Effekt einer Tastuntersuchung (DRU) der Prostata auf den PSA Wert

[tritus59]

Diesem immer wiederkehrende Thema möchte ich ein eigenes Kapitel hier widmen.
Habe weitere Literatur gefunden und versuche kurz zusammenzufassen.

Effect of digital rectal examination on serum concentration of prostate-specific antigen - PubMed (nih.gov)
165 Patienten Routine check, Blutentnahme vor DRU und 1-3 Min. nach DRU = kein signifikanter Einfluss

19 Patienten Blutentnahme vor DRU, 2,4,6,8,10, 12 Std nach DRU. Nach 2-6 Std. waren die Werte signifikant erhöht.
In 14/19 um Faktor 2 durchschnittlich.

Effect of digital rectal examination on serum prostate-specific antigen in a primary care setting. The Internal Medicine Clinic Research Consortium - PubMed (nih.gov)
200 Männer für Routine Check, Blutentnahme vor DRU und 30 min nachher
Die PSA Konzentration im Serum stieg um durchschnittlich 0.26 ng/ml

The effect of digital rectal examination on the serum prostate specific antigen concentration: results of a randomized study - PubMed (nih.gov)
Im Prinzip gut gemachte Studie mit Kontrollgruppe (n=72) und Studiengruppe (n=71), alle mit BPH, PCa oder Prostatitis
Blutentnahme vor DRU und leider ein nicht definierter Zeitpunkt (2-30 Std) nach DRU.
Im Median waren die PSA Werte um 0.4 ng/ml nach DRU erhöht.

Effect of Digital Rectal Examination and Flexible Cystoscopy on Free and Total Prostate-Specific Antigen, and the Percentage of Free Prostate-Specific Antigen | European Urology | Karger Publishers
Der von Ralf erwähnte Artikel befasst sich vor allem um die Bestimmung des freien PSA und den Quotienten.
67 Patienten für Check eines Problems mit der Blase. 45 erhielten eine DRU, 22 eine Zytoskopie.
Blutentnahme vor dem Eingriff und 45-60 min nach dem Eingriff.
tPSA, fPSA Messung mit 2 verschiedenen Assays.

Initialer PSA Wert < 4 ng/mL (n= 33)
Assay 1: Mittlere tPSA Werte vor DRU 1.73 ng/ml und 2.15 ng/mL nachher, fPSA Quotient 0.15 auf 0.16
Assay 2: Mittlere tPSA Werte vor DRU 1.18 ng/mL und 1.22 ng/mL nachher fPSA Quotient 0.22 auf 0.29

Initialer PSA Wert > 4 ng/mL (n= 13)
Assay 1: Mittlere tPSA Werte vor DRU 9.21 ng/ml und 10.3 ng/mL nachher, fPSA Quotient 0.12 auf 0.12
Assay 2: Mittlere tPSA Werte vor DRU 9.25 ng/mL und 9.26 ng/mL nachher, fPSA Quotient 0.16 auf 0.19

Ich vermute, dass die fPSA Assays damals noch nicht so ausgereift waren, daher die grossen Assay zu Assay Unterschiede.
Allerdings war der Quotient selber nicht sehr Abhängig vom Zeitpunkt der Blutentnahme (allerdings eben 2-30 Std).


The Effect of Digital Rectal Examination on Prostate-Specific Antigen Levels | JAMA | JAMA Network
Grösste und gut dokumentierte Studie, aufgeschlüsselt nach initialer Höhe des PSA Wertes.
Die Zeit zwischen DRU und möglicher Blutentnahme von 5-20 Min. ist zudem sehr praxisnah.
2754 Männer normaler Routinecheck.
Blutentnahme vor DRU und 5-20 min. nach DRU.

