Verdächtige LK Metastase 3 Jahre nach Salvage Bestrahlung

[tritus59]

Hallo zusammen,

Drei Jahre nach OP und Salvage RT und Therapiefreiheit ist der PSA Wert nun auf 3.37 ng/mL angestiegen und Entscheidungen stehen an.
F18-PSMA-PET/CTs wurden bei PSA Werten von 0.58 / 1.53 / und jetzt bei 3.37 gemacht, ohne dass ein Lokalrezidiv, PSMA-positive Lymphknoten oder Fernmetastasen gesehen wurden. An sich sind das keine guten Nachrichten, wollte man doch via das PET/CT behandlungsfähige Metastasen erkennnen und lokal behandeln, bevor die ADT beginnt.

Aber: Es wurde ein progredient PSMA-positiver Lymphknoten links inguinal (Leiste) gefunden, mit einem SUV von 5.5 im Juni und jetzt 10.0 im November. (15x8 mm normal gross und grössenkonstant), im Juni als a.e. entzündlich/reaktiv eingestuft. Eine Feinnadelpunktion (FNP) des LK fand damals keine Krebszellen. Jetzt wird eine erneute FNP empfohlen.

Ich weiss nicht, was ich davon halten soll? Die FNP damals war nicht sonderlich schmerzhaft, aber dennoch ziemlich unangenehm, wenn da ohne Betäubung während mehrerer Minuten in der Leistengegend herumgestochert wird. Das zweite betrifft die mögliche Verschleppung von Krebszellen, wenn denn wirklich getroffen wird.
Diese Krebszellen haben ja schon bewiesen, dass sie sich in LK ansiedeln können. Ich weiss, Urologen sehen da keine Gefahr, belastbare Studien gibt es wohl auch nicht, oder doch?

Braucht es denn wirklich den Beweis mittels einer FNP bis eine OP oder eine Bestrahlung gemacht wird (hat mein URO mal so in den Raum gestellt).
LK sind ja gemäss einigen Erfahrungsberichten hier im Forum oder auf myprostate.eu manchmal schwierig zu finden. Eine FNP kann also genauso danebenstechen.
Also was machen, wenn wieder keine Krebszellen gefunden würden. Dennoch operieren oder bestrahlen? Dann doch jetzt gleich, oder?

Die zweite Frage wäre dann noch OP oder Bestrahlung. Mein URO favorisiert klar die OP. Es gibt zwar in der Schweiz keine PSMA-guided Lymphknotenentfernung wie z.B. in Hamburg oder München. Es ist eigentlich auch kein ganz kleiner LK, sodass er doch auch ohne das gefunden werden müsste, hoffe ich.

Wäre eine Zweitmeinung bezüglich einer SBRT (oder Cyberknife) sinnvoll, oder ist die OP bei einem gut operierbaren LK generell mehr zu empfehlen?

Habe auch das sehr gut geschriebene Manuskript über die MDT (ich glaube, es ist von Georg) auf der BPS Seite gelesen. Dennoch würde ich mich freuen, weitere Ansichten diesen speziellen Fall betreffend zu erfahren.

Beste Grüsse
Heinrich

Meine älteren Forumbeiträge finden sich unter dem Thema "Neuvorstellung: RPE oder RT bei Lymphknotenbefall"

[Georg_]

Ein Lymphknoten mit einem SUV von 10.0 kann durchaus für den jetzigen PSA Wert verantwortlich sein. Der Befund ist durch das PSMA PET/CT soweit gesichert, dass ich eine FNP nicht machen würde. Ich bevorzuge SBRT gegenüber einer OP. Mit drei Sitzungen ohne Nebenwirkungen (in meinem Fall) ist die Metastase erledigt. Prof. Guckenberger in Zürich ist darauf spezialisiert.

https://www.usz.ch/team/matthias-guckenberger/

[Jon1949]

Die Lymphknoten in der Leistengegend sind dorch durch die Haut gut zugänglich. Früher wurden verdächtige Leistenlymphknoten häufiger entnommen und untersucht bereits als Teil der Diagnostik.
Wenn aufgrund der vroangegangenen Diagnostik PSMA PET/CT und/oder Feinnadelpunktion eine Entnahme empfohlen wird, muss unterschieden werden: Entnahme primär als ultimative Diagnosemaßnahme (und ggf. Behandlung) oder primär als Behandlung. Im zweitem Fall wäre die Bestrahlung eine Alternative, insbesondere wenn eine weitere Streuung in der "Gegend" vermutet wird.
Ich bin nicht der Fachmann, aber wenn es um die Entnahme aus der Leistengegend an sich geht da klingt "PSMA-guided Lymphknotenentfernung" für mich wie "Overkill". Wenn ich eine Goldmünze auf dem Boden finde muss ich nicht gleich den Bagger bestellen.

Ich wünsche dir viel Glück mit deiner Entscheidung und dass dir noch lange die ADT erspart bleibt.

