtherapie anzustreben sei.
Ausgangssituation Biopsie nach RP: Tumor gut charakterisiert, RP-Histologie, klinische Daten: initialer PSA, aktueller PSA incl. Dynamik, körperliche Untersuchung, Bildgebung radiologisch etc., Therapie nebenwirkungsarm.
Biopsie nach RP: Mögliches Biopsieergebnis: Maligne, Benigne, unklar. Therapieoptionen: Bestrahlung, Active surveillance, keine Therapie.
Dr. Köllerman gab Hinweise zum Lokalrezidiv aus eigener Quelle und z.B. von Conolly et al wie folgt: Autor: bei 25 Patienten 100% Anastomose, beim Blasenhals und Posttrigonal Null-Prozent. Conolly et al.: 61 Patienten mit Lokalrezidiv 66% Anastomose, 16% Blasenhals und 16% Posttrigonal.
Bei einer Biopsie nach Radiatio ist die Ausgangssituation eher weniger gut, nämlich Tumor schlecht charakterisiert (Blackbox) und keine RP-Histologie. Eine Therapie nebenwirkungsreich.
Bei einer Biopsie nach Radiatio werden den Pathologen dann auch Fragen wie folgt gestellt:
Abschätzung der Aktivität (Grading, Regressionsgrading), lokales histologisches Staging, Einfluß auf die Therapie?, z.B. active surveillance, salvage Radiatio, salvage RPX
Verläßlichkeit des Gradings (n.Hormon/Radiatio)
Kaplan et al. 2008 - BX Undergrading 57% - BX Overgrading k. A.
Cheng et al. 1999 - 35% 14%
Köllermann 1996 - 27% 0%
Genauigkeit wie bei nicht vorbehandelten Karzinomen.
Biopsie nach Radiatio - Fazit:
Regression: Überschätzung der Regression an Bx
Grading gut möglich (RG I - II) vorwiegend under- nicht overgrading!
Lokalisation: z.B. Tu an Apex und Basis insbs. Tu nicht für Salvage-Kryo geeignet. Fett
Staging: Tu in Fett und/oder Samenblase: Salvage Radiatio vs. Salvage RP
Zur Salvage Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie referierte Univ.-Prof. Dr. Thomas Wiegel in einem flotten Tempo. Ich hatte auch akustisch etwas Mühe, ihm zu folgen. Ich beschränke mich deshalb auf einige Fakten.
Eine Salvage Radiotherapie (SRT) wird routinemäßig bei Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach radikaler Prostatektomie durchgeführt. Als Standard werden 66 Gy gegeben, idealerweise bei einem PSA-Wert unter 0,5 ng/ml.
Bei Patienten mit biochemischen Rezidiv nach primärer kurativ intendierter Therapie und lokaler Rezidivtherapieoption soll eine Differenzierung zwischen lokalem und systemischem Rezidiv versucht werden. Man sollte dazu die PSA-Verdoppelungszeit, die Latenzzeit zur primären kurativ intendierter Therapie und den Gleason-Score heranziehen.
Bei einer PSA-Verdoppelungszeit von < 3 Monaten, einem Gleason > 7 und kurzem Intervall zwischen Operation und PSA Rezidiv (< 2 Jahre) besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit eines systemischen Rückfalls. Wenn sich das biochemische Rezidiv in der Prostataloge, in den benachbarten Lymphknoten oder in beiden Regionen befinden ist eine Radiatio sinnvoll, aber bei einer Fernmetastasierung z.B. in den Knochen ist eine Bestrahlung nicht empfehlenswert.
Die Salvage-Radiatio kann durchaus noch zu einer Verbesserung des karzinomspezifischen Überlebens führen.
Liegt die PSA-Verdopplungszeit bei < sechs Monate, profitieren die Patienten von einer Salvage-Radiatio und das karzinomspezifische Überleben wird erhöht. Wenn die Verdopplungszeit allerdings > sechs Monate beträgt, geht dieser Vorteil verloren. Die Voraussetzungen zum längeren Überleben sind für Patienten mit einer langen Verdopplungszeit insgesamt besser.
Wenn zwischen Rezidivnachweis und Beginn der Salvage-Bestrahlung mehr als 2 Jahre vergangen sind, schwindet der günstige Effekt der Radiatio. Auch wenn der PSA-Wert vor der Bestrahlung über 2 ng/ml liegt, ist mit einem ungünstigerem Ergebnis zu rechnen, als bei höchstens 2 ng/ml.
Zum noch besseren Verständnis bitte hier lesen.
Auch Dr. med. Daniel Porres-Konblauch befasste sich mit Salvage-Therapie, aber diesmal umgekehrt, nämlich eine Prostatektomie nach Radiatio.
Indikation für eine radikale Salvageprostatektomie: Lokalrezidiv nach kurativer Strahlentherapie (Radiatio) des Prostatakarzinom (Externe Bestrahlung / Brachytherapie) Definition des Prostatakarzinomrezidivs: 3 ansteigende PSA-Werte (Ausschluß PSA-Bounce nach Strahlentherapie) PSA-Anstieg = 2 ng/ml im Vergleich zum NADIR nach Radiatio. Aber nicht jedes PSA-Rezidiv ist auch ein klinisches Rezidiv.
