Lokalrezidiv und Knochenmetastase nach IMRT

[BerndGM]

Liebe Forumgemeinde, vor zehn Jahren wurde bei mir ein Prostatakarzinom entdeckt (cT2c, 2 Stanzen 7a und 7b, N0M0, DNA-Messsung kribriformes Wachtumsmuster, beginnender Typ B). Mein Urologe schlug damals vor, mich zunächst in aller Ruhe mit Experten der diversen Fachrichtungen zu beraten -Berlin, Ulm, Heidelberg- und erst aufgrund eigener -begrenzter- Sachkenntnis zu entscheiden. Ich bin diesem Rat gefolgt und habe mich nach Recherche im April/Mai 2013 mit IMRT und ohne ADT bestrahlen lassen. PSA bei IMRT-Beginn 29,7, Nadir anderthalb Jahre später 2,67.

Seitdem lese ich von Zeit zu Zeit hier im Forum mit, um mich auf einem möglichst aktuellen Stand zu halten, was die Therapiemöglichkeiten angeht. Ausserdem beeindruckt mich die Empathie und die Sachkenntnis, mit der Leidenskollegen hier begleitet werden. Deshalb wende ich mich heute mit der Bitte um Hilfestellung für eine anstehende sinnvolle Therapie-Entscheidung ans Forum.

Der Hintergrund: In den vergangenen zehn Jahren stieg der PSA langsam, aber kontinuerlich an. Aufgrund der Verdoppelungszeit von mal unter, mal über 3 Jahren habe ich zunächst abgewartet. Doch als die PSA-Werte im Oktober 2022 einen plötzlichen Anstieg verzeichneten (von 6,7 auf 11,3, VZ von 34 auf 12,1 Monate gesunken), habe ich ein PSMA PET/CET/MRT machen lasssen. Ergebnis: Lokalrezidiv und eine kleine Knochenmetastase im linken Sitzbein.

Nach einem Gepräch mit meinem Urologen, einer Uro-Onkologin und einem Strahlentherapeuten sowie der Vorstellung vor einem Tumorboard wurden mir folgende Therapiemöglichkeiten genannt:

1. Eine Raditio der isolierten Metataste. In der kommenden Woche habe ich deshalb einen Gesprächstermin in einem Cyberknife Zentrum.
2. Alternativ weiter beobachten, in Abhängigkeit von der VZ.
3. Standardtherapie ADT plus Apalutamid oder Enzalutamid
4. Screening TALAPRO 3, falls Therapie gewünscht.

Ich werde in drei Wochen 70, bin also Rentner, aber als kreativer Kopfarbeiter noch voll im Berufsleben. Und möchte das noch so lange wie möglich bleiben. Deshalb wollte/will ich eine Hormontherapie mit den bekannten Nebenwirkungen so lange wie es geht hinauszögern. Mein Leben unnötig aufs Spiel setzen möchte ich natürlich auch nicht.

Mir gehen im Moment folgende Fragen im Kopf herum: Lohnt sich bei einem Lokalrezidiv überhaupt die Radatio der einzelnen Metastase?
Wenn ich alternativ weiter beobachte, ab welchem Zeitpunkt muss ich spätestens in die ADT einsteigen? Auch mit einem Blick ausserhalb der Leitlinie...
TALAPRO 3 sagt mir wenig, ich habe zwar recherchiert, muss aber beim Urologen nochmal nachhaken, was es damit genau auf sich hat.

Gibt es hier im Forum bereits Erfarungen, oder hat jemand vor einer ähnlichen Entscheidung gestanden? Für sachkundige Hinweise/Ratschläge/Gedanken bin ich sehr dankbar.

Vielen Dank und ein schönes Wochenende,

Bernd.

[KarlEmagne]

Bernd,

wenn dir eine Bestrahlung der Knochenmetastase angeboten wird, würde ich das annehmen. So kannst du die Tumormasse verringern und u.U. Schmerzen vermeiden.

Ich habe keine Erfahrung, in wieweit eine ADT die geistige Leistungsfähigkeit einschränkt. Aber bei einem PSA von 11,3, selbst mit Prostata, bist du im Bereich, wo die meisten mit einer ADT beginnen.