[Benton]

Hallo Heinrich,

bei mir wurde ein Lymphknoten in der Leistengegend vor einigen Jahren operativ entfernt, eine Nacht im Krankenhaus, keine Komplikationen. Keine FNP, es genügte das PET-CT. Wie sich durch spätere PSMA-PET-CTs feststellen ließ, wurde der richtige Lymphknoten gefunden. Der Einfluß auf den PSA-Wert war vorhanden, aber weniger groß als erhofft!

Gruß
Benton


Meine PCa-Geschichte: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=506

[tritus59]

Danke für die sehr hilfreichen Antworten. Das Problem schien einfach daran zu liegen, dass PCa sehr selten in Leistenlymphknoten metastasieren.
@Benton: Sehr gut, dass ich von Dir aus eigener Erfahrung sehen konnte, dass es so unmöglich nicht sein kann.
@Jon: Oberflächliche Lymphknoten in der Leistengegend sind tatsächlich leicht zugänglich. Meiner ist tieferliegend und darum hat es möglicherweise bei meiner ersten FNP nicht geklappt. Leistenlymphknoten waren nicht dabei bei meinen ausgiebigen Lymphknotenentfernungen anlässlich der OP (27 wurden entfernt).
@Georg_: Danke für Deine Rückendeckung, da dies genau auch meine Meinung war.

Schliesslich lief es darauf hinaus, dass meine Strahlentherapeutin noch ein Cholin-PET/MRT veranlasst hat, welches auch nur diesen einen Lymphknoten als positiv gefunden hat.
Die Indizien waren jetzt zu eindeutig. Morgen gibt es ein Planungs-CT und nächste Woche dann 5x7Gy mit der Strahlenkanone.

Heinrich

[tritus59]

Die SBRT des Lymphknotens war leider nicht erfolgreich. Knapp 4 Monate danach ist der PSA Wert völlig unbeeindruckt auf 8.4 ng/mL weiter angestiegen. Mein Uro und ich sind etwas ratlos.
Wie soll es weitergehen ? Nochmals eine Bildgebung ? Weiter warten oder schon blind mit ADT beginnen ? Hatte doch so sehr gehofft, noch möglichst lange lokale Behandlungen der ärgsten Metastasen machen zu können.

Heinrich

[MartinWK]

Ein PSA-Bounce? Die Bestrahlung ist doch gerade erst erfolgt. Ansonsten erstmal Bildgebung zur Erfolgskontrolle.

[Daniel Schmidt]

Inguinale Lymphknoten sehen wir vermehrt seit dem Einsatz von PSMA-PET-CT. Nicht alle Befunde sind richtig, manche sind durchaus reaktiv. Sie hatten allerdings initial Lymphknotenbefall bei der Erstdiagnose (habe den vorherigen Beitrag überflogen), daher ist durchaus ein echter Befall dort möglich.

Biopsien sind, wie sie schreiben, ebenso nicht immer akkurat. Die Frage ist, ob bei der letzten Biopsie überhaupt der LK getroffen wurde, oft wird daneben gestochen, der Pathologe berichtet dann meistens von "Blut" und sonst nichts. Wenn da nicht klares Lymphknotengewebe in der Stanzbiopsie bzw. vielen Lymphozyten in der FNP beschrieben wird, war das wohl daneben.
Eine OP an der Leiste würde in einem Schritt Diagnose und Therapie darstellen. Je nach Lage des Lymphknotens kann sie aber anspruchsvoll und mit vielen Nebenwirkungen verbunden sein, Stichworte Lymphozele & Lymphfistel.
Eine Bestrahlung ist meist problemlos machbar, man wüsste halt gerne, ob/was man bestrahlen/soll, daher die Empfehlung zur Biopsie vorher.

An Ihrer Stelle würde ich ins Unispital Zürich in die Radioonkologie gehen. Da sind sehr gute Leute mit eine Expertise bezüglich MDT bzw. Lymphknotenbestrahlungen mit modernster Technik.

[tritus59]

Danke für die Rückmeldungen. Es wird in den nächsten Wochen nochmals ein PSMA PET durchgeführt. Da hat man auch Vergleichsbilder vom PSMA PET vom November letzten Jahres bei PSA 3.5.
Ich bin in der Radioonkologie am Unispital Zürich in Behandlung. Daher gehe ich schon mal davon aus, dass sie den verdächtigen Leistenlymphknoten richtig getroffen haben.
Aber warum steigt denn der PSA Wert ungehindert weiter?

Ich finde auch wenig Literatur über PSA Verläufe nach SBRT eines Lymphknotens. Über PSA Bounces habe ich nichts gefunden (was nicht beweist, dass es sie nicht gibt).
Habe gestern viel Literatur gelesen, aber leider mir fast nichts notiert. Erfolgskontrollen waren meist bei 6 Monaten mit 90% Responders bezüglich des PSA Wertes. Wo denn sind diese PSA produzierenden Zellen bei mir , welche sich weder durch PSMA- noch durch Cholin-PET bemerkbar machen ?

