Was kann der Pathologe vorhersagen und wie sicher ist seine Diagnose?

[Carola-Elke]

Mein Urologe würde seine Patienten nicht dort hin empfehlen. Aber auch das darf man nicht so ernst nehmen, denn er hat offenbar persönliche Resentiments gegen Herrn Prof. Ebert und Kollegen. Ein Vorteil hat Prof. Ebert: Er kann offenbar Chemotherapie in seiner Praxis durchführen. Da sollte ich mich hin begeben, wenn ich mich mit meinem Urologen überwerfen will.

WW

Hallo Winfried,

ich verstehe bei deinem derzeitigen Konzept eigentlich nicht, warum das nicht von einem Arzt, dem du am meisten vertraust, delegiert wird.
Als du in Nürnberg operiert wurdest, dachte ich, der Prof. Kühn wäre nicht nur der Meinung, du sollst dich von ihm operieren lassen, sondern du solltest dich auch weiterhin von ihm "mitbehandelt lassen".
Ist er denn gar nicht "onkologisch" an deinem Fall interessiert?
Die Taxotere Therapie bekamst du neo-adjuvant schließlich auch bei ihm im KH, oder?
Warum sprichst du nicht ein ernstes Wörtchen mit ihm darüber und erzählst ihm offen und ehrlich, welche Zweifel dich bewegen, weil du Angst hast, zum jetzigen Zeitpunkt evt. etwas zu versäumen?!

Viele Grüsse,

Carola-Elke

[Günter Feick]

Hallo Carola-Elke,

bitte nenne die Studien, an welche Du denkst im Zusammenhang mit dem Einfluss der PSA Messungen auf die frühe Erkennung des PCa und auf die konsequente Verringerung der Mortalitätsrate.

Gruß

Günter Feick

[WinfriedW]

Hallo Winfried,

ich verstehe bei deinem derzeitigen Konzept eigentlich nicht, warum das nicht von einem Arzt, dem du am meisten vertraust, delegiert wird.
Als du in Nürnberg operiert wurdest, dachte ich, der Prof. Kühn wäre nicht nur der Meinung, du sollst dich von ihm operieren lassen, sondern du solltest dich auch weiterhin von ihm "mitbehandelt lassen".
Ist er denn gar nicht "onkologisch" an deinem Fall interessiert?
Die Taxotere Therapie bekamst du neo-adjuvant schließlich auch bei ihm im KH, oder?
Warum sprichst du nicht ein ernstes Wörtchen mit ihm darüber und erzählst ihm offen und ehrlich, welche Zweifel dich bewegen, weil du Angst hast, zum jetzigen Zeitpunkt evt. etwas zu versäumen?!

Viele Grüsse,

Carola-Elke

Daran kann man deutlich sehen, dass du wenig Erfahrung mit dem Alltagsgeschäft in diesem Medizinbetrieb hast.

Kühn kann mich ambulant nicht abrechnen. Mein Urologe, sein Praxispartner, Kühn und sein Oberarzt unterhalten sich offenbar schon über meinen Fall. Diese Gespräche kann ich nicht steuern und sind eher zufällig, insbesondere bin ich nicht dabei. Darüber hinaus hat Kühn 200 andere Fälle.

Ich bin der absolute Ausnahmepatient. Glaube du nicht, dass Kühn langjährige Erfahrung mit Taxotere hat. Der weiß schon, was auf den Kongressen geredet wird. Viel mehr auch nicht.

Die Onkologen, mit denen ich in der Region gesprochen habe, würden überhaupt nichts tun, außer Hormonblockade.

Ich will mich jetzt nicht breit über Prof. Ebert auslassen, aber so viel weiß ich, dass auch Ebert mir nicht zur OP geraten hätte. Der hätte es ebenfalls bei Hormonblockade belassen plus evtl. Taxotere. Daher weiß ich, dass Ebert in seiner Praxis Taxotere geben kann. Glaube du nicht, dass Ebert langjährige Erfahrung mit Taxotere hat.

Kühn und Heidenreich würden beim jetzigen PSA keine weitere Chemo machen. Andererseits hat Heidenreich mal 4-6 Zyklen vorgeschlagen. Ich erlebe darüber hinaus, dass sowohl Kühn als auch Heidenreich ihre Meinung ab und an überarbeiten. Das finde ich prima!

Du hast es gelesen, Urologe fs vertritt eine andere Position. Der würde den PSA-Wert wirklich auf Null drücken wollen.

Ich bin mir, bei den Ratschlägen, die ich erhalte auch nicht sicher, ob es nicht teilweise auch ums Geld geht.

Wie gehe ich nun damit um. Im Gegensatz zu dir kann ich nicht nur theoretisieren, ich muss handeln und alle Konsequenzen meines Handelns selbst tragen.

Ich bemühe mich zur Zeit um einen Termin hier: http://www.mriu.de/tumorboard.html

WW

[Carola-Elke]

Hallo Carola-Elke,

bitte nenne die Studien, an welche Du denkst im Zusammenhang mit dem Einfluss der PSA Messungen auf die frühe Erkennung des PCa und auf die konsequente Verringerung der Mortalitätsrate.

Gruß

Günter Feick

Hallo Günther,

in meinen Links oben sind bereits Hinweise auf diese Studie enthalten und hier wurde das Thema
http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?t=221
schon einmal ausführlicher behandelt.
("European Randomized study of Screening for Prostate Cancer"
http://www.erspc.org/
http://www.erspc.org/ERSPC_FAQ.pdf)

Viele Grüsse,

Carola-Elke

[Carola-Elke]

Daran kann man deutlich sehen, dass du wenig Erfahrung mit dem Alltagsgeschäft in diesem Medizinbetrieb hast.

