Die aktualisierte S3-Leitlinie Prostatakarzinom

[uwes2403]

so haben 40 Prozent der Patienten bereits nach einem einzigen Therapiezyklus positiv auf die Therapie regiert, nach Abschluss aller Therapiezyklen waren es 45 Prozent der Patienten.
Detlef

Moin,

ist der Umkehrschluß richtig, dass wenn im ersten Zyklus keine positive Reaktion erfolgt, die Wahrscheinlichkeit gering ist (5%), dass weitere Zyklen erfolgreicher sind ?
Statistik war nie so meins und heute machen das meine Qualitäter für mich :-)

Grüße

Uwe

[Hartmut S]

Lieber Detlef,

soweit ich weiss, ist das die Therapie, die Konrad gerade durchläuft.
Ich glaube, dass hat nichts mit der jetzigen Problematik zu tun, die hier diskutiert wird.

Der Bericht ist dennoch gut.
Vielleicht wird diese Therapie ja demnächst Standard.
Momentan können wir nur selbst zahlen, oder in einer Studie aufgenommen werden,
wo wir dann mit „nur“ einigen 1000 Euro dabei sind.

Gruss
hartmut

[Georg_]

Detlef,

ich zitiere aus dem Artikel diesen Satz: "Diese Therapie dient nicht nur der Linderung der Symptome sondern auch der Verlangsamung bzw. des Aufhaltens des Tumorwachstums sowie der Zurückdrängung des Tumors. Sie kann somit deutlich zur Verlängerung der Lebenszeit des Patienten beitragen."

Vielfach habe ich gelesen, dass die lokale Therapie von Metastasen unwirksam ist da sich ohnehin wieder neue bilden. Allein eine Hormontherapie und die bei Resistenz dann folgenden Medikamente sollten eingesetzt werden. Offenbar ist man nun bei der DGN der Auffassung, dass die Bestrahlung von Metastasen den Tumor zurückdrängt und damit die Lebenszeit deutlich verlängert. Wie ich in meinem Artikel dargestellt hatte, kann man Metastasen auch mit anderen lokalen Therapien beseitigen.

Georg

[LowRoad]

...kann man Metastasen auch mit anderen lokalen Therapien beseitigen.

Nur wenn eine oligometastatische Situation vorliegt, was meist nicht der Fall ist.

[Georg_]

was meist nicht der Fall ist

Meist nicht bei Patienten, denen man heute eine PSMA Therapie empfiehlt.

Aber eine Verlangsamung bzw. ein Aufhalten des Tumorwachstums sowie das Zurückdrängen des Tumors wird ja nicht nur bei stark metastasierten Patienten sinnvoll sein. Sollte ein oligometastatischer Patient erst abwarten bis er überall Metastasen hat und Docetaxel nicht mehr wirkt damit die Bekämpfung der Metastasen endlich sinnvoll ist?

Georg

[Felix*]

...soweit ich weiss, ist das die Therapie, die Konrad gerade durchläuft....

}
Ja.

Man muss auseinanderhalten "PSMA-Diagnostk" und "PSMA-Therapie". Wenn man mit den beiden Begriffs-Kombinationen googlet bekommt man schon getrennte Suchergebnisse. Konrad hatte wohl zuerst das erste und danach das zweite.

@Low Road: Die oligometastasierten Situationen sind zwar nicht am häufigsten, aber auch nicht sehr selten. Gerade für diese Patienten eröffnen sich durch die große Treffsicherheit der PSMA-Diagnostik und den gezielten Behandlungsmöglichkeiten neue Behandlungschancen. Ich bin davon überzeugt, dass in der Rezidiv-Diagnostik das PSMA immer mehr Bedeutung erlangen wird.

[Georg_]

Gerade für diese Patienten eröffnen sich durch die große Treffsicherheit der PSMA-Diagnostik und den gezielten Behandlungsmöglichkeiten neue Behandlungschancen

Das sehe ich auch so. Aber diese Behandlungen sind nicht preiswert, z.B. CyberKnife ca. 15.000 Euro. Dies muss dann bei neu auftretenden Metastasen, diese sind wohl die Regel, wiederholt werden. Dann gibt es wieder den Hinweis, es fehle an langfristigen Studien, dass diese Therapien überhaupt eine lebensverlängernde Wirkung haben.

Eine Hormontherapie ist da für das Gesundheitssystem deutlich preiswerter. Allerdings wird es dann nach Eintritt der Resistenz richtig teuer durch die dann eingesetzten Medikamente.

