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ich habe leider nicht viel Zeit, deshalb nur kurz und vielleicht nicht ausreichend durchdacht eine Frage/Anmerkung:
ASCO: Docetaxel Falls Short in High-Risk Prostate Cancer
Ich habe das Paper (?) nicht gelesen aber mir stellt sich spontan die folgende Frage:
"Es kann lediglich festgestellt werden, dass eine alleinige Chemotherapie, ohne begleitende ADT bei Hochrisiko-Patienten unsinnig erscheint"
Das beruht vermutlich auf der Feststellung, dass die biochemische Rezidivfreiheit (BCR Freiheit) nicht durch Doxetaxel Therapie verlaengert wurde. Die Grundvoraussetzung fuer diesen Schluss ist, dass die (BCR Freiheit) in diesem Krankheitsstadium mit dem Gesamtueberleben der Patienten korreliert. (Tut sie das?) Wenn dem nicht so ist, - wenn z. B. die BCR Freiheit zwar verkuerzt aber das Gesamtueberleben durch die fruehe Chemo verbessert wird, (z. B. durch Veraenderung des Tumors -- denke da an AR-V7- vs +) waere die oben stehende Aussage wohl nicht so richtig.
Alles was ich sagen will, ist, dass wir fuer eine abschliessende Beurteilung vielleicht nicht genug Daten haben. Das ist dann (hoffentlich fuer die Teilnehmer) erst in >15 Jahren moeglich.
Sicher hast du auch recht damit, dass die biochemische Rezidivfreiheit als Surrogate Parameter nicht direkt mit dem Gesamtüberleben korreliert, was der einzig gültige Endpunkt zur Beurteilung von therapeutischen Maßnahmen bei Krebserkrankungen ist.
Gemeint wäre dann aber eher der positive Fall, also wenn eine experimentelle Therapie die biochemische Rezidivfreiheit verlängert, ist damit zwar eine weiter zu verfolgende Hypothese geboren, aber noch kein Beweis erbracht, dass damit auch das Gesamtüberleben verbessert werden könnte.
Im negativen Fall, also wenn eine experimentelle Therapie die biochemische Rezidivfreiheit nicht verlängert ist damit die Hypothese eigentlich erledigt, denn es hat sich bisher noch nicht gezeigt, dass damit trotzdem das Gesamtüberleben verbessert werden könnte. Obwohl theoretisch möglich – ist es praktisch noch nicht gezeigt worden.
Somit kann die Aussage des Abstracts "Docetaxel Falls Short in High-Risk Prostate Cancer" schon als akzeptables Statement gewertet werden.
Hinweisen möchte ich noch auf einen Beitrag von mir, der die Bedeutung der Surrogate Marker beim PCA versucht zu beleuchten. Obwohl schon 2011 geschrieben, vielleicht doch noch von Bedeutung. Mann oh Mann – bin ich schon lange diesem verdammten Thema Prostatakrebs verbunden – ich fass es nicht!
"Ich bleibe nicht stehen, du treibst mich immer weiter
Durch Asche und Feuer werde ich gehen
Ich bleibe nicht stehen, denn du treibst mich immer weiter
Durch Schnee und Eis werde ich gehen
Über Berge, durch die Wasser,
durch Regen der vor Kälte erfriert
Ich bleibe nicht stehen, du treibst mich immer weiter
Bis zum Rand, oh, zum Rande der Welt
Ich bleibe nicht stehen, du treibst mich immer weiter
Bis zum Ende, oh, zum Ende der Zeit
Über Steine, durch die Wälder,
durch Regen der in Hitze verbrennt
Gib mir noch ein wenig Zeit, bis zur Unendlichkeit,
kenne weder Rast, noch Ruh'. Solange mein Licht noch brennt, bleibe ich nicht stehen!"
Who'll survive and who will die?
Up to Kriegsglück to decide
Zu jedem Zeitpunkt im Verlauf einer Krebserkrankung
erzielt eine systemische Chemotherapie denselben Erfolg:
Es werden z.B. 75% aller Krebszellen zerstört.
Der Rest wächst weiter.
Egal also, ob ein junger Mann schon Jahre vor der Diagnose,
oder ein alter Mann, der mit dem Sterben an Krebs ringt:
Die gleiche Therapie bringt in der Endabrechnung etwa die
Therapiedauer plus zwei Verdoppelungszeiten, also jene Zeit,
bis der PSA wieder den Ausgangswert erreicht hat.
Egal, ob parallel andere Therapien laufen, die diesen
simplen Mechanismus verdecken.
Ich schulde noch eine Antwort auf einen früheren Beitrag:
Zitat von Hvielemi
Bei Gelegenheit werde ich mal einen Rechallenge mit Dexamethason versuchen,...