Initial PSA < 4 ng/mL (n=2427): Median PSA Werte in ng/mL : vor DRU 2.96 nach DRU 3.52
Initial PSA 4.1 - 10.0 ng/ml (n=240): vor DRU 7.47 nach DRU 8.10
Initial PSA 10.1 - 20.0 ng/ml (n=51): vor DRU 16.06 nach DRU 17.90
Initial PSA > 20 ng/mL (n=36) vor DRU 100.8 nach DRU 154.6

Meine Schlussfolgerungen:
Nach einer DRU steigt der PSA Wert im Serum im Verlauf der Zeit langsam an.
Bis zu 3 Min. nach DRU ist kein signifikanter Effekt nachzuweisen.
Bis 20-30 Min. nach DRU sind die Werte zwar signifikant erhöht, im Durchschnitt bis um 20%, dies hat aber in den allermeisten Fällen keine klinische Relevanz. Der PSA Wert steigt im Verlauf der Zeit weiter an und erreicht 2-4 Stunden nach einer DRU ein Maximum, das
durchschnittlich eine Verdoppelung erreichen kann. Es sollte dann mindestens 2 Tage gewartet werden, bis eine neue Blutentnahme für PSA erfolgt.

Wird im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung immer DRU und eine PSA Bestimmung vorgesehen, sollte und kann die Blutentnahme bequem vor einer DRU gemacht werden.

Wird hingegen im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung oder einem Prostata-oder Blasenproblem eine DRU nicht immer mit einer PSA Bestimmung verknüpft, dann kann die Blutentnahme auch innerhalb 5-20 Minuten im Anschluss erfolgen. Die allermeisten Fälle werden keine weiteren klinischen oder diagnostische Konsequenzen mit sich bringen aufgrund der gering erhöhten Werte (Fälle von kleiner Grenzwert springt auf höher Grenzwert, dies würde ggf. eine Nachmessung ein paar Tage oder Wochen später).

Heinrich

[MartinWK]

Liegt da ein Schreibfehler vor für die Gruppe PSA>20? Wenn nicht, müßte dieser Ausreißer extra begründet sein.

[tritus59]

Sehr gut beobachtet, Martin !!
Eine solche Differenz von ca. 50% Erhöhung (von 100.8 ng/mL vor DRU) ist natürlich hochsignifikant. Ein kleiner aber in der Sache nichts ändernder Abschreibfehler meinerseits steckt mit drin. Statt 154.6 liest sich jetzt bei Vergrösserung der Zahlen 148.6.

Dies wird in der Originalliteratur wie folgt begründet:
Ich zitiere: "The clinical importance of serum PSA changes in these patients is minimal as the initial PSA levels would prompt an investigation into the cause of the elevated PSA value".

Also: "Die klinische Bedeutung von Serum-PSA-Veränderungen bei diesen Patienten ist minimal, da die anfänglichen PSA-Werte eine Untersuchung der Ursache des erhöhten PSA-Wertes erforderlich machen würden".

Diese Argumentation findet man auch bei den anderen Studien, wenn zwar eine statistische Signifikanz vorhanden war, dies aber praktisch keine klinische Relevanz hat.
Ich stelle mir vor, dass dies hauptsächlich Männer sind, welche zwar die Routinevorsorgeuntersuchung mit DRU klaglos zustimmen, aber nicht automatisch ein PSA Test machen wollen,
aus welchen Gründen auch immer (gibt es wohl auch immer noch).

Wenn die DRU aber einen Verdacht ergibt, wird doch die PSA Bestimmung dringend ans Herz gelegt. Statt ein paar Tage später extra wiederzukommen, nimmt der Arzt das Blut zwangsläufig nachher ab.
Ob dann 100 ng/mL oder 150 ng/mL rauskommen, ändert dann allerdings überhaupt nichts am weiteren Vorgehen.

Heinrich

[MartinWK]

Naja.
Das ist eine Begründung dafür, warum es für Männer mit PSA>20 keine Rolle spielt. Aber keine Begründung, warum gerade diese Gruppe 50% Steigerung hat, der Rest aber nicht.
Vermutung 1: die Subgruppe ist einfach zu klein für eine Aussage.
Vermutung 2: da der Median dieser Gruppe bereits bei 100 liegt werden die meisten Männer darin nicht >20 sondern erheblich darüber liegen; sie haben mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ein PCa. Folgerung: die Männer der anderen Gruppen nur sehr selten.
Vermutung 3: die Gruppen sind nicht bezüglich anderer Faktoren gleich gewichtet (Prostatagröße, Entzündung, ...)