Eine interessante Frage finde ich allerdings, ob sich die Prognose stark verschlechtert, wenn man bei bekannter Metastasierung mit der Hormontherapie wartet, bis sich Symptome einstellen. In Fällen, wo der Krebs erst spät und bei multipler Metastasierung festgestellt wird, hilft die ADT schließlich auch noch. Insofern kannst nur Du entscheiden, wie du Lebensqualität mit eventuell verringerter Lebenserwartung abwägst.

Zu klären wäre auch noch, ob das Lokalrezidiv behandelbar wäre. Ist in schon bestrahltem Areal eher schwierig, aber glaube ich nicht vollkommen unmöglich.

Gruß Karl

[Optimist1954]

Bernd,

"TALAPRO-3" ist eine neue Studie die in Deutschland an mehreren Orten (s. link) durchgeführt wird.
Screening, damit soll u. a. geprüft werden, ob bei Dir eine DDR-Genmutation vorliegt.

„TALAPRO-3: EINE PHASE-3-RANDOMISIERTE, DOPPELBLINDE STUDIE ZU TALAZOPARIB MIT ENZALUTAMID GEGENÜBER PLACEBO MIT ENZALUTAMID BEI MÄNNERN MIT DDR-GEN-MUTIERTEM METASTATISCHEM KASTRATIONSENSITIVEM PROSTATAKREBS“

https://ichgcp.net/de/clinical-trials-registry/NCT04821622

Franz

[Georg_]

Karl schrieb: "Eine interessante Frage finde ich allerdings, ob sich die Prognose stark verschlechtert, wenn man bei bekannter Metastasierung mit der Hormontherapie wartet, bis sich Symptome einstellen."
Sie verschlechtert sich nach den vorliegenden Studien nicht. Allerdings haben weder der Urologe noch der Patient die Nerven dazu mit der ADT so lange zu warten. Die hat nur der Leiter der europäischen Leitlinie, Prof. Mottet.

Ich würde bei der Cyberknife Beratung fragen, ob auch das Lokalrezidiv bestrahlt werden kann. Durch die Goldmarker, die sich seit der IMRT Bestrahlung in der Prostata befinden kann man ja sehr genau zielen.

[BerndGM]

Vielen Dank für die schnellen Antworten und den Link zur TALAPRO 3-Studie!

Bis jetzt habe ich ziemlich gute Nerven, was das Fortschreiten der Erkrankung ohne Einsatz der ADT betrifft. Aber ich muss zugeben, ich werde zunehmend nervöser.

Dem Hinweis, bei der Cyberknife Beratung zu fragen, ob auch das Lokalrezidiv bestrahlt werden kann, werde ich folgen. Sorgen machen mir nur die Erfahrungen hier im Forum mit einer erneuten Radatio oder HIFU u.ä., die ja doch erhebliche Nebenwirkungen im Vergleich zur Erstbestrahlung haben soll (Inkontinenz, Probleme mit dem Darm, evtl. aggressivere Krebsmutationen etc.).

Tumormasse verringern und u.U. Schmerzvermeidung bei der Bestrahlung der einzelnen Metastase ist natürlich ein wichtiger Punkt, obwohl der Strahlentherapeut meinte, das bringt nicht viel für die Progressionsfreiheit, da der der Primärtumor weiter wächst und für Metastasen sorgt. Aber da werde ich im Cyberknife Gespräch etwas präziser nachfragen. Denn auch wenn ich mit der Bestrahlung der Metastase Zeit gewinne, bevor ich die ADT beginnen muss, wäre das ein Bonus für mich.

Wenn ich das richtig verstehe, wäre demnach die Bestrahlung von Primärtumor UND Metastase der letzte Versuch einer kurativen Therapie? Ich bin sehr gespannt, was der Cyberknife-Experte dazu sagt, was in in meinem Fall möglich und sinnvoll ist. Die Bildgebung mittels PSMA PET/CT/MRT ist ja ziemlich aussagekräftig, wie ich hier gelesen habe. Ich werde berichten.