Allerdings hatte ich bisher gedacht, dass du noch nie Abiraterone angewendet hast, also es somit kein Rechallenge wäre? Hattest du nicht mit Enzalutamide angefangen? Nach Enzalutamide ist Abiraterone aber nur sehr wenig wirksam, da sich sogenannte Kreuzresistenzen bilden können, vornehmlich die bösen Splice Varianten (AR-V7). Das sollte zuvor getestet werden, bevor du mit Abiraterone/Dexamethasone einsteigst!
I look forward to your comments. Thank you.
Abirateron hab ich nach Xtandi und diesem damals vergeblichen
zu langen Spekulieren auf die VT-Studie genommen. Es hat innert Wochen
den zuvor tausendfach gestiegenen PSA bei etwa 40ng/ml stabilisiert.
Siehe meinen PSA-Verlauf Oktober 2015 [1].
Die bereits eingefädelte Bestrahlung mit CyberKnife hatte ich dennoch
angetreten, sodass wir von meinem Versuch mit Abirateron/Prednison
nur den erfolgreichen Start kennen, und den abschliessenden Nadir
im Dezember.
Let the good times roll!
Konrad
Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.
[1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?) [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase [5]PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017
...Zu jedem Zeitpunkt im Verlauf einer Krebserkrankung erzielt eine systemische Chemotherapie denselben Erfolg:...
Nein, das ist nicht so! Eine Chemotherapie kann schon von Beginn an unwirksam sein, oder ihre Wirksamkeit im Laufe der Behandlung verlieren. Wieviel Tumormasse bei einer Chemotherapie zerstört wird bestimmt vor allem das genetische Makeup. Die von dir hier manchmal vorgebrachte generalisierende Vereinfachung wirkt etwas verstörend auf mich. Du bist ja nun auch schon lange im Geschäft, so dass du doch wissen musst, dass gerade Prostatakrebs nicht die eine Erkrankung ist, die bei schematischen Gießkannentherapien immer gleich reagiert.
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Danke Lowroad, wie ueblich eindeutig und ueberlegt. In Anlehnung an die Salvage RT vs. Adjuvant RT Diskussion, bei der auch haeufig angefuehrt wird, dass bei der adjuvanten Bestrahlung fuer eine groessere Zeitspanne kein biochemisches Rezidiv beobachtet werden kann als fuer die Salvage RT aber trotzdem das Gesamtueberleben nicht signifikant verbessert wird, musste ich aber nachfragen
Earlier this month, we looked at the evidence of benefit for adding chemotherapy to androgen deprivation therapy (ADT) + radiation therapy (RT) for high-risk prostate cancer (see “Docetaxel with ra…
(ich habe *kurz* gesucht, aber die Studien nicht gefunden, wenn ich etwas bekanntes wiederhole, sorry - und ich halte mich kurz - mein Klavier wartet!)
Auswertung einer 2004 (vor Docetaxel) begonnen Studie bei der ADT + RT + Chemotherapie (paclitaxel + estramustine + etoposide ) Hochrisikopatienten (Gleason 7 und groesser, hohes PSA) gegeben wurden:
Gesamtueberleben: ADT + RT: 65% nach 10 Jahren.
Gesamtueberleben: ADT + RT + Chemo mit :63 % (kein signifikanter Unterschied)
Lokale Progression: ADT + RT: 11%
Lokale Progression: ADT + RT + Chemo (siehe oben) 7 % (kein signifikanter Unterschied)
Gesamtueberleben: ADT + RT: 65% nach 10 Jahren. Gesamtueberleben: ADT + RT + Chemo mit :63 % (kein signifikanter Unterschied
Klar, dass die frühe Chemo keinen Vorteil bringt.
Die anderen Männer haben sie einfach später bekommen und dadurch erst noch
vom weniger toxischen und wirksameren Docetaxel profitiert:
. Docetaxel is far more effective and far less toxic than the chemotherapy used in this study.
The study also used a radiation dose of only 70 Gy, which we now know to be inadequate
Einmal mehr:
Keine unnötigen Therapien auf Vorrat!
Carpe diem!
Konrad
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[1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?) [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase [5]PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017
Eva,
ich weiß jetzt nicht recht, was uns diese Studie, die du aus dem Infolink hierher gebracht hast, heute noch sagen kann? Durchgeführt in einer Zeit, in der Docetaxel als einzig bekannt wirksame Chemotherapie beim Prostatakrebs noch nicht zugelassen war, wurde einen sehr giftigen Cocktail mit Paclitaxel/Estramustine/Etoposide eingesetzt. Das damit die Toxizität für das Krankheitsstadium unakzeptable Raten ausgewiesen hat, verwundert nicht. Ebenso wundert es nicht, dass diese Chemo-Kombination das Ergebnis nicht verbessert hat. Damit ist aber noch nicht gesagt, dass dieses Ergebnis auch für Docetaxel gelten würde, denn erst Docetaxel konnte ab dem Jahr 2004 einen echten Überlebensvorteil für eine Chemotherapie beim PCA bewirken! Die Heilungsraten für die RT+ADT Kombination bei lokal fortgeschritten erkrankten Männern ist heute auch derart hoch, dass man aktuell wohl nicht an eine Ergänzung mit einer so toxischen Kombination denken würde, denn die Nebenwirkungen einer Docetaxel Chemotherapie können lange anhalten. Da ist man bei Therapien mit kurativer Intention sehr vorsichtig. Bei anderen Krebserkrankungen ist das durchaus anders.