Unabhängig davon führt ein PSA>4 regelgerecht zur Biopsie oder wenigstens zum mpMRT. Wenn statt 3,6 nun 4,1 gemessen werden hat dies sehr wohl Konsequenzen. Und eine Blutentnahme nach DRU erfolgt vermutlich häufig durch eine Helferin/Helfer im Labor der Praxis, was etliche Minuten nach der Konsultation sein kann. Weder Patient noch Arzt haben jeweils eine Stoppuhr laufen. In der Medizin ist sich stets zur "sicheren Seite" hin zu orientieren, und das wäre hier: grundsätzlich keine DRU vor Blutabnahme. Und vor Blutabnahme die Frage nach Fahrradfahren, Sex, Sport und Biotin-Einnahme!

Dass das immer wieder anders abläuft liegt hauptsächlich an der GKV. Da sie bei der Früherkennung ab 45 Jahren nur die DRU bezahlt macht der Kassenarzt erst die DRU, und bei einem verdächtigem Befund kann er die PSA-Messung rechtfertigen. Die Leitlinie dagegen setzt die Priorität genau andersherum. Da das IQWIG dem GBA das PSA-Screening ausgeredet hat wird diese Regel so lange gelten, bis statt Op und RT kostengünstige und nebenwirkungsarme Verfahren (vor allem für Gleason 6 und 7) großflächig eingesetzt werden, so dass die damals vom IQWIG beklagte Übertherapie (bei denen heißt das "mehr Kosten als Nutzen") nicht mehr als Argument angeführt werden kann.
Der Kassenarzt, der den PSA-Test als IGEL-Leistung vorschlägt, kann dann in der richtigen Reihenfolge arbeiten. Die Privaten bekommen den Test ohnehin immer erstattet.

[tritus59]

Auf die Gründe für den massiven Anstieg der Gruppe von PSA > 20 ng/ml wird nicht eingegangen. Aber ich denke, es wird schon so sein wie Du vermutest, dass es sich hier mehrheitlich um PCa Zellen handeln,
welche viel empfindlicher sind auf Manipulation der Prostata als gesunde Zellen.

Zu der Gruppe < 4 ng/mL wurde auch eine Auswertung gemacht, dass 46 Männer (1.7%) initial < 4 ng/ml hatte, welcher dann nach DRU > 4 ng/mL gemessen wurde. Dies sollte aber nicht regelrecht zu einem mpMRT führen, geschweige denn direkt zu einer Biopsie. Nach meinem Wissen wird erst eine Wiederholungsmessung wenige Wochen oder 3 Monate später vereinbart ohne oder mit einer Antibiose. Dann bei der zweiten Messung ist dann ganz klar, dass
die Blutentnahme vor einer Manipulation der Prostata gemacht wird. Es gab auch 14 Männer, (0.5%) welche vor DRU > 4 ng/ml und nach der DRU < 4 ng/ml gemessen wurden. Dies liegt innerhalb der zu erwartenden Assay Präzision.
Nur alleine von daher würde ich weitergehende Abklärungen wie MRT oder Biopsie erst nach wiederholten Messungen und bestätigtem Trend nach oben machen lassen wollen.

Aber auch ich bin klar der Meinung, wenn jemand sich für Prostatafrüherkennung entscheidet, sollte der PSA Wert eigentlich auch immer bestimmt werden. Der Arzt sollte jeden über 45 / 50 Jahren darauf hinweisen, dass
es diese Früherkennung gibt. Nachfolgende DRU könnte dann noch die hochaggressiven PSA negativen PCa entdecken.
Wenigstens in der Schweiz ist die PSA Bestimmung im Rahmen dieser Früherkennung (noch) von den KK bezahlt.

Heinrich

[buschreiter]

Letztlich bricht dem Arzt doch kein Zacken aus der Krone, wenn er allen Fragen zur Reihenfolge aus dem Weg geht und erst nach der Blutabnahme befingert…Ich als Patient halte mich schließlich auch an Vorgaben (kein Sex, kein Radfahren uswusf).