WW

Lieber Winfried,

mit deinen vorschnellen Schlussfolgerungen liegst du in diesem Fall leider völlig daneben.

Kühn und Heidenreich würden beim jetzigen PSA keine weitere Chemo machen. Andererseits hat Heidenreich mal 4-6 Zyklen vorgeschlagen. Ich erlebe darüber hinaus, dass sowohl Kühn als auch Heidenreich ihre Meinung ab und an überarbeiten. Das finde ich prima!

Na gut, aber wie sieht deren konkrete Begründung für ihre neuerliche Meinungsänderung aus?

Viele Grüsse,

Carola-Elke

[WinfriedW]

... mit deinen vorschnellen Schlussfolgerungen liegst du in diesem Fall leider völlig daneben.

Es ist jedenfalls so, dass ich bei Kühn nicht in ambulanter Behandlung bin und mich dort auch nicht in ambulante Behandlung begeben kann. Wer sich diese System ausgedacht hat, weiß ich nicht. Jedenfalls ist es so und es gilt für alle Kassenpatienten.

Na gut, aber wie sieht deren konkrete Begründung für ihre neuerliche Meinungsänderung aus?

Es ist wohl so, wie es Urologe fs geschrieben hat, wirkliches Wissen zu diesem Thema gibt es nicht.

Die Antwort, die ich erhalte, lautet: "Das würde ich mir für später aufheben". Wann ist später?

Ich halte Kühn für einen guten Chirurgen. Die Pflege im Martha Maria ist auch in Ordnung. Das Patientengespräch ist Kühns Stärke nicht.

Eine Frage, die mich jetzt nicht wirklich dringend umtreibt, ist: Wie lange sollte ich die antiandrogene Therpie fortführen?

Da gehen Meinungen zwischen Kühn und seinem Oberarzt auseinander. Der Oberarzt sagt: "Na ja, vielleicht ein Jahr noch". Kühn würde die antiandrogene Therpie noch wenigstens die nächsten drei Jahre fortführen. Mein Einwand dazu war: "Und was ist, wenn in der Zwischenzeit der PSA-Wert steigt"? Kühn: "Wenn Sie Pech haben, dann fällt der Himmel runter".

Damit kann ich mit Verlaub nicht viel anfangen.

Auch zu diesem Thema gibt es vermutlich kein wirkliches Wissen. Wenn ich die antiandrogene Therpie noch 3 Jahre fortführe, dann wird mein Testosteron vermutlich nie mehr ansteigen. Wenn ich die antiandrogene Therpie absetze, könnte es mir passieren, dass das PSA steil ansteigt. Das würde ich vielleicht auch nicht wollen. Also schiebe ich diese Entscheidung noch etwas vor mir her und schaue mir in der Zwischenzeit mein PSA an.

Ein Problem, das ich sehe, ist auch, dass so ein Krankenhausarzt seine Patienten aus den Augen verliert. Der wird bei den allermeisten nicht wissen, wie es ihnen weiter ergangen ist.

WW

[Günter Feick]

Hallo Carola-Elke,

mit diesem Beitrag möchte ich versuchen den Wert eines screening Programmes gegen PCa, einschließlich des PSA Testes darzustellen, gemäß den Informationen, welche mir zur Verfügung stehen. Bevor ich hiermit fortfahre, möchte ich Dir schreiben, daß ich die Logik der von Dir angeführten Studie von der Yale Universität nicht erkennen kann. Eventuell liegt es an der Kurzform der Darstellung die mir verfügbar ist. Vorstellbar ist jedoch auch diese Möglichkeit - wenn vergleichbare Patientenzahlen eine vergleichbare Anzahl von PSA Tests erhielten und alle zu spät zur Untersuchung kamen, wird man keinen Unterschied in der Sterblichkeitsrate finden, egal wie oft zu spät untersucht wurde.

1. Der Kurztext der Yale Studie -
Das Datenmaterial der Studie stammt aus den Krankenakten von 71661 US-Veteranen, die zwischen 1991 und 1995 an einer von zehn Kliniken in Neuengland behandelt worden waren: 501 Männer (> 50 Jahre) hatten ein Prostatakarzinom entwickelt und waren im Zeitraum von 1991-1999 verstorben. Diesen Patienten wurde eine gleich große Gruppe von Veteranen gegenübergestellt, die ebenfalls an einem Prostatakarzinom erkrankt waren und die gleiche Behandlung erhalten hatten, aber noch am Leben waren. Concato und seine Kollegen hatten antizipiert, dass bei den verstorbenen Patienten weniger PSA-Screenings oder digitale rektale Untersuchungen gemacht worden wären. Dennoch waren die Screeningraten in beiden Studiengruppen gleich groß

2. Eine Studie von Labrie et al., dargestellt in einem Aufsatz, übersetzt von Jürg van Wijnkoop, Sabine Leßmöllmann-Putzer und Dr. med. Marcus Putzer; Layout: Ralf-Rainer Damm, dokumentierte Ergebnisse, die mich überzeugt haben vom Prinzip der frühzeitigen Diagnose und damit der Vorsorgeuntersuchung. Diese Studie erbrachte diese Ergebnisse -