[MartinWK]

Bei einem 7a/7b kribiform, der mit RT und nicht RPE behandelt wurde, geht die Metastase vermutlich vom Lokalrezidiv aus. Insgesamt könnte ich mir eine Therapie mit kurativer Absicht für diese Konstellation vorstellen - es müssen nicht schon viele weitere Mikrometastasen bestehen. Daher sollte das Lokalrezidiv auch behandelt werden, wie auch immer.

Vielleicht bin ich zu optimistisch, wenn ich jetzt noch eine kurative Option sehe. Eine RT mit dem sehr hohen Nadir 2,67 halte ich nach 7b für ein Scheitern der kurativen Absicht. Allerspätestens beim Erreichen des Grenzwertes der Leitlinie (Nadir+2) wäre nach einem Lokalrezidiv zu suchen gewesen - was 2015 kaum möglich war, weswegen nach RPE-Rezidiv alleine die Logenbestrahlung empfohlen wurde; keine Option nach RT.

[Georg_]

Bernd,

man kann eine Cyberknife Bestrahlung nicht mit einer erneuten Operation oder IMRT Bestrahlung vergleichen. Sie bestrahlt nur sehr kleine Bereiche, also praktisch nur die Metastase. Das führt nicht zu den von dir geschilderten Nebenwirkungen.

"... obwohl der Strahlentherapeut meinte, das bringt nicht viel für die Progressionsfreiheit, da der der Primärtumor weiter wächst und für Metastasen sorgt." Der Primärtumor wurde doch bis auf das Rezidiv durch die IMRT Bestrahlung zerstört. Also der kann schwerlich für weitere Metastasen sorgen. Die Aussage ist nicht nachzuvollziehen. Wieviel Progressionsfreiheit die Beseitigung der Metastasen bringt, ist nicht zu sagen, aber der PSA Wert wird nach der Bestrahlung erstmal fallen und du kannst die ADT noch verschieben. Ich plädiere allerdings immer für eine Kombination von Metastasenbestrahlung und zeitlich begrenzter ADT.

Man muss davon ausgehen, dass du noch kleinere Metastasen hast als im PSMA PET/CT sichtbar. Mit der Metastasenbestrahlung entfernst du aber die größten Ansammlungen von Tumorzellen. Kurativ wird es nicht sein, du machst aber dem Tumor das Leben schwer.

Georg

[Michael99]

Mal ne ( vielleicht blöde?) Frage: Im Falle eines Lokalrezidivs nach alleiniger RT als Ersttherapie, wäre da nicht die Protonenbestrahlung eine gute Option für die Rezidivbehandlung? Schliesslich geben die Protonen ihre Energie ausschließlich im Zielgebiet, also nur im Lokalrezidiv, ab und beeinträchtigen nicht das bereits mit IMRT bestrahlte Nachbargewebe. Oder ist diese Art der Bestrahlung nicht zielgenau genug?
Michael

[Georg_]

Michael,

die Protonenbestrahlung ist nicht auf so kleine Bereiche einzustellen wie eine Cyberknife Bestrahlung. Der Vorteil der Protonenbestrahlung ist, dass die Strahlen nicht durch den Körper hindurchgehen sondern bei guter Planung direkt hinter dem Tumorgewebe stoppen können. Das dahinter liegende, gesunde Gewebe wird nicht bestrahlt.

Georg

[BerndGM]

Vielen Dank für den Hinweis, Georg!

Welchen Vorteil hätte eine Kombination von Metastasenbestrahlung und zeitlich begrenzter ADT, die du empfiehlst? Reagieren Krebszellen dann anders bei einer Bestrahlung? Und sind damit Nachteile verbunden, die man wissen muss?

[MartinWK]

"... obwohl der Strahlentherapeut meinte, das bringt nicht viel für die Progressionsfreiheit, da der der Primärtumor weiter wächst und für Metastasen sorgt." Der Primärtumor wurde doch bis auf das Rezidiv durch die IMRT Bestrahlung zerstört. Also der kann schwerlich für weitere Metastasen sorgen.

Und das Rezidiv ist vom Himmel gefallen und hat keine Bedeutung mehr? Das musst du mir erklären.