[MartinWK]

Die Leitlinie sagt: "Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden: • kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungs-konsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren; ..."
Für Folgeuntersuchungen in den nächsten Jahren ist der Anstieg maßgebend. 0,35 bis 0,75 pro Jahr (je nach Studie) werden genannt (Seite 45ff). Wird dabei die DRU vorher gemacht, kann dieser Anstieg erreicht werden. Kontrollmessungen sind nicht erwähnt.

[tritus59]

Ich denke, bei einer geplanten Prostata-Früherkennungskonsultation, müsste man schon voraussetzen können, dass die richtige Reihenfolge "Blutentnahme vor DRU" problemlos eingehalten werden kann.

Ich sehe ggf. eher mehr Schwierigkeiten, wenn jemand wegen einem urologischen Problem seinen Hausarzt oder Urologen aufsucht. Da gibt es ja noch einige welche auf den ersten Blick ja nichts zu tun haben müssen. Man vereinbart einen Termin bei der Praxisassistentin und erklärt nur sehr oberflächlich, um was dass es geht. Sie wird in den wenigsten Fällen gleich selber eine PSA Messung anordnen können vor dem Arztbesuch.

Dann sitzt man im vollen Wartezimmer und wird dann nach einiger Zeit ins Sprechzimmer des Arztes gebeten. Dort schildert man dann genau sein Problem. Daraus schliesst der Arzt, dass er eigentlich die Prostata gerne untersuchen möchte und auch den PSA Wert haben will.
Der Arzt, will oder kann nicht in seinem Sprech-oder Untersuchungszimmer selber die Blutentnahme durchführen und bräuchte eigentlich seine üblerlastete Praxisassistentin im Blutentnahmelabor dazu. Ist das nicht etwa praxisnah ?

Um die richtige Reihenfolge einzuhalten, müsste er also den Patienten bitten, wieder ins Wartezimmer zu gehen und auf den Praxisassistenten zu warten für die Blutentnahme. Nachher müsste der Patient wieder ins Wartezimmer um dann ein zweites Mal wieder ins Sprech-Untersuchungszimmer des Arztes aufgeboten zu werden.

Dieser hypothetische Ablauf wäre sicherlich mit guter Organsisation vielleicht auch noch machbar, aber doch mit einigem Mehraufwand verbunden.

Ich wollte mit meinen Recherchen keinesfalls den Ärzten damit eine Rechtfertigung dafür liefern, dass sie es so halten können wie sie wollen.
Mir ging es erst einmal darum, ob der Effekt dieser Tastuntersuchung schon mal seriös in Studien untersucht wurde.

Dann noch kurz zur Leitlinie:
• kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungs-konsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren

Was ist denn hier ein kontrollierter PSA Wert, und wie muss man Einflussfaktoren berücksichtigen. Und es geht um die erste Früherkennungs-konsultationen, das heisst wahrscheinlich genau so ein Fall wie oben,
wo der Patient wegen eines Problems untersucht werden will. Aber wenn ich lese, unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren, könnte man schon verstehen, dass im Zweifelsfall dann doch eine Wiederholungsmessung angesagt ist.

Heinrich

[Michi1]

Ohne dass ich das gewusst habe, wurde es bei mir richtig gemacht. Ich ging immer 2 Tage vor Termin in die Praxis und ließ mir Blut abnehmen. Dann konnte der URO machen was er wollte und hatte dann schon die PSA Werte vorliegen.

[tritus59]

Michi,
Du, ich und einige andere von uns hier im Forum haben gar keine Prostata mehr. Da gibt es gar nichts mehr zu tasten, auch wenn das einige Urologen bei der Nachsorge nach OP noch tun wollen. Vielleicht wäre aber genau in diesem Fall eine umfassende Massage an dem Ort, wo die Prostata einmal war, mindestens 10 Minuten lang vor der Blutentnahme überaus sinnvoll. Dann nämlich könnte ein mögliches Rezidiv besser mit dem PSA Wert nachgewiesen werden. Um das ganze noch optimaler zu gestalten, sollte man aber auch in den 24 Stunden vor der Blutentnahme möglichst viel Sex haben und viel Fahrrad fahren

