Welche Behandlung für meinen Vater

[RalfDm]

Hallo Cathy,

Mein Vater hat jetzt Angst, dass seine Fitness verloren geht und er keinen Antrieb mehr hat

die Sorge ist berechtigt. Dein Vater sollte sich nicht nur Sorgen um seine Fitness machen, sondern aktiv dafür sorgen, dass sie so weit wie möglich erhalten bleibt. Mein Rat wäre, dass er regelmäßig , zwei- bis dreimal pro Woche, in ein Fitnesszentrum geht und dort die wichtigsten Muskelgruppen trainiert – Arme, Schultergürtel, Bauch, Oberschenkel. Unter der Hormonblockade werden Muskeln in Fett umgewandelt, und dem kann man (in Grenzen) entgegenwirken.

Ralf

[Georg_]

mein Vater soll heute mit Bicalutamid 50mg anfangen und nächste Woche bekommt er dann eine drei Monatsspritze. Am 21.03. haben wir dann einen Telefontermin bei Frau Prof.Dr. Amsberg von der Martini Klinik, ob evtl. ein Kombipräparat verabreicht werden soll.

Frau von Amsberg kennt sich ausgezeichnet aus. Es wird mit Sicherheit ein weiteres Medikament empfohlen.

Wie ich schon geschrieben habe, kann dein Vater noch lange mit dem Tumor leben, aber heilen kann man ihn mit Operation oder Bestrahlung nicht. Es ist aber trotzdem sinnvoll, die Prostata zu bestrahlen, da es nur drei Knochenmetastasen sind. Das deutsche Krebsforschungszentrum schreibt dazu:
"Hat ein Mann bei der Erstdiagnose nur einzelne Knochenmetastasen, kann eine Bestrahlung der Prostata zusätzlich zur Hormonentzugstherapie das Überleben verlängern."

https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/prostatakrebs/therapie/bestrahlung.php

Ihr solltet das bei Frau von Amsberg ansprechen.

Georg

[urosport]

Hi Cathy,
die Zweitmeinung war mir weniger wichtig was die körperliche Diagnose betrifft, sondern vielmehr welche Behandlungsvorschläge die Mediziner machen. Es ist immer eine schwierige Abwägung mit welchen Mitteln bekämpft man gegen den Krebs und wieviel der Lebensqualität des Patienten geht dabei verloren. Ein Tumorboard ist interdisziplinär mit drei Fachärzten besetzt. Mit der Martini Klinik seid ihr aber bei einer der besten Adressen.
Das Bicalutamid besetzt sehr schnell die Rezeptoren, das Hormonpräperat unterdrückt die Produktion des Testosterons. Damit setzt der "Antidoping"-Effekt ein: Hitzewallungen, verminderte Libido, Gewichtszunahme, nachlassende körperliche Leistungsfähigkeit, ggf. Abnahme der Knochendichte. Wenn dein Vater körperlich fit ist, hat er doch bisher schon Sport gemacht. Zwar ist ein Fitnessstudio effektiver aber wenn er sich da reinquälen muss, denke ich wäre seine bisherige sportliche Aktivität ggf. die bessere Alternative. Mein Vater hat unter der einsetzenden Verweiblichung gelitten, daher habe ich mich zu Beginn der Hormon-Therapie 5 x die Brustdrüsen bestrahlen lassen, das war aber auch wieder so eine Abwägung - diese Nebenwirkung muss nicht einsetzen und könnte auch operativ gelöst werden.
Diese Krankheit fordert immer wieder Entscheidungen unter unsicherer Erkenntnislage, das ist belastend, es hilft nur sich Ärzte seines Vertrauens zu suchen und im Wissen das richtige zu tun, die Therapie durchziehen. Die psychische Komponente der Krankheit habe ich versucht unter dem Kapitel im Thread "Der Krebs verändert meine Persönlichkeit" zu beschreiben, es muss aber nicht jeden so treffen und dein Vater verfügt auch über viel Lebenserfahrung.
Euch alles Gute, Karl

[MartinWK]

Es ist aber trotzdem sinnvoll, die Prostata zu bestrahlen, da es nur drei Knochenmetastasen sind. Das deutsche Krebsforschungszentrum schreibt dazu:...