Georg

[Muggelino]

Die Resonanz hier hat mich veranlasst, direkt bei der DGN zu suchen und ich fand dies:

http://www.nuklearmedizin.de/leistungen/news/newsdetail.php?navId=14&newsId=222

Zitat daraus:

Die Kooperation der DKTK Standorte und weiterer nationaler und internationaler Universitätskliniken ermöglicht nun eine DKTK Joint Funding Projekt-unterstützte prospektive multizentrische klinische Prüfung der Phasen I/II mit dem neuen PET Radioliganden ⁶⁸Ga-PSMA-11. Dabei wird das PSMA Diagnoseverfahren mit dezentral in 11 Standorten hergestelltem Radioliganden auf seine Sicherheit und Genauigkeit an einer größeren Patientenzahl untersucht und weiter optimiert. Sollten die Ärzte und Wissenschaftler in dieser Studie den diagnostischen Mehrwert des PSMA Liganden bei Prostatakrebs bestätigen, wird sich dies entscheidend auf die Therapielenkung und Behandlung des Prostatakarzinoms auswirken. Darüber hinaus wird eine Berücksichtigung in den S3-Leitlinien für das Prostatakarzinom angestrebt. Insbesondere ergibt sich auch ein neuer Ansatz für die Krebstherapie: Radiomarkierte PSMA Liganden können zur zielgerichteten Radioliganden-Therapie (Endoradiotherapie) des Prostatakarzinoms nach ihrer intravenösen Verabreichung eingesetzt werden.

Detlef

[LowRoad]

Georg,
Reduktion von Tumormasse ist immer gut, definitiv. Aber ob der Ansatz ein paar Metastasen bestrahlen und hunderte Mikrometastasen unbehelligt wachsen lassen besser ist als ein genereller oder kombinierter systemischer Ansatz ist doch fraglich. Ich bin da nicht so sicher wie du.


Felix,
ich denke schon, dass es sich um ein eher seltenes Ereignis handelt. Oligometastatische Erkrankung klingt für viele proaktive Patienten so verheißungsvoll, dass sie dank mangelnder Sensitivität der Bildgebung eine oligometatatischer Ausbreitung vermuten, wo eher systemische Stadien vorhanden sind. "Spitze-Des-Eisberg Effekt" befeuert durch verdrängendes Wunschdenken. Das bedeutet nicht, dass ich eine Therapie da grundsätzlich ablehne, ganz im Gegenteil! Nur würde ich eine realistischere Sichtweise für dringend erforderlich halten. Es klingt für mich schon etwas verstörend wenn hier reflexartig bei allen möglichen Rezidivsituationen ein PSMA-PET gefolgt von einer CYBERKNIFE Bestrahlung vorgeschlagen wird, als wenn das eine bewährte Therapie wäre. Bitte zeigt mir doch mal, dass eine PSMA gestützte lokale Therapie von einzelnen Fernmetastasen statt beispielsweise einer ADT einen Überlebensvorteil generiert!

Für die Image-Guided IMRT (20*2.2Gy) meiner Knochenläsion hat man mir übrigens 3100€ berechnet. Ob das jetzt 5 mal schlechter war als CYBERKNIFE?

[Georg_]

@LowRoad: Ich habe nichts gegen einen kombinierten Ansatz aus lokaler und systemischer Therapie. Nur zugunsten einer systemischen Therapie auf lokale Therapien ganz zu verzichten denke ich ist wohl nicht der beste Ansatz.

CyberKnife hatte ich ja angesprochen da es mir zuerst in den Sinn kommt. Du fängst mich da ja regelmäßig wieder ein.

Zum Überlebensvorteil gibt es nur erste Hinweise die ich auf Seite 4 meines Artikels angesprochen hatte. So hat Decaestecker in seiner Studie bei wiederholter CyberKnife Bestrahlung (ich verweise auf meinen obigen Satz) eine fünfjährige Überlebensrate (PCSS) von 90% ermittelt. Diese Angabe ist bei der kurzen Studiendauer mit Vorsicht zu beurteilen. Bei einer Studie mit einer vergleichbaren Patientengruppe stellte Yossepowitch nur eine fünfjährige Überlebensrate von 68% fest. Eben nur ein Hinweis, ein Beweis ist dies nicht.

Georg

[LowRoad]

...zugunsten einer systemischen Therapie auf lokale Therapien ganz zu verzichten denke ich ist wohl nicht der beste Ansatz.

Das kann man so sehen, obwohl auch nicht belegbar. Ausgehend vom Therapiestandard kann man gerne Neuland erforschen, aber diesen zugunsten einer unbelegten Experimentaltherapie aufzugeben halte ich für fragwürdig und eine entspreche Empfehlung für unethisch.

Dein "Hinweis" auf ein Überlebensvorteil bei lokaler Behandlung von einzelnen Metastasen statt Standard-Of-Care (SOC) ist doch recht konstruiert. Weder sind die Patienten vergleichbar, noch ist der Ansatz von Yossepowitch aus dem Jahre 2007 irgendwie mit dem SOC von heute vergleichbar. Aufklärung kann hier nur eine randomisierte Studie bringen. Bis dahin würde ich immer den SOC als Ausgangsbasis für die Exploration von neuen Optionen ansehen – nie anstatt! Allzu oft wird aber hier gerade die Verzögerung der systemischen Therapie als eigentliches Ziel definiert, das halte ich für mehr als fragwürdig.

Nochmal: Die Anzahl der bildgebend darstellbaren Fernmetastasen ist meist nur ein Surrogate für die Sensitivität der Bildgebung, nicht für die klinischen Verhältnisse.

