Vortrag über Radiotherapie bei Prostatakrebs

[Georg_]

Franz,

Mikrometastasen wachsen und produzieren PSA. Daher wird man bei positiven Lymphknoten, auch wenn es Mikrometasen sind, irgendwann ein biochemisches Rezidiv bekommen und damit auch ein kürzeres RFS. Die Ergebnisse dieser Arbeit sind für mich Selbstverständlichkeiten.

Statt der in der Arbeit vorgeschlagenen IHC, das ist wohl eine Biopsie, würde ich ein PSMA PET/CT machen lassen. Mikrometastasen bedrohen einen im Moment nicht und der steigende PSA Wert verrät, wann man mit einem PSMA PET/CT nach ausgewachsenen Mikrometastasen suchen soll. Spätestens bei einem PSA von 0,5 ng/ml ist eine Salvage-Bestrahlung durchzuführen, ggfs auch dabei die Lymphabflusswege.

Georg

[hartmuth]

Statt der in der Arbeit vorgeschlagenen IHC, das ist wohl eine Biopsie, würde ich ein PSMA PET/CT machen lassen. Mikrometastasen bedrohen einen im Moment nicht und der steigende PSA Wert verrät, wann man mit einem PSMA PET/CT nach ausgewachsenen Mikrometastasen suchen soll. Spätestens bei einem PSA von 0,5 ng/ml ist eine Salvage-Bestrahlung durchzuführen, ggfs auch dabei die Lymphabflusswege.

Georg, das ist was anders. IHC ist keine Biopsie, sondern ein diagnostisches Verfahren, bei dem über Antikörperreaktionen Mikrometastasen in Lymphknoten (miN+) festgestellt werden können, die ein PSMA-PET/CT nicht feststellen kann. Dabei werden die Knoten aus der mit der RP durchgeführten Lymphknotenektomie herangezogen.

Dein vorgeschlagener Weg, der eine IHC für überflüssig erklärt, kann sich eigentlich auf keine Evidenz stützen. Du würdest – wenn ich es richtig sehe - auf die Studien (wie TROG 08.03, RAVES, RADICALS) verweisen, die keinen Nachteil einer Salvagebestrahlung gegenüber einer adjuvanten nachweisen konnten. Aber dabei wurden Risikopatienten allgemein (Samenblasenbefall oder R1 oder PSA nicht unter Nachweisgrenze, hoher T-Status oder Gleason) miteinander verglichen. Systematisch gesehen ist dies ein ganz anderer Vergleich, wie wenn ich nur Patienten mit miN+ heranziehe. Ich bezweifle, dass dasselbe Ergebnis herauskäme wie bei obigen Studien. Man hat es ja nicht mit einem begrenzten postoperativen Tumorgeschehen im und um den Operationsbereich zu tun, die in obigen Studien entweder ausschließlich oder mit eingeschlossen waren, sondern bei allen Patienten mit Tumorinfiltrationen außerhalb mit beginnendem Metastasengeschehen. Dein Verfahrensvorschlag einer verzögerten RT bei miN+ kann deshalb nicht die gleichen Studienergebnisse zur Grundlage machen, ohne implizit einen potentiellen bias zu akzeptieren.

Ein miN+-Patient dürfte in einem weiter fortgeschrittenem Stadium sein als ein Patient mit „nur“ R1 z.B.. Bei R1 genügt eine Logenbestrahlung. Bei Lokalrezidiven kann man offensichtlich tatsächlich warten und später bestrahlen ohne Nachteil. miN+ dagegen verlangt auf jeden Fall eine Bestrahlung des Beckens und der Lymphabflußwege. Man muß bedenken: Warte ich bei den Mikrometastasen, bis diese als Metastasen im PET/CT erkennbar werden, gewinne ich zwar Zeit, aber ich vermindere evtl. auch die Erfolgsaussichten der Salvage-RT, wie immer diese auch ausführbar ist. Jedenfalls ist ein vergleichbares Abschneiden beim Zuwarten nicht belegt.

Deshalb macht eine IHC bei Risikopatienten mit pN0 aus meiner Sicht durchaus Sinn und hat auch therapeutische Konsequenzen. Bei pN0- kann ich noch warten mit der RT, bei pN0+ dagegen wäre vielleicht besser eine adjuvante RT angesagt. Bei einem breiteren Befall der Lymphknoten mit Mikrometastasen hat sich sie Salvage-RT wahrscheinlich ohnehin erledigt, weil der PSA die 0,5 ng/ml schnell erreichen wird oder der pPSA-Wert bereits darüber lag.

[Georg_]

Hartmut,

IHC kannte ich noch nicht genau, von daher wieder was gelernt. Den Satz: „Daher sollte die Option einer IHC stets in Patienten mit nodal negativem Befund evaluiert werden.“ hatte ich dahingehend verstanden, dass die Autoren nach der OP eine weitere Biopsie zur IHC Untersuchung empfehlen würden.