Das wäre mangels guter Studien experimentell. Dieser RCT (HORRAD, 2019) https://www.sciencedirect.com/scienc...02283818306584 sagt "The current RCT comparing ADT to ADT with EBRT to the prostate in patients with primary bone mPCa did not show a significant difference in overall survival, although the CI cannot exclude a substantial survival benefit. Further research is needed to confirm our findings."
Johns-Hopkins beschreibt die Erfahrungen (2919): "Metastasis-directed therapy can be effective across a wide range of OPCa subtypes, but with differential efficacy. Further study is warranted to investigate the use of RT across the wide range of patients with OPCa." https://www.sciencedirect.com/scienc...60301619336417
Einen aktuellen Abriss gibt diese Review (2021) : https://link.springer.com/article/10...14-021-01776-8

2022 wurde ein Expertenkonsens hergestellt: https://www.sciencedirect.com/scienc...67814022044991
76% der befragten Experten empfehlen dort die Bestrahlung von Prostata, Lymphknoten und Metastasen: "For patients with untreated primary with de novo oligometastatic PCa, which type of treatment do you recommend?" -- "Systemic therapy and treatment of the prostate (±pelvic nodes) and all metastatic lesions"
Es ist der Job von Ärzten, Krankheiten zu bekämpfen, so dass die Experten eher zu mehr und radikaleren Massnahmen tendieren, wenn sich bei einigen Patienten eine Besserung zeigt. Das ist in Ordnung, wenn der mögliche Schaden durch die Behandlung begrenzt ist. In diesem Fall gibt es viele Zielgebiete und ich frage mich, ob nicht eine Ligandentherapie (Lu-177) genauso wirksam ist (oder sogar besser, weil systemisch auch gegen Mikrometastasen), bei vergleichbaren Kosten.

[tritus59]

.... und ich frage mich, ob nicht eine Ligandentherapie (Lu-177) genauso wirksam ist (oder sogar besser, weil systemisch auch gegen Mikrometastasen), bei vergleichbaren Kosten.

Mikrometastasen mit einer Grösse < 1 mm können mit Lu-177 auch nicht wirksam bekämpft werden, wie ich hier darlegte. Um eine systemische ADT/AHT Kombitherapie kommt man also ohnehin nicht herum. Dann wird man erst mal die Reaktion auf den PSA Wert abwarten, und dann weiter entscheiden.
Ein guter Beginn ist also schon mal gemacht.

Heinrich

[MartinWK]

Heinrich, eine ADT oder Kombi gehört sicher dazu, das denke ich auch. Sie sollte aber vor einer Ligandentherapie nicht zu lange andauern, da die PSMA-Expression erst steigt, dann aber sinkt. Also die Entscheidung muss in den ersten Wochen oder Monaten fallen, nicht erst nach 18 Monaten oder mehr ADT.

Auch wenn sehr kleine Herde nicht erreicht werden dürfte die Ligandentherapie auch die im PET/CT nicht erkannten Läsionen treffen. Die würden nicht bestrahlt. Insoweit könnte Lu-177 gleichwertig oder besser sein - von Heilung reden wir hier nicht.

[tritus59]

Martin,

Das kann schon eine Möglichkeit sein. So oder so wäre ein PSMA PET empfehlenswert nach ca. 1 Monat nach Start der ADT, um mal ein genaueres Bild über die Ausbreitung zu haben. Obwohl eine Lu-177 relativ wenig Nebenwirkung hat, kumuliert sich die Strahlenexposition doch mit jedem weiteren Zyklus auf Speicheldrüsen, Nieren und Knochenmark. Jeder hat vielleicht ca. 8 Zyklen zu gut. Die würde ich mir gerne aufsparen, wenn möglichst viel bestrahlungswürdiges im PET zu sehen ist und nicht grad jede neu auftretende Metastase mit Lu-177 bestrahlen zu wollen. Da würde ich dann SBRT vorziehen, wenn es die Lage zulässt, und spätestens dann wenn sie droht einem wehzutun. Auch günstig und nahezu nebenwirkungsfrei. Die jetzt sichtbaren Metastasen dürften kaum gefährlich sein für weitere Streuungen. Soviel Zeit bleibt denen nicht auf eine gefährliche Grösse nachzuwachsen.