[Georg_]

Naja, die Metastasen, die man mit dem PSMA PET/CT sieht, sind schon da. Soweit sind die klinischen Verhältnisse richtig dargestellt (abgesehen von falsch positiv/falsch negativen Darstellungen).

Dass sich daneben eine unbekannte Anzahl Mikrometastasen befindet ist richtig. Ich glaube allerdings, solange diese Mikrometastasen unsichtbar klein bleiben, werden sie einen nicht umbringen.

Ob man Mikrometastasen mit einer Hormontherapie erfolgreich beseitigen kann ist wohl momentan nicht feststellbar. Es ist aber wahrscheinlich so.

Georg

[Hermes_53]

Bitte zeigt mir doch mal, dass eine PSMA gestützte lokale Therapie von einzelnen Fernmetastasen statt beispielsweise einer ADT einen Überlebensvorteil generiert!

Nun, ich bin Laie und stelle mir das so vor:

Bei einem Rezidiv wird die üblicherweise ADT gegeben. Sie wirkt eine bestimmte aber individuell unbekannte Zeit. Die Zeit ist dabei im Wesentlichen unabhängig von der Tumorlast bei Therapiebeginn.

Ziel von PET und hieraus abgeleiteter lokaler Therapie ist es, die Tumorlast so zu reduzieren, dass die ADT hinausgezögert werden kann. Ein späterer Beginn bedeutet somit den Überlebensvorteil.

Es geht ja nicht darum, die ADT ganz abzuschaffen!

[LowRoad]

Ziel von PET und hieraus abgeleiteter lokaler Therapie ist es, die Tumorlast so zu reduzieren, dass die ADT hinausgezögert werden kann. Ein späterer Beginn bedeutet somit den Überlebensvorteil.

Hermes,
für welche Art von Metastasen siehst du das denn für erwiesen an?

[LowRoad]

Ich möchte hier noch die Antwort von Allen Edel auf ein Posting von Georg_ im HW Forum präsentieren. Auch hierbei ging es um die Bedeutung der Bildgebung zur Qualifikation lokaler auf Metastasen gerichteter Therapien:

There is a mistaken notion that treating only what is detectable by current methods has any impact on survival - there is no evidence that that is true. It is also not true that undetectable metastases are not lethal. Men die with undetectable metastases, although it is rare. In fact, it is not the larger metastases (usually in the bones) that are the most lethal - it is microscopic ones growing eventually in vital organs that cause death.

The takeaway here is that no imaging study is good enough to tell you everything that's there. That means if one is detectable, there are probably more that are not detectable. It also calls into question the use of PLND for detection.

Es existiert die falsche Vorstellung, dass die Behandlung von dem, was durch aktuelle Methoden nachweisbar ist, irgendwelche Auswirkungen auf das Überleben hat - es gibt keinen Beweis, dass das wahr ist. Es ist auch nicht wahr, dass nicht nachweisbare Metastasen nicht tödlich sind. Männer sterben auch mit nicht nachweisbaren Metastasen, obwohl es selten ist. Sicher sind es nicht die größeren Metastasen (meist in den Knochen), mit letalem Potential - es sind die mikroskopisch kleinen, die in lebenswichtigen Organen wachsen, und die schließlich zum Tod führen.

Zusammenfassend kann man sagen, dass keine bildgebende Untersuchung gut genug ist, um alles was da ist nachzuweisen. Das bedeutet, wenn etwas nachweisbar ist, gibt es wahrscheinlich noch mehr, was nicht nachweisbar ist. Das stellt auch die PLND [Pelvic Lymph Node Dissection ] für die Erkennung von Metastasen in Frage.


Wir sind jetzt hier doch in einer Tiefe der Diskussion angekommen, der vielleicht auch etwas Differenzierung helfen könnte. Ich möchte mal ein paar hypothetische Fälle von Rezidiven nach Operation skizzieren, die alle eine oligometastatische Ausbreitung nach PSMA-PET zeigen.

Ausgangsbasis: aPSA 20ng/ml, RPE: pT3a, GS4+3, R0, N0/8, Mx
12 Monate nach Operation stieg der PSA Wert aus dem nichtnachweisbaren Bereich bis auf 1.4ng/ml an. Ein PSMA-PET zeigte folgende Ausbreitung:

• 2 befallene Lymphknoten, rechts, innerhalb der Fossa Obturatoria
• 2 befallene Lymphknoten, rechts, einer paraaortal, einer im Halsbereich
• 3 befallene Lymphknoten im Hals- und Brustbereich
• 1 befallener Lymphknoten innerhalb der Fossa Obturatoria + 2 Knochenmetastasen im Achsenskelett
• 3 Knochenmetastasen im Achsenskelett
• 1 Knochenmetastase im Femurschaft + 1 Metastasen in der Lunge

Ich glaube es ist unstrittig, dass die Heilungschance bzw. die Überlebenszeit von oben nach unten abnimmt. Sollten wir also wirklich allen Patienten mit bildgebend nachweisbarer oligometastatischer Ausbreitung nach PSMA-PET eine CYBERKNIFE RT empfehlen um systemische Therapien zu verzögern?