Zuverlässigkeit und Vergleichbarkeit von PSA-Bestimmungen

[stolli]

Nach RARP im 07/2022 mit pT3b, pN1mi(1/9), GL 7b, WHO 3, R0, L1, V0, Pn1, UICC IV geht es mir aktuell eigentlich hervorragend. Ich war praktisch sofort nach OP kontinent und konnte nach 2 Monaten wieder Mountainbike fahren. Der histopathologische Befund attestiert mir allerdings ein hohes Rezidivrisiko. Das Tumorboard empfiehlt zunächst abzuwarten und den PSA-Wert zu verfolgen. Die Leitlinie empfiehlt eine Bestrahlung ab 0,2 ng/ml, andernorts werden auch mal 0,1 ng/ml als Schwellenwert für eine adjuvante Bestrahlung empfohlen.

Beim Hausarzt ergab die PSA-Bestimmung in 09/2022 einen Wert von 0,07 ng/ml, in 12/2022 einen Wert von 0,08. Die Praxis gibt ihre Proben an ein Großlabor, welches das Roche 'Elecsys total PSA' einsetzt. Dessen Bestimmungsgrenze wird mit 0,014 mg/ml angegeben. Daher gehe ich davon aus, tatsächlich "etwas zuviel" PSA im Blut zu haben, momentan gerade noch unproblematisch.

Mein Urologe meinte bei der ersten Nachuntersuchung in 09/2022, dass die beim Hausarzt gemessenen 0,07 ng/ml völlig unproblematisch seien, erst bei >= 0,2 werde es kritisch. Bei dem von ihm eingesetzten System (unbekannt) wäre die Nachweisgrenze bei 0,09 ng/ml. Dementsprechend gab es auch keine verwertbares Messergebniss (d.h. zu werten als 0 ng/ml) bei seiner zusätzlichen PSA-Bestimmung.

Dies beunruhigt mich in zweierlei Hinsicht:
- Wenn die Nachweisgrenze des Urologen bei 0,09 liegt, müsste ja die Bemessungsgrenze (ab der tatsächlich ein gültiger Messwert vorliegt) größer als die Nachweisgrenze sein, beispielsweise 0,15 o.ä. Wie kann er bei dieser Genauigkeit Therapieempfehlung geben, die ab 0,1 bzw. 0,2 ng/ml gelten?
- Ist dem Vorgehen des Urologen und seinem Messsystem überhaupt zu trauen? An vielen anderen Stellen lese ich auch viel genauere PSA-Angaben, teils mit drei Nachkommastellen (was ich allerdings angesichts der Dimensionen auch nicht wirklich glauben kann).

Und, ach ja, auch bei anderen niedergelassenen Urologen fiel mir früher schon auf, dass diese unbedingt selbst den PSA bestimmen wollen. Ist das lukrativ? Oder messen tatsächlich die Urologen besser als die Großlabore - oder umgekehrt?

Wo/wie lässt man am sichersten seinen PSA-Wert bestimmen?

[Georg_]

Ich glaube, ein größeres Labor kann besser die Qualität sicherstellen, als ein kleines Labor in der Praxis des Urologen. Ich habe zweimal beim Hausarzt den PSA Wert bestimmen lassen nachdem der vom Urologen ermittelte Wert nicht im erwarteten Bereich lag. Es war beide Male eine Fehlmessung des Urologenlabors. Seitdem lasse ich nur noch beim Hausarzt oder im Krankenhaus den PSA Wert bestimmen. Das soll aber nicht für alle Labore von Urologen gelten.

[Michi1]

Ist schon klar, wenn man die Werte aus dem Labor nimmt, die niedriger sind, fühlt man sich gleich besser.

[stolli]

Es geht mir nicht um niedrige Werte zum Wohlfühlen, aber ich möchte nichts verpassen ...

Gibt es Erfahrungen mit den unterschiedlichen Testverfahren? Ich habe irgendwo gelesen, dass Roche Elecsys tendenziell eher höher ausfällt als andere?

[Georg_]

Die Labore kalibrieren die Assays, damit ein Patient nicht durch einen neuen Assay ein anderes Ergebnis bekommt als vorher. Es hängt daher nicht nur vom Hersteller ab. Bei meinem Urologen waren die Ergebnisse immer etwas höher als beim Großlabor.