Diagnostik des Lokalrezidivs: Prostatastanzbiopsie, evtl. 11C-Cholin PET/CT, unauffälliges CT-Abdomen/-Becken bzw. MRT Abdomen/-Becken, unauffällige Skelettszinigraphie
Erforderliche Diagnostik vor OP: Urethrozystoskopie (Beurteilung Sphinkter, Blaseninfiltration, Blasenkapazität)
Prognostisch günstige Parameter für Kuration bei Salvage-RPX: Vorangegangene LDR-Brachytherapie, Gleason Score = 6, weniger als 50% der Stanzen positiv, PSA-Verdoppelungszeit = 12 Monate.
Postoperativ günstige Prognosemarker: Tumorstadium = pT2c, Negative Schnittränder (R0), fehlende Lymphknotenmetastasierung, fehlender Samenblasenbefall.
Risiken der Salvageoperation: Rektumverletzungen: 2-6%, Anastomosenstrikturen: 12-32%, Inkontinenz: LDR-Brachytherapie: 0-4%, HDR-Brachytherapie/perkutane Radiatio: 23%
Zur Diagnose des Lokal-Rezidivs diese Prä-Radiatio Parameter: cT-Stadium < T3b, NO, PSA < 10 ng/ml, Gleason < (3+4) = 7
Posttherapeutische Parameter: später PSA-Relapse (> 1-2 Jahre nach Radiatio), langsamer PSA-Anstieg (PSADT > 10-12 Monate)
Eine histologische Sicherung ist bislang noch obligatorisch vor einer Salvage-Therapie.
Neben der PSA-Detektion auch Ki67-Antigen (Proliferationsmarker). Biopsie nur nach PSA-Bounce!
Zu den PET/CT- und Histologischen Befunden RSP nur soviel:
"High correlation between PET/CT results and histology of RP specimens".
Hier noch ein paar Daten bzw. Vergleiche:
Sensitivity of PET/CT vs TRUS guided biopsy 100% von 72%
Specificity of PET/CT vs TRUS guided biopsy 97% von 85%
High diagnostic accuracy of C-11-Choline PET/CT with regard tp location & number of cancer foci. C-11-choline PET/CT seems to be superior to biopsy to detect locally recurrent PCA after RT.
Vor einer Salvage-Therapie sollte man aber noch grundsätzlich abwägen, dass viele Patienten sich bereits in der 8.Lebensdekade mit beachtlichen Komorbidiäten befinden. Bei Patienten mit einer PSADT > Monaten könnte ein Abwarten/Beobachten angemessen sein: 5-year metastasis-free survival 92% (Nach Pinover, 2003). Aber andere Patienten sind jung, fit und wünschen eine zweite Chance auf Heilung.
Die Salvageprostatektomie ist die einzige kurative Option, es ist aber sorgfältige Diagnostik vor der Operation erforderlich und bei geeigneten Patienten kann mit einem sehr guten onkologischen und funktionellen Ergebnis gerechnet werden.
Es berichtete nun noch PD. Dr. Andreas Blana über Thermoablative Salvagetherapie
Vorab etwas zu den EAU guidelines 2011: High-intensity focused ultrasound might be an alternative, however, patients have to informed about the experimental nature of this treatment modality due to the short follow-uo periods reported.
In der S3 Leitlinie Prostatakarzinom (neu 2011) heißt es denn auch: Die HIFU-Therapie kann zur Therapie des histologisch gesicherten isolierten Lokalrezidiv nach perkutaner Strahlentherapie eingesetzt werden. Der Patient soll über den experimentellen Charakter dieses Verfahren als Salvage-Therapie und über die Therapiealternativen informiert werden. Empfehlungsgrad 0.
Zur Technik: Ablatherm: Läsionen 19-26 mm, Bildgebungsschallkopf 7.5 MHz, spezielle Software für Salvagetherapie.
Sonablate: Läsionen 10 mm (2-3 Reihen), Bildgebungsschallkopf 4 MHz
Die Nebenwirkungen haben sich durch angepasste Behandlungsparameter (seit 2002) verringert. Trotzdem aus 3 Patientenkollektiven nach Therapie Inkontinenz zwischen 8-25%, Fisteln 0.4% und Strikturen 12.8%
Zur Frage, was von dieser Therapie zu halten ist, erfährt man dies: Evidenzlage ungenügend, aber schlechter als bei Salvage RPE/Salvage Brachy?, im kurzfristigen FU onkologisch wirksam, Nebenwirkungsrate erheblich höher als bei Einsatz als Primärtherapie, aber evtl. niedriger als bei Salvage RPE.
Bei der abschließenden Podiumsdiskussion zu den Möglichkeiten der Salvage Therapien fehlte Prof. Heidenreich, aber Dr. Porres-Konblauch hat ihn würdig vertreten können.
Schon in meinen bisherigen Berichten zu diesem Symposium habe ich anklingen lassen, dass mich der gesamte Ablauf begeistert, eher noch fasziniert hat. Die wirklich empfundene Harmonie nicht nur unter den Gästen, sondern auch unter den eingeladenen Rednern hat mich zusätzlich beeindruckt. Wer den freundschaftlichen, fast kameradschaftlichen Kontakt, besonders der Mediziner untereinander, erlebt hat, kommt nicht umhin, Sympathie für diesen Personenkreis zu empfinden. Natürlich ist es eine andere Welt in so einer lockeren Atmosphäre, die ein Symposium umgibt, fernab vom Klinikalltag. Anstrengend war es letztlich für alle, ob Vortragender oder Zuhörer. Den Beifall von über 250 Teilnehmern hatte sich ganz besonders aber Prof. Schostak am Ende verdient.
Gruß Harald.
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