Auszug aus dem Aufsatz von Labrie et. al -
"Ungeachtet der signifikanten therapeutischen Fortschritte beim fortgeschrittenen Prostatakrebs steht fest, dass seine Behandlung im klinisch lokalisierten Stadium die einzige Möglichkeit bietet, um eine deutliche Reduktion der Todesfälle wegen Prostatakrebs zu erreichen. In Berücksichtigung dieser Tatsache haben wir 1988 in der Region Quebec Programme für Vorsorgeuntersuchungen in die Wege geleitet, um den Einfluss einer frühzeitigen Diagnose und einer Therapie im Stadium der lokalisierten Erkrankung auf die Überlebenszeit zu ermitteln. Dank der Teilnahme von Männern aus der Region Quebec im Alter zwischen 45 und 80 Jahren konnten wir die weltweit erste prospektiv- randomiserte Studie zu dieser Frage realisieren. Von November 1988 bis Dezember 1999 wurden 7.348 Männer einer Vorsorgeuntersuchung im Klinikzentrum der Universität Laval (CHUL) unterzogen, welche die Bestimmung des PSA-Wertes (PSA: prostataspezifisches Antigen) und eine digitalrektale Untersuchung umfasste. Ab 1993 wurden nur noch die PSA-Werte ermittelt. Wir haben festgestellt, dass vor 1993 ungefähr 5.000 digital-rektale Untersuchungen erforderlich waren, um einen einzigen Fall von Prostatakrebs festzustellen, solange der PSA-Wert unter 3 ng/ml lag. In der Zeit vom 15. November 1988 bis zum 31. Dezember 1999 sank in der Gruppe von Männern, die in die Studie des CHUL einbezogen waren, die Zahl der Todesfälle als Folge von Prostatakrebs um 64 % (das bedeutet zweidrittel weniger Todesfälle) im Vergleich zur Kontrollgruppe der Männer, die nicht an der Vorsorgeuntersuchung des CHUL beteiligt waren. Dieses Resultat belegt die Wirksamkeit der Vorsorgeuntersuchung und der frühzeitigen Behandlung. Es ist wichtig, klarzustellen, dass in der Gruppe der Männer, die sich der Vorsorgeuntersuchung unterzogen, nur 10 Todesfälle als Folge von Prostatakrebs eintraten im Vergleich zu der dreifach höheren Zahl in der Kontrollgruppe. Die 13-jährige Studie mit mehr als 60.000 Arztbesuchen im CHUL pro Jahr erbrachte folgende Tatsachen: Die jährliche Vorsorgeuntersuchung zur Bestimmung der PSA-Werte führt dazu, 99 % der Prostataerkrankungen in einem frühen Stadium festzustellen.

3. Die European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) ist zwar noch nicht abgeschlossen, aber die Ergebnisse der Studie in Tirol (Senkung der PCa spezifischen Todesrate um 55%) geben berechtigten Anlaß, daß diese Hoffnung der Verantwortlichen der ERSPC Studie Realität werden -

Zitat: "Die große Hoffnung der Investigatoren ist, daß frühe Diagnose allen gefährdeten Männern geboten werden kann, um Ihr Leiden und das Risiko eines PCa geschuldeten Todes zu mindern".

4. Zum Schluß meiner Gedanken zur frühen Diagnose und PSA screening, noch diese Auszüge einer Korrespondenz zwischen Dr. Strum und Jim Waldenfels zu Deiner Kenntnis -

Jim: "PSA screening und DRE jährlich ab 35 für Hochrisiko Patienten und für andere Männer ab 40 Jahren ist notwendig, um den PCa frühest zu entdecken und ein PSA Histogramm zu erstellen".

Dr. Strum: "Unbedingt. Ich könnte es nicht besser sagen. Das ist einfach, schafft Klarheit und kann so dargestellt werden, daß jeder Lesende und Denkende dieses schlichte Prinzip verstehen kann - eine frühe Diagnose des PCa ist kein Auftrag zur sofortigen Behandlung mit Op. Radiotherapie, Cryo oder HIFU. Es ist einfach die Identifizierung des Problems PCa, während es noch auf die Prostata beschränkt ist. So kann man das Tempo der Ausbreitung erkennen und unter Berücksichtigung der Art des jeweiligen PCa und der Lebensvorstellungen des Patienten, kann der Arzt dann guten, richtigen Rat geben".

Am Ende dieses Beitrages möchte ich Dich fragen, wie Du das Mammographie screening einschätzt und wie Du es zum PSA screening vergleichst?

Gruß

Günter Feick

[WinfriedW]

Lieber Günter Feick,

ich will jetzt nicht so weit gehen wie du und dir Schnellschüsse bescheinigen. Ich glaube, dass du dich sehr eingehend mit der Thematik befasst hast.

Andererseits ist Prof. Dr. med. Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum nicht irgendjemand, sondern Profi auf dem Gebiet. Interessanterweise zitiert er die gleichen Studien (Quebec, Tirol) wie du. Er äußert sich auch zum Mammographie screening und den Unterschied zum PSA-Screenig.

Wenn du meine ganz persönliche Meinung dazu hören willst. Ich vermute schon, dass man durch ein umfassendes Screenig-Programm die PK-Mortalität senken könnte. Solange wir aber nicht einigermaßen sicher wissen, welche Patienten einer Therapie bedürfen, könnte der Preis dafür sehr hoch sein.

Ganz und gar nicht nachvollziehen kann ich übrigens den Vorwurf, ich habe Prof. Dr. med. Nikolaus Becker "aus dem Zusammenhang genommenen" zitiert. Mein obiger Beitrag enthält den Link auf den vollständigen Text.



WW

[Carola-Elke]

Screening

Hallo Carola-Elke,

Am Ende dieses Beitrages möchte ich Dich fragen, wie Du das Mammographie screening einschätzt und wie Du es zum PSA screening vergleichst?