[Georg_]

Martin, dir ist offenbar die Stampede Studie durchgegangen. https://www.esmo.org/newsroom/press-...therapy-parker Die von mir vorgeschlagene Bestrahlung hat Eingang in die Leitlinie gefunden und die Empfehlung basiert auf der Stampede Studie:

7.53 Unter einem oligometastasierten Prostatakarzinom wird ein Tumor mit maximal 4 in konventioneller Bildgebung (Skelettszintigraphie und CT oder MRT) nachweisbaren Knochenmetastasen ohne extraossäre viszerale Metastasen verstanden.

7.54 Patienten mit einem neu diagnostizierten, oligometastasierten Prostatakarzinom sollten zusätzlich zur systemischen Therapie eine perkutane Strahlentherapie der Prostata erhalten.

Also "sollten".

Georg

[KarlEmagne]

Woher nehmt ihr die Gewissheit, dass die Ligandentherapie keine besonders aggressiven Mutationen befördert?

[MartinWK]

Georg, die Leitlinie beruft sich dabei auf HORRAD (hatte ich oben zitiert) und STAMPEDE (über die wir schon einige Male diskutiert haben). Weitere retrospektive Studien stützen die Vermutung, so dass die Experten zu dem von mir zitierten Konsens gelangt sind. Aber der Zusammenhang zwischen der Anzahl der Metastasen und/oder des gesamten Tumorvolumens und/oder dem Vorhandensein viszeraler Metastasen ist nicht der einzige sinnvolle Selektionsfaktor zwischen nur ADT und ADT plus RT der Prostata. Darauf deutet schon hin, dass - wie ich ganz oben zitierte - Männer ohne Metastasen aber mit PSA>50 häufig nicht von der Op profitieren. Wenn ich mir die genauen Datend er Männer im Anhang anschaue https://www.thelancet.com/cms/10.101...54c89/mmc1.pdf sehe ich, dass fast alle T3 oder T4 hatten. Was gilt für einen T2? DIe Subgruppe ist sehr klein.
Beim PSA galt: low burden PSA-Median 50, high burden PSA Median 180. Vermutlich korreliert das gut mit der Metastasenlast. Wurde das geprüft? Würde eine Gliederung in diese beiden Gruppen den gleichen Vorteil ergeben?

[Georg_]

Woher nehmt ihr die Gewissheit, dass die Ligandentherapie keine besonders aggressiven Mutationen befördert?

Wenn man mit IMRT die Prostata bestrahlt, geht man nicht davon aus, dass dies zu besonders aggressiven Mutationen führt. Man geht davon aus, dass die Tumorzellen zerstört werden. Entsprechend bei der inneren Bestrahlung durch die Ligandentherapie. Die Liganden heften an die Tumorzellen an, dringen in sie ein und bestrahlen sie. Dies wird die Zellen abtöten und nicht zu aggressiven Mutationen veranlassen.

[Trekker]

Wenn man mit IMRT die Prostata bestrahlt, geht man nicht davon aus, dass dies zu besonders aggressiven Mutationen führt. Man geht davon aus, dass die Tumorzellen zerstört werden. Entsprechend bei der inneren Bestrahlung durch die Ligandentherapie. Die Liganden heften an die Tumorzellen an, dringen in sie ein und bestrahlen sie. Dies wird die Zellen abtöten und nicht zu aggressiven Mutationen veranlassen.

Und was passiert mit den Mikrotumorzellen, die durch die Ligandentherapie nicht zerstört werden können?

[KarlEmagne]

Und was passiert mit den Mikrotumorzellen, die durch die Ligandentherapie nicht zerstört werden können?

Um die mache ich mir gar keine solchen Sorgen. Bei größeren Tumoren, wo das Mittel effektiv ist, wird eine sehr große Zahl von Krebszellen nur beschädigt werden. Ich stelle mir das vor wie bei einer Lotterie 7 aus 49. Jedes Einzellos wird praktisch sicher nicht gewinnen. Werden jedoch Millionen Lose verkauft, knackt jemand irgendwann den Jackpot. Irgendeiner Krebszelle wird ausgerechnet ein krebsunterdrückendes Gen weggeschossen werden und in ein paar Monaten wächst ein richtig avgressiver Tumor heran. Das, oder die Nebenwirkungen sind so heftig, dass 5 Monate krebsspezifischer Lebenszeitgewinn zu 4 Monaten Gewinn im Gesamtüberleben schrumpfen.