Heinrich

[MartinWK]

Gute Idee, Heinrich! Meine ich ernst, das müßte mal untersucht werden.
Statt Massage kann dem Patienten auch ein Vibrator in die Hand gedrückt werden, mit dem er für eine Minute verschwindet. Zur Gleichwertigkeit dann eine Doppelblindstudie.
Viel Sex dürfte zumindest wenn die Prostata durch Op entfernt wurde häufig schwierig werden, und Fahrradfahren ist mir zu wenig kontrolliert.
Es wären dann die ganzen cutoff-Studien, wann eine Salvage besser ist, nochmal aufzulegen. Publikationen, Titel, die Wissenschaft wird blühen (am falschen Ende, leider).

[MartinWK]

"Einflussfaktoren" sind Prostatagröße, Alter, BPH und ähnliches; alles, was den statistischen PSA-Grenzwert verändert. Eine DRU oder Sex vorher vorher sicher nicht - die verändern nicht den Grenzwert, sondern die Messung.
"Kontrollierte Messung": üblicherweise bedeutet das, eine klinische Vermutung (z.B. Bluthochdruck aufgrund Patientensymptomen) mittels direkter Messung zu verifizieren. Wie hier in der Leitlinie verwendet ist es einfach nur ein Synonym für "PSA-Kontrolle"; so wird es auch allgemein von den Ratgebern und Kliniken interpretiert.

[tritus59]

Nein, da muss ich widersprechen. Relevant für diesen Punkt sind die Erklärungen in der Leitlinie in Punkt 4.4. Ich zitiere:

"Jeder PSA-Wert, der zu weiterer, gegebenenfalls invasiver Diagnostik (Biopsie) führt, bedarf vorher der Kontrolle, wenn seine Plausibilität nicht durch den bekannten Verlauf vorangegangener PSA-Messungen ausreichend belegt ist. Vor einer weiteren Diagnostik sollen Einflussfaktoren bei Probenlagerung oder beim Probentransport ausgeschlossen werden.

Weitere Faktoren auf Seiten des Patienten können den PSA-Wert beeinflussen. Hier ist z. B. an Harnverhalt, akute Prostatitis oder vorherige Manipulationen an der Prostata (z. B. DRU, Katheterismus, Koloskopie) zu denken. Ob Radfahren oder Ejakulationen den PSA-Wert bedeutsam verändern, wird in der Literatur widersprüchlich beurteilt. Wahrscheinlich wird der Gesamt-PSA-Wert hierdurch nur marginal, der freie PSA-Wert etwas stärker beeinflusst. Im Zweifelsfall kann eine Kontrollmessung nach einigen Tagen ohne die genannten Einflussfaktoren Klarheit schaffen. Auch das Prostatavolumen kann einen Einfluss auf die Höhe des PSA-Wertes haben, siehe Begleittext zu Empfehlung 4.6."

Dies entspricht ja auch einer gewissen Logik. Es gibt ja keine anderen Grenzwerte für verschiedene Prostatavolumina bei BPH. Ein solcher Prostatavolumenabhängiger Grenzwert wäre meiner Meinung sogar noch sinnvoller als nur ein altersabhängiger Grenzwert. Der Grenzwert von 4 ng/ml (bzw. die daraus abgeleiteten altersabhängigen Grenzwerte) sind vor allem Testsystem-abhängig.

Heinrich

[MartinWK]

Heinrich, das kann man wohl irgendwie aus diesem Kommentar zur Empfehlung herauslesen. Besser wäre es, wenn es in deutscher Sprache dort stünde: "Ein PSA-Wert, der gemäß dieser Leitlinie zu weiterer Diagnostik, insbesondere invasiver Art, führt, ist durch eine erneute Messung zu bestätigen."
Das würde jeder Urologe sofort verstehen.

[tritus59]

Martin, da sind wir wieder gleicher Meinung. Vielleicht lesen ja die Leitlinienmacher unsere Diskussionen auch mit und ziehen daraus die entsprechenden Schlüsse für die nächste Auflage.

Heinrich