Und noch ein Wort zur Progressionsfreiheit als Surrogate-Marker. Natürlich muss man auch die Länge der Progressionsfreiheit in die Bewertung einbeziehen. Wenn statt 2 Monaten 20 Jahre Progressionsfreiheit das Ergebnis wäre, dann würde man sich wohl auch auf diesen Hilfsparameter verlassen können – der Ruf nach Studien mit einem Überlebensvorteil wäre unnötig. Ist der Gewinn an Progressionsfreiheit aber nur 2 Monate, dann reicht das sicher noch nicht aus. Auch spielt die Nachbeobachtungszeit und das generelle Alter der Patienten eine große Rolle. Ein bisschen Recherche, Erfahrung, Fingerspitzengefühl und viel Nachdenken ist hier gefragt – nicht jedermanns Sache, wie wir auch hier im Thread wieder mal erkennen können.
Nein Konrad, Vorratstherapien gibt es nicht! Entweder ist der Ansatz wirksam, Lebenszeitverlängernd bzw. Symptomlindernd, oder eben nicht. Und nochmals, nein, diese von Eva referierte Studie hat nicht gezeigt, dass eine frühe Chemotherapie grundsätzlich keinen Vorteil bringt! Aktuell ist die ADT+(Docetaxel)Chemo Kombi upfront der Standard-Of-Care bei weit fortgeschritten-metastasierten Prostatakrebs Patienten. Ob diese Kombination auch bei einer Strahlentherapie vorteilhaft wäre oder nicht ist momentan unbekannt!
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Bayesian randomized trial comparing intensity modulated radiation therapy versus passively scattered proton therapy for locally advanced non-small cell lung cancer.
Hier geht es zwar nicht um Prostatakrebs, sondern um das nicht kleinzellige Bronchialkarzinom (NSCLC), welches in einer randomisierten Studie entweder mit IMRT oder einer 3D-konformalen Protonentherapie behandelt wurde. In den einschlägigen medizinischen Foren wird diese Studie als erste wirklich randomisierte Studie zur Erkundung der Wirksamkeit einer Protonentherapie gegenüber einer konventionellen IMRT beschrieben. Das macht das Ergebnis vielleicht auch für uns interessant, tobt doch ein regelrechter Krieg der Protonenverfechter gegenüber den Strahlenmedizinern, die darin kaum einen oder gar keinen Nutzen (beim Prostatakrebs) sehen.
Alle bisher veröffentlichten Daten waren immer retrospektiv, oder man versuchte den Verlauf der eigenen Patienten gegenüber dem bei einer Standardtherapie zu erwartenden Ergebnis zu präsentieren. Die Daten waren sicher nicht verzerrungsfrei, wie beispielsweise eine auch auf dem ASCO präsentierte Studie (Abstract 8501), die eine retrospektive Datenbankanalyse beschrieb. In der National Cancer Data Base (NCDB) konnten im Zeitraum zwischen 2004 und 2012 konnten etwa 140.000 Patienten mit NSCLC identifiziert werden, die irgendeine Art von konventioneller Bestrahlung erhielten. Nur 346 erhielten dabei eine Protonenbestrahlung bei dieser Indikation. Versuchte man zusammenpassende Patienten zu ermitteln (multivariate analysis for matched patients), so hatten die mit Protonenbestrahlung behandelten Patienten ein etwa 25% geringeres Mortalitätsrisiko.
Solche Ergebnisse werden dann natürlich schnell und gerne von den Protonenanbietern aufgegriffen, die versuchen müssen ihre Anlagen auszulasten. Betrachtet man sich allerdings die Patienten genauer, dann waren die mit Protonenbestrahlung behandelten Männer jünger, in besserem Allgemeinzustand und wohlhabender – was generell ein eher proaktiveres Therapiekonzept vermuten lässt.