Gruß

Günter Feick

Hallo Günther,

bevor man sich über den Nutzen eines PK- oder BK-Screenings unterhält, sollte man den Begriff des "Screening" erst einmal der Definition nach klären.
Lt. Pschyrembel handelt es sich beim Screening um " einen zeit - und kostengünstigen Suchtest; als epidemiol. Untersuchungsmethode insbesondere zur Erfassung eines klinisch symptomlosen oder prämorbiden Krankheitsstadiums, z.B. Reihenuntersuchungen auf Lungen-TB, Diabetes."

Für mich bedeutet ein einmaliger gemessener Wert oder ein Abbild des momentanen Ist-Zustandes etwas anderes als das Erstellen eines PSA-Histogramms für Risikopatienten, wie Jim Waldenfels es in deinem Beitrag ausführt. Dem würde ich zustimmen, weil man sich auf diesem Weg insgesamt im Vorfeld mit der Krankheit gewissenhaft auseinandersetzen muss - einer wahllosen massenhaften Reihenuntersuchung aller Männer oder Frauen > 40/45 eher nicht. Schon gar nicht, wenn die nötige Aufklärung über die Folgen eines positiven Ergebnisses vor der eigentlichen Untersuchung vernachlässigt wird. Ebenfalls nicht, wenn man eine kurative Therapie medizinisch nicht garantieren kann.

Zum Mammographie-Screening habe ich kein positives Verhältnis, zumal der Nutzen zweifelhaft ist und von mehreren Faktoren beeinflusst wird, die sowohl technischer als auch menschlicher Natur sind. Die Interpretation des Mammographiebefundes sollte sehr geübten Medizinern vorbehalten werden, am besten jenen, die in spezialisierten Zentren arbeiten. Die Brustkrebserkrankung wird in in ihrer ganzen ungetrübten Konsequenz auch durch eine Früherkennung nicht für jede Frau erfolgreich behandelbar, denn derzeit rechnet man bei einem Anteil von 75% aller Diagnosen im Verlauf der Erkrankung mit Knochenmetastasen. Die Medizin hat in den vergangenen 20 Jahren keine allzu großen Fortschritte in der kurativen Therapie erzielt.

Insofern ähnelt sich die Situation der Betroffenen beider Krebserkrankungen stark. Es bleibt eine individuelle Entscheidung eines jeden, ob er im Falle eines Screenings auch daran teilnehmen möchte, denn er muss auch danach stark genug sein, mit der eventuellen Diagnose eigenverantwortlich umzugehen. Was in beiden Fällen fehlt sind Vorsorgeprogramme, für die leider gar keine Daten vorliegen.

Viele Grüsse,

Carola-Elke

http://www.chemie.uni-hamburg.de/igt.../Radiologe.pdf
Hier ein interessanter Artikel zur Mammographie-Screening Diskussion:

"Darstellung eines möglichen Nutzens durch Mammographiescreening

Ein möglicher Nutzen des Mammographiescreenings
wird üblicherweise ohne Angaben der jeweiligen Referenzpopulationen mitgeteilt (sog.Marketingzahlen), z. B. „3500 Todesfälle könnten pro Jahr in Deutschland verhindert werden“ oder „Mammographiescreening vermindert die Brustkrebssterblichkeit um 20–30%“.
Diese Art der Darstellung führt zu einer irrealen Überschätzung eines möglichen Nutzens des Mammographiescreenings.
In einer Schweizer Umfrage meinten mehr als 40% der Frauen, dass durch Screening von 1000 50-jährigen Frauen über 10 Jahre 80–100 Brustkrebstodesfälle verhindert werden könnten, tatsächlich sind es wahrscheinlich 0 [29] oder höchstens 3 Fälle [6].

Die korrekte Referenzpopulation zur Darstellung eines möglichen Nutzens von Mammographiescreening sind die Frauen, die gescreent werden sollen.
Legt man eine häufig zitierte übersichtsmäßige Auswertung aller 4 schwedischen randomisiert-kontrollierten Studien zugrunde [27], stellt sich ein möglicher Nutzen des Screenings wie folgt dar (Tabelle 1):
„Durch Mammographiescreening über 10 Jahre hat von 1000 Frauen eine Frau insofern einen Nutzen, als sie in dieser Zeit nicht an Brustkrebs stirbt“.
Soll die Forderung des General Medical Councils nach Mitteilung auch des sog.natürlichen Verlaufs berücksichtigt werden [10],müssten die Ergebnisse folgendermaßen dargestellt werden:
„Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 4 von 1000 Frauen an Brustkrebs“.
„Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 3 von 1000 Frauen an Brustkrebs“.
Unter Betonung der Frauen, die keinen Nutzen vom Mammographiescreening haben, könnten dieselben Ergebnisse auch folgendermaßen dargestellt werden:
„Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 996 von 1000 Frauen nicht an Brustkrebs“.
„Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 997 von 1000 Frauen nicht an Brustkrebs“.
Ganz unüblicherweise, jedoch völlig richtig,könnte man dies auch in „Relativprozent“ kommunizieren:
„Durch Mammographiescreening nimmt der Anteil der Frauen, die nicht an Brustkrebs sterben, um 0,07% (7 Zehntausendstel) zu“
Auch folgende Darstellung ist unüblich:
„Von 1000 Frauen mit Mammographiescreening über 10 Jahre haben 999 Frauen keinen Nutzen, da sie auch ohne Mammographiescreening nicht an
Brustkrebs gestorben wären (996 Frauen) oder weil sie trotzdem an Brustkrebs sterben (3 Frauen)“.
In einer Untersuchung von Matter-Walstra u. Hoffrage mit ausgewählten Frauen aus der Schweiz sank die Bereitschaft, am Mammographiescreening
teilzunehmen, von ca. 70% auf ca. 10%, nachdem zusätzlich zur Angabe der Brustkrebsmortalität (4 von 1000 Frauen sterben in 10 Jahren an Brustkrebs) die „number needed to screen“ mitgeteilt wurde (Anzahl der Frauen, die über 10 Jahre am Screening teilnehmen müssten, damit in dieser Zeit eine Frau zusätzlich nicht an Brustkrebs stirbt) [20].