Bei der IMRT werden praktisch alle bestrahlten Krebszellen getötet. Bei der Ligandentherapie überlebt ein Gutteil.

Ionisierende Strahlung ist wegen eben diesen Zusammenhangs krebserzeugend. Ich fürchte, genau deswegen behält man sich regelmäßig die Ligandentherapie für "später" vor. Zumindest gibt es kaum Studien, die meine Befürchtung entkräften.

[tritus59]

Karl, Du verwechselt was. Ionisierende Strahlung auf gesundes Gewebe kann Krebs auslösen, einverstanden. Das dauert meistens mehr als 10 Jahre bis auch 40 Jahre. Die sog. Sekundärkrebse nach Bestrahlung könnne vielleicht anch ca. 10 Jahren in selteten Fällen zu Krebs führen. Die Daten sind bekannt. Aber ich kann Dir garantieren, keiner der eine Ligandentherapie benötigt, hat nicht im Geringsten einen Gedanken verschwendet, ob ihm vielleicht in 10 Jahren zu einer geringen Wahrscheinlichkeit ein Sekundärkrebs drohen könnte. Über mögliche Krebsentstehung duch ionisierende Strahlung gibt es unzahlige Bücher, Studien usw. Das sprengt den Rahmen hier.

Zum zweiten. Bestrahlung im Krebsgewebe selber. Ich glaube da sind wir einig, da brauchen wir nicht darüber zu sprechen, ob die Bestrahlung Krebs auslöst.
Die Zellen sind schon Krebszellen natürlich und wenn die Strahlung nicht reicht um sie zur Aptopose zu bringen (zum Absterben), dann können sie sich wieder reparien und leben weiter.
Warum um Himmels willen sollen da zufällig massenhaft Tumorzellen entstehen, welche sich plötzlich doppelt so schnell vermehren. Die unbestrahlte Krebszelle vermehrt und teilt sich weiterhin und kann mutieren, da ist doch zu Bestrahlung kein Unterschied. Sie hat genauso Fehleranfälligkeit ob bestrahlt oder nicht. Durch die Bestrahlung wird erhofft, dass ein grosser Teil sowieso komplett verschwindet. Zufällig in einer Zelle ein wichtiges Gen zerstört? Das gibt es nicht. Die Bestrahlung beruht auf Doppelstrangbrüchen der DNA. Dann wird reapriert. Wenn nicht erfolgrech stirbt die Zelle ab. Sollte dies nicht zutreffen, dann bitte belegen.

Die Praxis bestätigt auch diese theoretischen Überlegungen. Niemand und keiner barucht sich vor einer RLT mit Lu-177 zu fürchten, wegen irgendwelchen Zweitkrebse oder schlimmen Mutanten die daraus entstehen könnten.

Hoffe, diese Frage zusammen mit Georg's Antwort zur Zufriedenheit aller geklärt zu haben. Wenn nicht, bitte mal selber Daten vorlegen, welche unsere Aussagen unglaubwürdig erscheinen lassen.

Heinrich

[tritus59]

Hallo Karl und Henry,

Entschuldigt bitte, bei Lichte betrachtet ist mir meine Antwort zu emotional ausgefallen. Kritisch bleiben und Fragen stellen ist immer gut.
Kleiner Nachtrag. Wenn ich schreibe, ich würde mir Lu-177 Behandlungen für später aufsparen wollen, dann habe ich das mögliche zusätzliche Krebsrisiko oder die Befürchtung, dass manche Tumorzellen noch bösartiger werden, überhaupt nicht auf dem Schirm. Ich mache mir mehr Sorgen um die Tumorzellen, welche die massive Bestrahlung scheinbar schadlos überstehen. Solche sind leider schon vor der Bestrahlung vorhanden. Warum Lu-177 Behandlungen nicht beliebig oft wiederholt werden können hängt mit der Strahlenbelastung gesunder Organe zusammen. Meines Wissens ist vor allem die Niere limitierend. Nicht weil dort ein neuer Krebs entsteht, sondern weil betroffene Gebiete einfach ihren Dienst einstellen, wenn sie genug Strahlung abbekommen haben.

Ich sollte wohl in der Nacht weniger schreiben und mehr schlafen.

Heinrich