Es fehlt also schon an randomisierten Daten. Beglückwünschen kann man dazu den zwei teilnehmenden Kliniken in den Staaten, nämlich das Massachusetts General Hospital Cancer Center in Boston und das M.D. Anderson Cancer Center in Houston. Es wurden 255 Patienten in diese Studie eingebracht, und für diese Patienten eine Bestrahlungsplanung sowohl für die IMRT als auch für die 3D-PBRT gemacht. Wenn beide Pläne identische Dosis im Zielvolumen ergaben, wurden die Patienten randomisiert. 92 erhielten eine IMRT und 57 eine 3D-PBRT. Bei dem Rest waren die Planungen nicht identisch, und sie wurden wieder aus der Studie entlassen.
Die Ergebnisse:
Therapieversagen nach 12 Monaten:
* 15.6% in the IMRT group
* 24.6% in the 3D-PBRT group
Local recurrences rates:
* 22.8% of the IMRT group
* 24.6% of the 3D-PBRT group
Rate der Nebenwirkungen, hier Pneumonitis:
* 7.2 percent in the IMRT group
* 11.0 percent in the 3D-PBRT group
Die Autoren fassen das Ergebnis mit den Worten zusammen:
No differences were found between IMRT vs. 3DPT in TF in this randomized trial
Natürlich endet die Debatte um den Sinn oder Unsinn einer Protonentherapie beim PCA damit nicht, das wäre verfrüht. Lungenkrebs ist kein Prostatakrebs, und eine 3D-PBRT wie sie beispielsweise in Loma-Linda angeboten wird, ist in Deutschland gar nicht erhältlich. Hier gibt es, meines Wissens nur Kliniken mit “Pencil-Beam“ Anlagen, die natürlich “viel besser“ sein sollen. Ob man das alles jemals wird aufklären können? Ich weiß es nicht, denn die Fronten sind ziemlich verhärtet. Dies gilt aber nicht nur für die Protonentherapie, sondern auch für andere Formen der Behandlung, wie beispielsweise IMRT vs. SBRT, oder ganz generell Operation vs. Bestrahlung.
Zusammenfassend möchte ich meinen, dass dies wieder einmal bestätigt, dass retrospektive Daten nicht immer in randomisierten Studien reproduzierbare Ergebnisse liefern, also immer mit etwas Vorsicht zu behandeln sind. Ansonsten müssen wir weiter auf entsprechende Studiendaten warten, und jeder ist in der Entscheidung auf sich allein gestellt.
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Up to Kriegsglück to decide
Ich weiß es nicht, denn die Fronten sind ziemlich verhärtet. Dies gilt aber nicht nur für die Protonentherapie, sondern auch für andere Formen der Behandlung, wie beispielsweise IMRT vs. SBRT, oder ganz generell Operation vs. Bestrahlung.
Und wie soll der Patient entscheiden was "Schlechtreden der Konkurrenz" und was sachliche Information ist? Theoretisch ist der Arzt verpflichtet neutral zu beraten und nicht das Vertrauen und die Unerfahrenheit des Patienten auszunutzen.
Wenn ich in ein Restaurant gehe und frage "Was können sie empfehlen?" dann erwarte ich als Antwort nicht: "Das Lokal nebenan". Aber wenn es um die Gesundheit geht sollte nicht auf Kongressen und in Fachartikeln gegeneinander geschossen werden. Aber es geht eben um wirtschaftliche Interessen und die Auslastung der eigenen Klinik.
Wie schon einmal bemerkt, sind Mediziner auch nur Menschen, mit ihren Vorstellungen und Erfahrungen. Diese bringen Sie bevorzugt an den Mann, was nicht verwerflich ist, da sie über andere Optionen meist weniger informiert sind.
Aber auch Patienten haben manchmal klare Vorstellungen über die angebotenen Verfahren. Gerade in Sachen Protonentherapie wütete hier auch im Forum gelegentlich ein Kampf, als ob es um den Bestand des Abendlandes ginge. Andere Präferieren immer eine SBRT (stereotactic body radiation therapy – aka. CyberKnife) gegenüber einer IMRT mit teilweise abenteuerlichen Behauptungen. Ist eine Behandlung des metastasierten Prostatakrebses noch sinnvoll oder nicht? Auch hier gibt es wenig Konsens. Vor etwa 15 Jahren war die Dreifache Hormonblockade nach Leibowitz der letzte Schrei, heute würden die Leute sich lieber 5 mal operieren und 10 mal bestrahlen lassen, bevor sie in eine Hormonblockade einzusteigen willens wären.
Bei all den hier im Forum so engagiert vorgetragenen Meinungen bleibt leider die wissenschaftliche Evidenz etwas auf der Strecke. Ich bemühe mich nun schon seit Jahren dies zu korrigieren, merke aber, dass mir langsam die Kraft dazu fehlt.
Naja, heute war ich beim Doc, Routinemeeting, wir haben auch über einige ASCO Papers gesprochen (beispielsweise dies und das) und er hat mir was ganz Neues verschrieben. Soll der ultimative Durchbruch bei der Behandlung aller Leiden sein – fast schon wie in der Alternativmedizin:
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