Unsicherheit der Ergebnisse
In einer Anfang 2000 im Lancet publizierten Neubewertung der Mammographiestudien kamen Gotzsche u. Olsen zu dem Schluss, dass wegen erheblicher qualitativer Mängel der Untersuchungen ein Nutzen des Mammographiescreenings nicht nachweisbar und unwahrscheinlich ist [12].
In einem aktuellen Cochrance-Review [30] und einer erweiterten Analyse zu den unerwünschten Folgen des Screenings [28, 29] haben Olsen u.Gotzsche ihre früheren Behauptungen weiter wissenschaftlich belegt.
Demnach gibt es keinen Nutzen des Screenings, unerwünschte Wirkungen wären jedoch sicher. Den Frauen muss offengelegt werden, dass
es unter den Experten einen Streit um den Nutzen des Mammographiescreenings gibt [21].
Darstellung des Risikos, an Brustkrebs zu erkranken und zu versterben
Üblicherweise ist zu lesen:„Jede 10.Frau trifft es“.
Diese Art der Darstellung hat eine massive Überschätzung des Erkrankungsrisikos zur Folge.
Tatsächlich gilt „jede 10. Frau trifft es“ nur für jene Frauen, die das 80. Lebensjahr erreichen.
Für Frauen, die gerade das 50. Lebensjahr erreicht haben und bisher keine Brustkrebsdiagnose hatten, gilt, dass bei ca. einer von 40 in den nächsten
10 Jahren Brustkrebs diagnostiziert wird, und eine von 122 Frauen stirbt in dieser Zeit an Brustkrebs (Tabelle 2).
Auch die Unterlassung einer vergleichenden Darstellung des Risikos, an Brustkrebs oder an anderen Todesursachen zu versterben, hat Auswirkungen auf den Entscheidungsprozess [20].
Für Frauen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren gilt, dass pro 1000 Frauen über den Zeitraum der nächsten 10 Jahre etwa 8 an Brustkrebs versterben (einschließlich von Frauen, die im Alter unter 50 Jahren an Brustkrebs erkrankt waren), und ca. 72 versterben an anderen Todesursachen (s.Tabelle5).
Insgesamt ist nur für 3–4 von jeweils 100 Frauen die Todesursache Brustkrebs, 96–97 von jeweils 100 Frauen sterben an anderen Todesursachen (Tabelle 2).

Früherkennung ist keine Vorsorge
Der Trugschluss, Früherkennung wäre Vorsorge,ist in der Bevölkerung weit verbreitet und wird zu Marketingzwecken missbraucht.
So wird in der Presse beim Mammographiescreening üblicherweise von Vorsorge gesprochen (Beispiele: Der Skandal um die Vorsorge, Stern 50/2001;
Bessere Vorsorge gefordert, TAZ 18. Okt. 2001; Wie viel Brustkrebs-Vorsorge ist vernünftig? FAZ 28. Okt. 2001).
Nach einer Schweizer Umfrage denken 80% der Frauen, dass sie durch Teilnahme am Mammographiescreening Brustkrebs verhindern oder das Risiko, daran zu erkranken, vermindern können [6].
Beunruhigender Weise lag der Anteil an falschen Antworten gerade in jenem Teil der zum Mammographiescreening
durchgeführt worden war, tendenziell noch höher als in der übrigen Schweiz [6].
Früherkennung ist nicht zwangsläufig besser als Späterkennung Früherkennung von Brustkrebs hat nur dann einen Vorteil, wenn die Behandlung in einem früheren Stadium Tod durch Brustkrebs verhindern kann [25, 33].
Es gibt Faktoren, die fälschlicherweise diesen Eindruck vermitteln können, selbst wenn therapeutische Maßnahmen in einem früheren Stadium von Brustkrebs nicht wirksamer wären als in einem späteren:
◗ Der Diagnosezeitpunkt wird vorverlegt, dadurch wird die Zeitspanne, mit der die Frau mit der Diagnose Brustkrebs lebt, verlängert.
◗ Langsam wachsende Tumoren werden beim Screening eher entdeckt als die bösartigeren rasch wachsenden Tumoren.
Aus diesem Grund kann die Wirksamkeit eines Mammographiescreeningprogramms nur durch randomisiert-kontrollierte Studien belegt werden.
Auch jegliche kausale Interpretation von Brustkrebsmortalitätsstatistiken, insbesondere von Subgruppen von Frauen, z.B. jenen, die am Screening teilnehmen, ist aus diesem Grund wissenschaftlich unseriös.

Beruhigung und Beunruhigung durch Mammographiescreening
Das kürzlich gestartete Wiener Mammographiescreeningprogramm wirbt mit dem Slogan „Brustkrebsvorsorge: Die Klügere sieht nach – Mammographie beruhigt“.
Dies ist eine Irreführung.
Die Wahrscheinlichkeit für eine Frau zwischen 50 und 70 Jahren, dass kein Brustkrebs vorliegt, beträgt ca. 99,2%.
Nimmt sie erstmals an einem Mammographiescreening teil und hat sie einen unauffälligen Befund, beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass kein Brustkrebs vorliegt, 99,8% (Tabelle 3). Es bestünde somit auch ohne Mammographiescreening wenig Grund zur Beunruhigung und nach dem Mammographiescreening kaum mehr Grund zur Beruhigung.
Beunruhigung durch Mammographiescreening erfahren jene Frauen, die sich wegen falsch-positiver Befunde weiteren Untersuchungen zu unterziehen
haben und jene Frauen, bei denen die (frühere) Diagnose zu keiner Verbesserung oder zu einer Verschlechterung der Lebensprognose führt.