Trotzdem überrascht mich das Ergebnis nicht, dass Patienten mit Mikrometastasen eher ein biochemisches Rezidiv erleiden als solche ohne Mikrometastasen. Mikrometastasen wachsen auch.

Die mikroskopische Untersuchung durch den Pathologen ist sensitiver als ein PSMA PET/CT, d.h. man erkennt damit Lymphknotenmetastasen, die mit dem PSMA PET/CT nicht entdeckt wurden. Wenn die IHC dann noch sensitiver als die mikroskopische Untersuchung ist, da sie noch Tumor in N0 Lymphknoten entdeckt, so ist sie die sensitivste Untersuchung. Ob diese Mikrometastasen allerdings zum Zeitpunkt der IHC Untersuchung eine Bedrohung darstellen, bezweifle ich. Die amerikanische Krebsstatistik weist aus, dass Patienten mit Lymphknotenmetastasen praktisch genauso häufig zehn Jahre nach der Diagnose leben wie Patienten ohne Lymphknotenmetastasen. Das waren sogar nicht Mikrometastasen sondern größere Lymphknotenmetastasen.

Als Therapie auf Grund der Befunde von mit IHC festgestellten Lymphknotenmetastasen empfehlen die Autoren entweder Hormontherapie oder Abwarten. Abwarten basiert auf dieser Studie: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17631342/ die keinen Vorteil für eine sofortige ADT erkennen konnte.

Ein adjuvante Bestrahlung sprechen die Autoren nicht an. Diese wird ja ohne konkrete Kenntnis der Tumorausbreitung allein an Hand der gegebenen Risikofaktoren und nur auf die Prostataloge gemacht. Eine adjuvante Bestrahlung der Lymphabflusswege wurde in den vorliegenden Studien zur adjuvanten Bestrahlung nicht gemacht.

Ich bin gegen die adjuvante Bestrahlung. Hier hatte ich dazu entsprechend Stellung genommen: https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...214#post120214
darin erwähne ich auch die Hormontherapie nach der OP von Patienten mit hohem Risiko als Alternative zur adjuvanten Bestrahlung.
Zur Alternative der frühen Salvage-Bestrahlung hier: https://www.martini-klinik.de/filead...2020_Tilki.pdf

Georg

[hartmuth]

Georg,
mein eigentliches Anliegen war die Frage der nach der Evidenz, weil darauf aufbauend Therapieempfehlungen gegeben werden.

Die vier Studien, die den Wechsel von der adjuvanten zur frühen Salvage-RT begründen, basieren aus meiner Sicht auf einer viel zu großen Breite an Krankheitsstadien und führt so zu Verzerrungen. Bei der RADICALS-Studie hat der Martini-Klinik-Autor in seinem Kommentar selbst erkannt, dass hier Patienten adjuvant behandelt wurden, obwohl diese gar keiner Bestrahlung bedurft hätten, übertherapiert wurden. Also eine Subgruppe, die gar nicht für einen Vergleich taugt und bei der zunächst Abwarten allemal angesagt ist. Auch am anderen Ende, den Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung, können Verzerrungen sich einschleichen, weil Patienten mit okkultem Lymphknotenbefall z.B. in das allgemeine Ergebnis der vergleichenden Analyse subsummiert werden und es so zum Befund kommt, dass auch hier verzögerte Bestrahlung besser sei.
Aber dies ist genau nicht bewiesen und da können wir durchaus andere Auffassungen haben, jeder mit guter Begründung, wie ich meine. Ich sehe hier mit adjuvanter Bestrahlung bei sonst positiven Befunden sogar eine reale Heilungschance, wenn die Mikrometastasen im zugänglichen Bereich liegen, vielleicht unterstützt durch eine ADT. Ob ich Mikrometastasen oder entwickelte Mwetastasen bekämpfen muß, macht schon einen Untwerschied. Insofern kann IHC eine Hilfe sein.

Meine Ausführungen sollten darauf hinweisen, dass deine Begründung der Behandlung bei miN0+ sich nicht mit der Evidenz der neuen Studien legitimieren kann. Diese Evidenz könnte nur eine Analyse dieser Subgruppe leisten. Aber die Evidenz aus diesen Studien zu ziehen war wohl gar nicht deine Absicht, wenn ich es richtig sehe. Ansonsten sehe ich Übereinstimmung mit deinen Ausführungen.

Die von dir erwähnte amerikanische Studie zur Behandlung lymphknoten-positiver Patienten hatte nur adjuvante ADT nach RPE zur Grundlage, keinen Vergleich mit Abwarten. Dabei dürften die positiven Lymphknoten bei der OP soweit erreichbar entnommen worden sein. Gegen Mikrometastasen wirkt eine ADT, wie man sieht, sehr gut. Hast du da vielleicht versehentlich eine falsche Studie verlinkt?

[Georg_]

Die Autoren hatten diese Studie als Quelle für die Alternative Abwarten angegeben. Es ist aber richtig, dafür passt sie nicht.