[MartinWK]

Dem Hinweis, bei der Cyberknife Beratung zu fragen, ob auch das Lokalrezidiv bestrahlt werden kann, werde ich folgen. Sorgen machen mir nur die Erfahrungen hier im Forum mit einer erneuten Radatio oder HIFU u.ä., die ja doch erhebliche Nebenwirkungen im Vergleich zur Erstbestrahlung haben soll (Inkontinenz, Probleme mit dem Darm, evtl. aggressivere Krebsmutationen etc.).

Bestrahlung nach Bestrahlung ist keine gute Option. Ein Grund ist schon, dass eventuell resistente Zellen existieren ("polyploid giant cancer cells", siehe https://www.frontiersin.org/articles...20and%20divide. ). Da hilft auch Cyberknife oder Protonen nicht.
Es bleibt gemäß Leitlinie die Salvage-Op. Diese führt häufig zu deutlichen Nebenwirkungen ebenso wie die thermischen Verfahren HiFU, RFA und Kryo. Daher untersuchen Scheltema, Stricker u.a. seit 2013 die IRE als Salvage: https://bjui-journals.onlinelibrary....1111/bju.15948
Bei IRE als Ersttherapie sind die Ergebnisse zur Kontinenz hervorragend; aber bei Salvage gilt: "The distorted andfibrotic radiated prostatic tissue is more prone to thermal celldeath occurring as a result of inhomogeneous electrical fielddistribution and a high current density [20]"
9% der Patienten benötigten danach eine TURP; das war der schwerste "adverse event". Das ist immer noch besser als nach Salvage-Op.

[Georg_]

Bernd,

man hat in mehreren Studien festgestellt, dass die Bestrahlung besser wirkt, wenn sie mit Hormontherapie kombiniert wird. Man geht davon aus, dass die durch die Bestrahlung geschädigten Tumorzellen durch Hormontherapie noch weiter angegriffen werden. Die Hormontherapie nach der Bestrahlung soll verbliebene Tumorreste schädigen und z.T. beseitigen.

Georg

[Georg_]

Martin,

ich schrieb: "Der Primärtumor wurde doch bis auf das Rezidiv durch die IMRT Bestrahlung zerstört." Das Rezidiv ist wahrscheinlich entstanden, da die Bestrahlung an einer Stelle nicht effektiv genug war und Tumorzellen überlebt haben. Die können jetzt auch streuen, aber bei weitem nicht so stark als wenn die ganze Prostata noch vorhanden wäre. Ich ging davon aus, dass der Arzt sagte, die ganze Prostata sei noch vorhanden, wenn er von Primärtumor spricht.

Zum Thema Rezidivbestrahlung nach Bestrahlung sind wir ja seit langem unterschiedlicher Meinung. Wie aus dieser Studie hervorgeht: https://www.europeanurology.com/arti...874-5/fulltext kann man als Salvage-Therapie nach Bestrahlung die SBRT Bestrahlung oder Brachytherapie einsetzen. Dabei haben diese beiden Alternativen im Vergleich zu anderen Verfahren die geringsten Nebenwirkungen. Da ja auch die Metastase bestrahlt werden sollte, kann man besser SBRT Bestrahlung einsetzen, mit Brachytherapie würde man nur das Rezidiv behandeln können, nicht die Metastase.

Georg

[MartinWK]

Georg, die verlinkte Metastudie betrachtet "adverse events" Grad >=3. Deutliche Inkontinenz und Darmprobleme treten bereits bei Grad 2 auf: https://ctep.cancer.gov/protocoldeve...cs/ctcaev3.pdf
Die Studie bestätigt immerhin, dass thermische Verfahren schlechter sind als erneute Bestrahlung, bezüglich Nebenwirkungen (was ich oben auch so schrieb). Im onkologischen Vergleich der Verfahren (bei denen die Salvage-IRE fehlt) wird nur das rezidivfreie Überleben betrachtet. In den abschließenden Erörterungen wird gesagt, dass auch die ADT alleine eine Option wäre (aber merkwürdigerweise nicht in diese Meta-Auswertung einbezogen wurde), aber Indizien dafür bestünden, dass sie besser in Kombination wirken würde. Was insgesamt fehlt ist die Unterscheidung, welchen Patientengruppen was besser hilft. Da wird hier alles in einen Topf geworfen. Und prospektive randomisierte Studien, die über 10 und mehr Jahre die Salvageoptionen vergleichen, fehlen.