Falsch-positive und falsch-negative Befunde
Zu einer informierten Entscheidung gehören auch Informationen zur Häufigkeit falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse bei der Screeninguntersuchung [10].
Die Treffsicherheit der Mammographie als Screeningtest wird von den Frauen erheblich überschätzt.
In einer australischen Studie meinten mehr als 30% der Frauen, dass die Sensitivität höher wäre als 95%; 40% der Frauen forderten eine 100%ige Sensitivität der Mammographie, und 45% der Frauen würden finanzielle Kompensation für nicht erkannte Brustkrebsfälle fordern, auch ohne dass ein Verschulden des Untersuchers vorläge [2].
Aber auch Ärzte haben Probleme mit der Interpretation von Testergebnissen; 80–90% der Ärzte sind nicht in der Lage abzuschätzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Frau mit einem positiven Mammographiebefund tatsächlich Brustkrebs hat [11, 13, 14, 15].
Positive Testergebnisse von Mammographieuntersuchungen sind für viele Ärzte und Frauen gleichbedeutend mit der Diagnose Brustkrebs.
Durch eine Mammographiescreeninguntersuchung kann lediglich die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen (positiv prädiktiver Wert) bzw. Nichtvorliegen (negativ prädiktiver Wert) von Brustkrebs erhöht werden (Tabellen 3 und 4).
Die gegenseitige Bedingung falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse wird oft nicht berücksichtigt.
Generell gilt, je mehr Fälle von Brustkrebs durch das Screening tatsächlich erkannt werden (hohe Sensitivität), umso mehr falsch-positive Ergebnisse sind auch zu erwarten.
Ein Beispiel hierfür wären Daten aus den USA [19, 26]:
in einer 1. Screeningrunde wurden von je 100 Brustkrebsfällen 90 erkannt (Sensitivität 90%).
Von 100 gescreenten Frauen hatten etwa 10 einen verdächtigen (positiven) Befund, aber nur eine von je 10 Frauen mit positivem Befund hatte auch Brustkrebs.
Umgekehrt gilt, je weniger falschpositive Ergebnisse, umso mehr Brustkrebsfälle werden beim Screening übersehen (niedrige Sensitivität).
Ein Beispiel hierfür ist das Vorgehen des holländischen Nijmegen-Screeningprogramms.
Hier erhalten nur 1–2 von je 100 Frauen ein positives Ergebnis und jede 2. dieser Frauen mit positivem Befund hat auch tatsächlich Brustkrebs
(positiv prädiktiver Wert 50%).
Dadurch sinkt jedoch die Sensitivität des Screenings je nach Altersgruppe und Screeningintervall auf ca. 40–80%; jeder 2.–4. Brustkrebs wird nicht erkannt [31, 32].
Wie viele Frauen beim Screening einen positiven Befund haben, hängt somit entscheidend von der Definiton eines „positiven“ Befundes ab.
Durch die zunehmende Anwendung der sog. Hormonersatztherapie in der Meno-/Postmenopause ist mit einer Abnahme der Sensitivität der Mammographie um durchschnittlich 20% absolut bei Hormonanwenderinnen im Vergleich zu Nichtanwenderinnen zu rechnen [18].
Für das Bremer Screeningprogramm, Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren, wurden kürzlich hypothetische Zahlen (Grenzwerte und Zielwerte)
zu „falsch-positiven“ und „falschnegativen“ Ergebnissen publiziert [17].
Beispiele für diese Zahlen zum sog. Prävalenzscreening (erstmalige Teilnahme am Screening) für ein Zweijahresscreeningintervall sind in Tabelle 3 zusammengefasst.
Demnach werden eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 96% angenommen.
Der positiv prädiktive Wert beträgt 12,6%, d. h. von 100 Frauen mit weiter abklärungsbedürftigem Mammographiebild haben ca. 13 tatsächlich
Brustkrebs.
Der negativ prädiktive Wert beträgt 99,8%.
Für das Inzidenzscreening (folgende Screeningrunden) im Zweijahresrhythmus werden eine Sensitivität von 66% und eine Spezifität von 97% angenommen.
Der positiv prädiktive Wert beträgt dann 10,3% und der negativ prädiktive Wert 99,8% (Tabelle 4).
Schließlich sollte den Frauen eine Gegenüberstellung des möglichen Nutzens, fehlenden Nutzens, bzw. der Nebenwirkungen gegeben werden.
Matter-Walstra u. Hoffrage haben gezeigt, dass dies zu einer deutlich geringeren Bereitschaft führt, am Screening teilzunehmen,
als bei alleiniger Darstellung eines möglichen Nutzens [20]. Tabelle 5 zeigt eine solche Darstellung.
Die Gegenüberstellung zeigt auch eine Abschätzung der Anzahl von therapeutischen Eingriffen basierend auf bisher publizierten Daten aus randomisierten Studien [29].
Obwohl immer wieder behauptet wird, dass invasive Therapien durch Screening abnähmen, zeigen die wenigen publizierten Ergebnisse eine Zunahme an operativen Eingriffen, einschließlich von Mastektomien u nd von Strahlenbehandlungen [1, 29].