[RalfDm]

Hallo stolli (hast Du auch einen Namen?),

die PSA-Bestimmung ist keine Präzisionsmessung, vor allem nicht bei niedrigen Werten. Ich habe mal gelernt, dass die Ergebnisse um ±20 % divergieren können. Viel wichtiger als absolute Werte ist die Dynamik des PSA-Verlaufs, also die Entwicklung der Werte über die Zeit. Dazu müssen die einzelnen PSA-Werte immer mit demselben Testverfahren und am besten immer im selben Labor bestimmt werden. Ein Labor-Tourismus ist keine gute Idee.

Ralf

[MartinWK]

"Kritisch ab 0,2" - ich empfehle vorher das Studium der Leitlinie (neueste Fassung), ab Seite 175 (Punkt 7.2): https://www.leitlinienprogramm-onkol...ersion_6.2.pdf
Für eine Salvage-RT gibt es einigermaßen harte Evidenz nur für bestimmte Patientengruppen, für den Rest wird teilweise eine Verzögerung des biochemischen Rezidivs vermutet, für einige Fälle auch nachgewiesen.
"Randomisierte Studien zur Strahlentherapie bei Progression nach radikaler Prostatektomie (sogenannten Salvage-Strahlentherapie, SRT) inkl. des Vergleichs mit einer Kontrollgruppe existieren nicht." Nach Referenz auf zwei Studien, die SRT mit SRT+ADT vergleichen, kommt die Leitlinie zur Folgerung: "Somit kann der Wert der SRT als kurative Therapie als gesichert angesehen werden." Warum das so sein soll würde ich die Autoren gerne einmal fragen. Aus den Quellen ergibt sich das nicht. Vermutlich wird es Patienten geben, für die das "gesichert" ist, weil an der richtigen Stelle (eher zufällig) die ausreichende Strahlendosis angekommen ist. Hochwertige Studien, die heutige Ausbreitungsdiagnostik (PSMA PET/CT, mpMRT) als Kriterium für Salvage-SRT oder als Hilfe bei der Bestrahlungsplanung berücksichtigen, gibt es aber noch nicht, so dass einem Großteil der Salvagepatienten Übertherapie droht (zu früh oder gar überflüssig).

[stolli]

@MartinWK: Danke für den Hinweis auf den Unterschied zwischen Rezidiv und Indikation zur SRT. Mein Problem liegt aber schon eine Stufe vor einer möglichen Therapieentscheidung, nämlich beim PSA-Wert, der ja "Voraussetzung" für ein Rezidiv ist (d.h. > 0,2). Da stellt sich mir schon die Frage, "welchen" PSA-Wert nehme ich als Grundlage und unter welchen Rahmenbedingungen ist dieser entstanden.

@RalfDm: Vor meiner OP waren die PSA-Werte (zwischen 3,5-11,5) bei den Urologen immer (gefühlte) 20% höher als die des Großlabors. Jetzt ist es umgekehrt, beim Uro unter seiner Nachweisgrenze, beim Großlaber signifikant ungleich 0,0 und mit 0,08 immerhin bei 40% der Rezidiv-Schwelle (0,2). Das macht mich schon nervös ...
Ja, stolli hat auch einen Namen Da ich hier meine komplette Krankengeschichte, meine Wohnort, mein Alter, meinen Beruf, meine Hobbies veröffentlicht habe, möchte ich nicht auch noch meinen Namen dazu liefern, weder für "Neugierige", noch irgendwelche KI-Algorithmen. Bitte versteht das nicht als Unhöflichkeit, Ignoranz oder sonst welche Attitüde, bei privatem, direktem Kontakt mache ich das gerne anders

[Barnold]

Hallo Stolli,
zu Deinem Problem mit den PSA-Werten habe ich schon mehrfach geschrieben, u.a. hier: https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...847#post111847
Gruß Arnold

[stolli]

Danke Arnold, genau so, wie Du es beschreibst, hatte ich es mir eigentlich vorgestellt. Veranschaulicht man sich, dass 1 ng/ml ganz grob einem Stückchen Würfelzucker in einem 50m-Wettkampfschwimmbecken entsprechen, die 2. Nachkommastelle wären dann ein paar Zuckerkristalle im Becken, liegt eigentlich nahe, dass kleine Werte nur mit großer Unsicherheit gemessen werde können.