Ok, spekulieren darf man dann weiter nach der PSMA Bildgebung. Vielleicht sieht man dann noch andere PSMA positive Regionen. Ich berichte darüber.

Heinrich

[KarlEmagne]

Heinrich, dein PSA Verlauf sieht vielmehr so aus, als wäre er im vorauseilenden Gehorsam bereits im Februar gefallen. Jedenfalls ist dort die Gerade im Logarithmischen leicht nach rechts gerückt.

Entweder dein Lymphknoten war nur für einen kleinen Teil des Anstiegs verantwortlich, oder er wurde nicht richtig getroffen. Oder deine Bestrahlung war schon im Dezember und erinnerst dich nicht richtig

Spaß beiseite, hoffentlich findet sich noch ein bestrahlbare Stelle. Ich würde die ADT auch so lange verzögern, wie es eben geht.

Gruß Karl

[Georg_]

Heinrich,

wenn du nur diesen Lymphknoten hattest sollte die Bestrahlung dieses Lymphknotens den PSA Wert in etwa halbieren. Das PSMA PET/CT wird klären, ob der Lymphknoten getroffen wurde. Es kann aber auch sein, dass bereits ein oder zwei neue Lymphknoten nachgewachsen sind und jetzt im PSMA PET/CT erkannt werden können. Daher halte ich es für sinnvoll, die Lymphknotenentfernung mit einer ADT zu kombinieren, damit nichts so schnell nachwächst.

Georg

[tritus59]

Update:
Am 4.Juli wurde ein weiteres F18-PSMA-PET/MRI durchgeführt und heute mit dem Urologen besprochen.
Beurteilung des MRI: Weiterhin kein Hinweis auf ein PSMA-positives Lokalrezidiv, Lymphknoten- oder Fernmetastasen.
Der ehemals PSMA-aktive Lymphknoten in der Leiste ist nicht mehr aktiv (SUVmax 3.2).

Hört sich ja eigentlich alles sehr gut an. Aber warum steigt denn der PSA Wert weiter, wenn auch leicht verlangsamt? Jetzt haben wir PSMA PETs mit CT und MRT und einmal ein Cholin PET/MRT bei ca. PSA 5 -8 ng/mL und kein Hinweis auf nichts.
Mit ADT beginnen will der Urologe jedenfalls noch nicht. Also einfach in 3 Monaten wieder den PSA messen. Ist mir auch recht so. Nur wie lange kann/soll man weiter warten? Bis es irgendwo zwickt in den Knochen ?

Gruss
Heinrich

[Georg_]

Die meisten Urologen fangen zu früh mit der ADT an, dein Urologe ist da die Ausnahme. Der richtige Zeitpunkt für den Beginn einer ADT wurde in Studien noch nicht festgestellt. Es gibt die TOAD Studie, ich halte diese aber wie Prof. Mottet für "inconclusive". Die Leitline schreibt dazu:

Eine antiandrogene Therapie sollte demzufolge nur eingesetzt werden bei:

• einer PSA-Verdopplungszeit < 3 Monate;
• symptomatischer lokaler Progression;
• nachgewiesener Fernmetastasierung.

Alle Punkte sind bei dir nicht erfüllt, der zweite Punkt sind schmerzende Knochenmetastasen. Der nächste PSA Wert wird über 10,0 liegen und da kann man ein FDG PET/CT versuchen. Damit kann man auch PSMA negative Tumore erkennen - wenn sie groß genug sind.

Georg

[tritus59]

Hallo zusammen,

Der neueste PSA Wert am 27.Oktober war nun bei 16.7 ng/mL und somit fast geradlinig mit VZ ca. 4 Monate Mein Urologe und ich glauben noch nicht an einen gänzlich PSMA negativen Tumor, war doch vor der OP schon ein Lymphknoten stark PSMA leuchtend. Die Prostata allerdings kaum. Zur Erinnerung: Ein Cholin PET im Sommer hatte bei PSA 8,4 auch nichts gesehen. Wir haben beschlossen, ein neues PSMA PET /MRT zu machen in 3 Wochen. Meinem Vorschlag, in diesen 3 Wochen täglich 50 mg Bicalutamid einzunehmen, hat er bereitwillig zugestimmt. Dank euren Informationen hier im Forum, erhoffe ich mir dadurch eine erhöhte PSMA Produktion auf den Krebszellen zu Erkennung im PSMA/PET.

Wie Georg schon geschrieben hat, wird PSA 16.7 ng/mL meist früher mit einer ADT angegangen. Ich betrachte dies jetzt auch als letzte Chance, ev. noch lokal etwas zu sehen und zu behandeln. Nachher kommt wohl die unvermeidliche ADT.
Eine symptomatische Progression will ich nun wirklich nicht abwarten. Gerne erwarte ich eure Meinungen, Kommentare oder was auch immer.

Heinrich

[Georg_]

Bei einem PSA Wert von 16.7 mit einem PSMA PET/CT nichts zu sehen - ich würde sagen fast unmöglich. Man muss jetzt das Ergebnis abwarten.