Qualitätskontrolle von Mammographiescreeningzentren durch die Öffentlichkeit
Die Qualität eines Zentrums kann am besten und einfachsten am Ergebnis beurteilt werden.
Im Falle des Mammographiescreenings sind dies die Anteile von falsch-negativen und falsch-positiven Befunden.
Dazu muss jedes Zentrum für sich in bestimmten Abständen repräsentative Stichproben von untersuchten Frauen evaluieren.
Jedes Zentrum, das Mammographiescreeninguntersuchungen durchführt,müsste folgende Fragen beantworten können:
◗ wie viele von 100 Frauen mit Brustkrebs haben einen positiven Befund?
◗ wie viele von 1000 Frauen ohne Brustkrebs haben einen normalen Befund?
Bereits bei Untersuchung der Frauen könnte hierzu deren Einverständnis zu einer späteren Kontaktaufahme, z. B. nach einem Jahr, eingeholt werden.
Nach 12Monaten wäre lediglich festzustellen, ob eine Brustkrebsdiagnose gestellt wurde oder nicht.
Derartige ergebnisorientierte Erhebungen sind auch in Deutschland ohne Schwierigkeiten machbar und in verschiedenen Bereichen der klinischen Medizin Standard [4].

Die Ergebnisse der einzelnen Zentren müssen den Frauen öffentlich zugängig gemacht werden.
Eine Beurteilung der Qualität lediglich durch Abgleich der zu erwartenden positiven Ergebnisse in einzelnen Mammographiebefundungsserien
(z. B. bei Befundung von 100 Bildern sind 5 positive Ergebnisse zu erwarten) ist wegen der niedrigen Prävalenz von Brustkrebs nicht möglich [3].

Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass es eine ethische Verpflichtung gibt, den Frauen, die zum Screening eingeladen werden sollen, eine umfassende und objektive Information als Grundlage für eine informierte Entscheidung anzubieten.
Diese muss die genannten Aspekte der Ergebnisdarstellung in natürlichen Häufigkeiten, der Unsicherheiten und Kontroversen zur Wirksamkeit des Screenings, des zu erwartenden fehlenden Nutzens sowie der unerwünschten Wirkungen beinhalten.
Dies gilt gleichermaßen für die vorgeschlagenen Behandlungen im Falle einer Brustkrebsdiagnose im Rahmen des Screeningprogramms."

[Günter Feick]

Hallo Winfried,

ich denke der Zusammenhang wurde nicht gewahrt durch das Nichterwähnen dieses Kommentars von Prof. Becker -

"Der PSA-Test ist ein aussichtsreicher Kandidat für einen Früherkennungstest bei Prostatakrebs"


Unabhängig von gewahrtem oder nicht gewahrtem Zusammenhang, schreibt Prof. Becker, das Ziel sekundärer Prävention sei zumindest durch frühzeitiges Erkennen früher Entwicklungsstadien des Tumors, den Tod durch PCa zu vermeiden. Damit liegt er natürlich richtig und schließ doch das Unrichtige daraus, indem er das PSA screening als Überdiagnosis mit mehr unagenehmen als für den Mann positiven Wirkungen beurteilt.

Hier hat der Epidemologe, Prof. Becker, Informationslücken, insofern als er die Existenz der individuellen, multimodalen PCa Therapien negiert. Ihm zugute halten muß man, daß sein Bericht zwei Jahre alt ist und er die Entwicklungen in der PCa Therapie nicht absehen konnte. Aber Du, Winfried, hast diese Information und hättest entsprechend dazu schreiben können, im Bemühen um eine objektive Berichterstattung. Aber nicht nur die Innsbrucker Mediziner und die Gruppe um Prof. Labrie stimmen nicht mit Prof. Becker in seiner Wertung des PSA screenings überein. Nein auch Dr. Catalon hat eine dezidiert andere Wertung des PSA screenings. Hierzu dieser Bericht von Dr. Catalona aus diesem Monat -

"Das Ziel des PCa screening ist es heilbare Krebse zu lokalisieren, unnötige Biopsien und Überdiagnose zu vermeiden. Die PSA Zeit begann ungefähr 1991, als 20% aller diagnostizierten PCa Fälle bereits Fernmetastasen hatten. In 2002 waren das nur noch 5%, eine 75%ige Verringerung. Die Fünfjahres Überlebensrate für lokalen oder regionalen PCa ist 100%, gegenüber 35% für PCa mit Fernmetastasen. Die relative Fünfjahre Überlebensrate vergrößerte sich von 75 auf 99% - die größte Verbesserung für jede Krebsart. Die US PCa Sterblichkeitsrate reduzierte sich von 40 pro 100.000 in 1995 auf 30 in 2001, mehr als 25% und reduziert sich weiter um 4% per annum.. Neuere epidemologische Studien in Nordamerika wiesen nach, daß Männer die Metastasen hatten oder an PCa verstarben eine geringere PSA screening Häufigkeit hatten. Selbige Daten wurden von der WHO berichtet - PCa Sterberaten verringerten sich überall wo PSA screening umfänglich genutzt wird und die Sterberaten stiegen überall dort wo PSA screening selten genutzt wird".

Der Rest des Berichtes von Dr. Catalona zur Eigenübersetzung weiter unten.


Günter Feick

"In Austria, the mortality rates are 55% lower in Tyrol (widespread screening) than in the rest of Austria, the mortality rates are 55% lower in Tyrol (widespread screening) than in the rest of Austria . The decrease in the United Kingdome, where PSA screening has not been widely practiced, is due to the change in software to attribute cause of death. Autopsy data show that > 35% of men over age 50 have microscopic PC, and in the PC Prevention Trial, cancer was detected on needle biopsy in 15% of men with PSA levels <4 ng/ml and a benign DRE. Critics of screening cite these studies as suggesting that PSA screening leads to the unnecessary diagnosis and treatment of cancer that may never have become clinically apparent. Yet most autopsy cancers remain undetected, despite widespread and often serial screening (life-time clinical cancer detection rate is 17% in the US)

[WinfriedW]

Lieber Günter Feick,

ich habe ja nichts dagegen, dass wir aus diesem Thread eine Debatte über den Sinn oder Unsinn von PSA-Screenings machen, aber das ursprüngliche Thema war es nicht.