Nun sagt aber Roche, dass sie ab 0,014 ng/ml messen können: https://diagnostics.roche.com/global...-free-psa.html
Nach meinem Telefonat mit dem Laborarzt dort hat dieser extra nochmal den ursprünglichen Befund mit 0,08 der irrtümlich für den normalen PSA-Test (Screening) in meinem Alter mit Referenzbereich <3,4 ausgestellt war korrigiert und nochmals an den Hausarzt geschickt. Nun mit einer "Super Sensitive" Auswertung für Zustand nach RPE, diesmal mit 0,084 und dem Referenzwert <0,014 - der dann natürlich als "überschritten" gekennzeichnet wurde.

Das ganze ist vielleicht ein wenig "akademisch", aber für mich passen die beiden unterschiedlichen Perspektiven irgenwie nicht zusammen, erst recht nicht wenn ich an eventuelle Therapieentscheidungen mit möglicherweis gravierenden Folgen denke.

[MartinWK]

Im Forum wurde gelegentlich erwähnt, dass es Fälle gäbe, bei denen das PSA auch bis zu 0,2 oder sogar 0,4 mehr steigt, und dann stehen bleibt. Das liegt wohl nicht an der Messgenauigkeit, sondern an folgenden Ursachen:
- übrig gebliebenes gesundes Prostatagewebe (z.B. am Apex, wegen unscharfer Abgrenzung zum Fettgewebe - "Pseudokapsel" - oder "übertriebenem" Nervenerhalt)
- Gleason-3-Reste, die nach dem Op-Schock wieder PSA exprimieren, aber sehr lange VZ haben oder vom Körper unter Kontrolle gehalten werden.

[MartinWK]

die PSA-Bestimmung ist keine Präzisionsmessung, vor allem nicht bei niedrigen Werten. Ich habe mal gelernt, dass die Ergebnisse um ±20 % divergieren können. Viel wichtiger als absolute Werte ist die Dynamik des PSA-Verlaufs, also die Entwicklung der Werte über die Zeit. Dazu müssen die einzelnen PSA-Werte immer mit demselben Testverfahren und am besten immer im selben Labor bestimmt werden. Ein Labor-Tourismus ist keine gute Idee.

Vor RPE oder nach einer anderen Behandlung, die nicht die ganze Prostata entfernt (auch RT gehört dazu) stimme ich dem zu. Die "radikale" Op impliziert dagegen, dass jeder messbare Wert ein Versagen bedeutet - auch wenn es langfristig gesehen häufig das Überleben nicht beeinflusst. Hier führen die Bezeichnung der Op und die Erwartung des Patienten zu einer falschen Annahme: ab RPE sei der PSA-Wert unter der Messschwelle zu halten, wie auch immer. Also frühe Salvage-RT, in "kurativer Absicht", was häufig nur bedeutet, den PSA-Wert zu drücken. Später dann die zu frühe ADT, wie sie Georg zu Recht beklagt.

Es gibt im Übrigen auch andere PSA-Quellen im Körper (auch die meist nicht entfernten Bulbourethaldrüsen gehören dazu), so dass mit zunehmender Messempfindlichkeit deren Anteil bald nach Op erscheinen kann. Aufgrund des Op-Traumas kann sogar erst ein PSA unter Nachweisgrenze und dann später ein Anstieg gemessen werden - wenn die genanten Drüsen wieder funktionieren.

[RalfDm]

Vor RPE oder nach einer anderen Behandlung, die nicht die ganze Prostata entfernt (auch RT gehört dazu) stimme ich dem zu.

Es ging stolli um die Vergleichbarkeit der Messergebnisse mit PSA-Assays verschiedener Hersteller. An der Vergleichbarkeit bzw. Messtoleranz ändert eine gehabte RP, RT, HIFU... nichts, nur die Relevanz eines messbaren PSA-Wertes ist natürlich unterschiedlich. Nichts Anderes habe ich behauptet.

Ralf