Die Praxis ist heute eine andere. Da werden, von den Pharmaunternehmen gesponsert Männergesundheitstage ausgerufen und die Selbsthilfeorganisationen mit ins Boot geholt.

Der PSA-Test ist normalerweise eine IGEL-Leistung beim Urologen. Beispielsweise beim Nürnberger oder Bamberger Männergesundheitstag wird der PSA-Test verschenkt. Dies führt auf jeden Fall dazu, dass sich die Praxen der Urologen füllen und die Gewinne der Pharmaunternehmen steigen. Da gibt es ganz eindeutig Geschäftsinteressen.

Bei der großen Mehrheit dieser so zum Urologen gelangenden Männer, werden maligne Veränderungen identifiziert, die ansonsten niemals klinisch manifest geworden wären. Das heißt, sie wären niemals aufgrund einer klinischen Diagnose als inzidenter Krebsfall gezählt worden. Genau genommen müsste man ganz vielen dieser Männer sagen, dass für sie eine „Watchful Waiting“-Strategie das einzig Richtige ist. Das Dilemma ist, dass die Urologen selbst nicht wissen, welcher Patient einer Behandlung bedarf. Ein weiteres Problem ist, dass der Patient die Nerven für eine „Watchful Waiting“-Strategie mitbringen muss. Was wir außerdem wissen ist, dass > 50% aller über 50-jährigen Männer maligne Veränderungen der Prostata in sich tragen. Wir können diese unmöglich alle einer Behandlung zuführen!

In dieser Situation wäre es wichtig, dass der (Referenz-) Pathologe diejenigen Fälle herausfindet, die keiner Behandlung bedürfen und das ist vermutlich die große Mehrheit. Nach Ralfs obigem Beitrag habe ich persönlich den umgekehrten Eindruck gewonnen, dass nämlich Männern, denen ursprünglich eine relativ harmlose maligne Veränderung nachgewiesen wurde, erst durch den Referenzpathologen in aggressive Therapien getrieben werden. Das ist schon eine brisante Mischung, finde ich. Jedenfalls ist es wohl in der Regel nicht so, dass der (Referenz-) Pathologe Entwarnung gibt.

... Die Fünfjahres Überlebensrate für lokalen oder regionalen PCa ist 100%, gegenüber 35% für PCa mit Fernmetastasen.

Lieber Günter, ich will mir da kein Urteil erlauben. Natürlich überlege ich mir auch, wie es denn gewesen wäre, wenn mein Karzinom 5 oder 10 Jahre früher diagnostiziert worden wäre. Es ist für mich aber ein schwacher Trost, dass dann die Fünfjahres Überlebensrate 100% gewesen wäre.

WW

[Bernhard A.]

Hallo Winfried !

Du vergißt bei Deiner Argumentation, daß es im Op-Bereich 70-80 % der Patienten bei rechtzeitiger Erkennung schaffen, für immer geheilt zu sein. Nicht nur für fünf Jahre. Das gleiche gilt für Brachy-Bestrahlungen. Nur ist man hier erst auf 8 Jahre positiver Erfahrungszeit. Aus meiner Sicht sollte jeder ab 45 Jahren vom Staat über den PSA-Test informiert werden. Dann kann jeder selber entscheiden was er macht.
Vielleicht wäre es unsere Aufgabe hier im Forum die "Neuankömmlinge" durch eine eine große Anzahl von Test´s zu schleusen und dann eine oder auch keine Therapie zu empfehlen.
Zur Zeit empfiehlt jeder was Er persönlich für richtig hält. In der Regel sind die "Neuen" dann ganz schön durcheinander.

Gruß
Bernhard A.

[KlausUwe]

Hallo Bernhard.

Das ist ja das Problem. Aber wie soll man es lösen?

Jeder Krebs ist anders Eheisst es. Es wäre super wenn einer den Schlüssel finden würde das Ungeheuer aus unseren Körper zu entfernen.

Welche positiven Erkenntnisse erlangen Neulinge indem man sie durch einen Test schleust und wie stellst Du Dir das vor?

Bin an Deiner Idee sehr interessiert, weil ich auch noch nicht weiss was richtig oder falsch ist hinsichtlich einer Therapie.

[Holger]

Ich füttere keinen Troll.

und trotzdem geschehen...

Für alle Interessierten:
Im Internet werden jene Menschen als Troll bezeichnet, die Beiträge verschicken, mit denen sie erkennbar provozieren wollen, ohne einen wirklichen Beitrag zur Diskussion zu leisten. Die Beiträge selbst werden meist als Troll, Troll-Post oder Troll-Posting bezeichnet.

Wobei sich darüber streiten lässt, ob die Bezeichnung als Troll wiederum provozierend ist.

Weitere Infos:
http://de.wikipedia.org/wiki/Troll_%28Netzkultur%29

Beste Grüße
Holger Jünemann

[Carola-Elke]

Zu Unrecht provozierend

Wobei sich darüber streiten lässt, ob die Bezeichnung als Troll wiederum provozierend ist.

So ist es!
Ich finde diese Bezeichnung in diesem Fall völlig unpassend und zu Unrecht provozierend!
Die nutzlose Diskussion über ein PSA-Screening wurde nicht von Winfried alleine angezettelt und es ist legitim, darüber geteilter Meinung zu sein.

Beste Grüsse,

Carola-Elke